急性腦梗塞護(hù)理查房.ppt

急性腦梗塞護(hù)理查房 神經(jīng)內(nèi)科 護(hù)理診斷 措施及評(píng)價(jià) 既往史 基本資料 現(xiàn)病史 輔助檢查 診斷及治療 現(xiàn)病史 患者張家梁 男性 63歲因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清6小時(shí)入院 患者6小時(shí)前起床時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利 表現(xiàn)為右上肢抬舉力量下降 右手持握力量下降 右側(cè)下肢站立 邁步不穩(wěn) 口角歪斜 言語(yǔ)含糊 吐詞不清 無(wú)明顯聽理解障礙 無(wú)頭痛及吞咽困難 無(wú)大小便失禁 查體 神志清楚 輕度構(gòu)音障礙 右側(cè)中樞性面舌癱 右側(cè)肢體肌張力低下 右上肢肌力4級(jí) 右下肢肌力4級(jí) 右側(cè)肱二頭肌反射 膝反射減弱 右側(cè)肢體針刺痛覺(jué)減退 右側(cè)巴氏征陰性 現(xiàn)患者心理 睡眠 二便正常 飲食可 血壓偏高 收縮壓一般在170mmHg以上 四肢肌力5級(jí) 能自行行走 既往史 吸煙飲酒多年 否認(rèn)高血壓 糖尿病 消化道潰瘍等病史 輔助檢查 急診頭部CT 左側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血灶頭顱MRI 多發(fā)腔隙性腦梗塞 左側(cè)半卵圓中心 側(cè)腦室旁及左側(cè)顳葉多發(fā)病灶為急性期腦梗塞 抽血 10 6葡萄糖高為8 4mmol l 10 8葡萄糖高為6 68mmol l 甘油三酯高為1 99mmol l 診斷及治療 診斷 急性腦梗塞 治療 丹紅 活血化瘀 通脈舒絡(luò)長(zhǎng)春西汀 增強(qiáng)腺苷額神經(jīng)保護(hù)作用 改善大腦缺氧耐受力依達(dá)拉奉 清除自由基硫酸氫氯吡格雷片 抗血小板聚集阿托伐他汀 普羅布考 穩(wěn)定斑塊 調(diào)解血脂馬來(lái)酸左旋氨氯地平 替米沙坦片 調(diào)節(jié)血壓 注射用乙酰谷酰胺 促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝 改善腦功能單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂納 促進(jìn)神經(jīng)重塑 護(hù)理診斷 焦慮 與擔(dān)心愈后有關(guān) 語(yǔ)言溝通障礙 與患者吐詞不清有關(guān) 跌倒與墜床 與患者行動(dòng)不便有關(guān) 自理能力缺陷 與患者活動(dòng)不便有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙 與患者右側(cè)肢體無(wú)力有關(guān) 護(hù)理措施 1 心理護(hù)理 多與患者溝通 樹立患者治愈疾病的信心 2 24H留陪伴 防止跌倒及墜床 護(hù)士及時(shí)巡視病房 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生 3 可指導(dǎo)患者握持輕便簡(jiǎn)單的日常生活用品 可將床旁鈴置于患者能按到的地方 有事及時(shí)按鈴?fù)ㄖt(yī)護(hù)人員 4 訓(xùn)練患者練習(xí)簡(jiǎn)單的語(yǔ)句 幫助患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)5 適當(dāng)床上肢體活動(dòng)鍛煉6 遵醫(yī)囑用藥7 健康宣教 戒酒戒煙 生活習(xí)慣良好 護(hù)理評(píng)價(jià) 心理正常 無(wú)焦慮 現(xiàn)吐詞發(fā)音正常 溝通正常 無(wú)跌倒 墜床發(fā)生 生活自理能力完全恢復(fù) 現(xiàn)患者肌力5級(jí) 能正常行走 腦梗塞 概念 病因 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷要點(diǎn) 治療 護(hù)理 概念 由于供應(yīng)腦的動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄 閉塞 或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓 造成腦局部急性血流中斷 缺血缺氧 軟化壞死 出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 分類依據(jù)腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 通常將腦梗死分為腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗死 最常見的病因腦血栓形成為動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎及其他少見原因 藥源性 血液系統(tǒng)疾病 肌纖維發(fā)育不良等 腦栓塞為心源性和非心源性栓子腔隙性腦梗死為高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化和微栓子等 危險(xiǎn)因素 