失血性休克的搶救與護(hù)理PPT課件.ppt

1 低血容量性休克的救治與護(hù)理急診室 2019 12 31 2 定義 休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少 組織灌注不足 細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程 它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥 2019 12 31 3 低血容量性休克其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓 低心輸出量 中心靜脈壓降低 外周阻力增加 紅細(xì)胞數(shù) 血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于正常 2019 12 31 4 大量失血的休克 血液可發(fā)生高度濃縮 正確評估出血量對搶救治療十分重要 可用休克指數(shù)估計(jì)出血量 2019 12 31 5 休克指數(shù) 脈率 收縮壓正常S1 0 5 如S1 1 0 丟失血容量20 30 失血達(dá)1000 1200ml S1 1 0 則失去30 50 的血容量 失血約1800 2000ml 2019 12 31 6 一 休克的臨床表現(xiàn)與診斷注意皮膚顏色 尿量 血壓 紅細(xì)胞 血紅蛋白 血乳酸含量 凝血功能等動(dòng)態(tài)觀察 血壓是反映休克程度一個(gè)指標(biāo) 尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo) 2019 12 31 7 一 休克早期 微循環(huán)收縮期 失血 煩燥不安 惡心嘔吐 頻繁打哈欠 臉色蒼白 四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷 脈加快而有力 血壓正常或偏低 脈壓減小 尿量略有減少 失血量 20 800ml 2019 12 31 8 二 休克中期 失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期 意識(shí)清楚 表情淡漠 反應(yīng)遲鈍 口渴 脈搏細(xì)而快 呼吸淺表急促 皮膚發(fā)紺 收縮期血壓常 60 80mmHg 每小時(shí)尿量少于20ml 2019 12 31 9 三 休克晚期 頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期 嗜睡或昏迷 面色青灰 口唇及肢端紫紺 全身皮膚蒼白 濕冷 有時(shí)見花斑 呼吸急促 脈搏細(xì)弱 觸捫不清 血壓低于60mmHg或測不出 2019 12 31 10 脈壓顯著縮小 無尿 可有全身出血傾向 并出現(xiàn)代謝性酸中毒 及心 腦 肺 肝 腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn) 病死率較高 2019 12 31 11 二 休克患者的監(jiān)測 一 意識(shí)和表情反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況 血壓未明顯下降 表現(xiàn)煩燥不安 呼吸急促 反復(fù)打哈欠 口渴 提示血容量不足 中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧 2019 12 31 12 血壓降至50mmHg后 從興奮轉(zhuǎn)為抑制 精神萎糜 表情淡漠 反應(yīng)遲鈍 目光暗淡 意識(shí)模糊 昏迷 2019 12 31 13 二 脈搏與血壓約10 30分鐘監(jiān)測一次休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng) 脈搏明顯加快 脈壓減小 血壓一旦下降 提示休克已進(jìn)入中期 2019 12 31 14 三 呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快 表示