高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它 病理生理 腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)約為20 閉塞好伐的血管依次為頸內(nèi)動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈等 腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變 1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)停止 超過(guò)5分鐘即可造成腦組織梗死 研究證實(shí) 腦缺血超早期治療時(shí)間窗一般不超過(guò)6小時(shí) 臨床表現(xiàn) 一般特點(diǎn) 動(dòng)脈硬化所致者中老年多見 動(dòng)脈炎所致者中青年多見常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病 部分病人有前驅(qū)癥狀 如麻木 無(wú)力等 神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀多在發(fā)病后10h或1 2d達(dá)高峰 大部分病人意識(shí)清楚 當(dāng)發(fā)生在基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí) 可出現(xiàn)意識(shí)障礙 頸內(nèi) 系統(tǒng)椎 基底 系統(tǒng)臨床分型 牛津郡社區(qū)卒中研究分型 臨床表現(xiàn) 牛津郡社區(qū)卒中研究分型 OCSP 由于腦梗死的部位及大小 側(cè)支循環(huán)代償能力 繼發(fā)腦水腫等的差異 可有不同的臨床病理類型 其治療有很大區(qū)別 這就要求在急性期 尤其是超早期 3 6h內(nèi) 迅速準(zhǔn)確分型 牛津郡社區(qū)卒中研究分型 OCSP 不依賴影像學(xué)結(jié)果 常規(guī)CT MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型 并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位 臨床簡(jiǎn)單易行 對(duì)指導(dǎo)治療 評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值 OCSP將缺血性卒中分為 完全前循環(huán)梗死 部分前循環(huán)梗死 后循環(huán)梗死 腔隙性梗死等4種亞型 分型 頸內(nèi) 系統(tǒng) 一過(guò)性黑蒙同側(cè)失明對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ) 椎 基底 系統(tǒng) 眩暈平衡失調(diào)共濟(jì)失調(diào)吞咽困難構(gòu)音障礙病側(cè)動(dòng)眼N麻痹偏盲視力 對(duì)側(cè)偏癱 牛津郡社區(qū)卒中研究分型 完全前循環(huán)梗塞 提示大腦中A近段主干 大面積梗塞部分前循環(huán)梗塞 提示大腦中A遠(yuǎn)段主干 分支中小梗塞后循環(huán)梗塞 提示椎基底A及分支梗塞腔隙性梗塞 提示基底節(jié) 腦橋等腔隙梗塞 1 完全前循環(huán)梗死 TACI 表現(xiàn)為三聯(lián)征 即完全大腦中動(dòng)脈 MCA 綜合征的表現(xiàn) 大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 意識(shí)障礙 失語(yǔ) 失算 空間定向力障礙等 同向偏盲 對(duì)側(cè)三個(gè)部位 面 上肢與下肢 較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和或感覺(jué)障礙2 部分前循環(huán)梗死 PACI 有以上三聯(lián)征中的兩個(gè) 或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙 或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限 OCSP臨床表現(xiàn) OCSP臨床表現(xiàn) 3 后循環(huán)梗死 POCI 表現(xiàn)為各種不同程度的椎基底動(dòng)脈綜合征 同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙 雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙 雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙 無(wú)傳導(dǎo)束或視野缺損等 4 腔隙性梗死 LACI 表現(xiàn)為腔隙性綜合征 如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 純感覺(jué)性腦卒中 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 手笨拙構(gòu)音不良綜合征等 輔助檢查 CT24 48h后低密度影MRI數(shù)小時(shí)即可檢出血尿常規(guī) 血糖血脂等 腦血管造影多普勒超聲顱內(nèi)外血管檢查 內(nèi)科綜合治療 加強(qiáng)護(hù)理 防止并發(fā)癥維持生命 對(duì)癥支持治療 危險(xiǎn)因素的干預(yù)管理 調(diào)控血壓 保證腦灌注壓治療心臟病 防止腦栓塞改變生活習(xí)慣 控制高血脂癥其他 糖尿病 高同型半胱氨酸血癥等 調(diào)控血壓 保證腦灌注壓 理想Bp 140 90mmHg早期Bp220 120 180 110mmHg觀察早期Bp 220 120mmHg緩慢降壓恢復(fù)期常規(guī)治療 防治心臟病 防止腦栓塞 定期檢查 早期發(fā)現(xiàn) 及時(shí)治療抗血小板聚集藥物的使用 改變生活習(xí)慣 控制高脂血癥 減重減少飽和脂肪酸 膽固醇的攝入藥物治療 阿樂(lè)片 力平脂膠囊 其他 糖尿病 低糖飲食 降糖藥高同型半胱氨酸血癥 VitB6片 葉酸片聯(lián)合應(yīng)用 特殊治療 1 腦保護(hù)治療2 營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療3 溶栓降纖治療治療4 抗血小板聚集治療5 外科治療 1 腦保護(hù)治療 1 臥床休息2 避免引起顱高壓的因素 咳嗽 便秘 發(fā)熱 激動(dòng)等3 脫水劑的使用 甘露醇 速尿 甘油果糖等 2 營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療 1 腦蛋白水解物 小牛血清去蛋白提取物等2 腦苷肌肽類 芙欣泰等3 維生素類 VitB1 VitB12等4 神經(jīng)增長(zhǎng)因子 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂等 3 溶栓降纖治療 1 溶栓治療 6h使用尿激酶 纖溶酶等2 降纖治療6 72h使用降纖酶 巴曲酶等 4 抗血小板聚集治療 1 阿斯匹林的應(yīng)用 48h內(nèi)盡早使用2 肝素鈉 低分子肝素鈉的應(yīng)用 5 外科治療 1 開顱減壓2 部分腦組織切除 恢復(fù)期治療 康復(fù)鍛煉 預(yù)后 腦血栓形成 預(yù)后差 留有不同程度后遺癥腔隙性梗塞 預(yù)后良好 易復(fù)發(fā)腦栓塞 病死率為15 25 預(yù)后極差 后遺癥嚴(yán)重 1 密切觀察病情變化及每4小時(shí)測(cè)量生命體征情況 及時(shí)巡視病房 發(fā)現(xiàn)異常 及時(shí)告醫(yī)生 2 做好病人的皮膚護(hù)理 鼓勵(lì)每2 3小時(shí)翻身 防褥瘡 3 洗澡 入廁等活動(dòng)時(shí)需有家屬或陪護(hù)人員在場(chǎng) 給予適當(dāng)?shù)膸椭乐沟辜八劝l(fā)生 護(hù)理措施 護(hù)理措施 4 意識(shí)狀態(tài)觀察5 顱內(nèi)壓增高6 血壓觀察腦梗死患者多無(wú)高血壓病史 卒中后血壓升高通常不需要緊急處理 除非血壓過(guò)高 可適當(dāng)使用降壓藥 使血壓維持在比病人病前稍高的水平 血壓低者可遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液或適量藥物以升高血壓 以免引起腦灌注壓降低 導(dǎo)致腦缺血加劇 7 用藥觀察 靜脈應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時(shí) 滴速宜慢 每分鐘 滴左右 并注意血壓變化 使用改善微循環(huán)藥物 如低分子右旋糖苷 可有過(guò)敏反應(yīng) 如發(fā)熱 皮疹等 用溶栓 抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量 注意有無(wú)出血傾向 口服阿司匹林者應(yīng)注意有無(wú)黑便情況 護(hù)理措施 8 心理觀察護(hù)士應(yīng)善于察言觀色 主動(dòng)關(guān)心病人 囑家屬多給予病人物質(zhì)和精神支持 樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心 9 觀察病人是否有胃腸道反應(yīng) 如 惡心 嘔吐 便血情況 是否有皮膚出血情況 經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點(diǎn) 是否有過(guò)敏反應(yīng) 如蕁麻疹 血管神經(jīng)性水腫 過(guò)敏性休克或哮喘 定期查腎功能 護(hù)理措施 一 活動(dòng)指導(dǎo) 活動(dòng)量要循序漸進(jìn) 盡量自己完成生活自理活動(dòng) 如進(jìn)食 穿衣 入廁等 以增自我照顧的能力和信心2 平時(shí)適度參加一些體育活動(dòng) 以促進(jìn)血液循環(huán)3 早晨睡醒后不要急于起床 最好安靜10分鐘后緩緩起床 以防體位性低血壓致腦血栓形成 健康教育 二 心理指導(dǎo) 1 多與病人接觸交流 了解其心理動(dòng)態(tài)情緒 鼓勵(lì)家屬多探視 2 向病人解釋所患疾病的性質(zhì) 預(yù)后 治療方案及目的 消除其緊張情緒 使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 健康教育 三 飲食指導(dǎo) 1 指導(dǎo)病人低鹽 低膽固醇 適量碳水化合物 豐富維生素飲食 2 控制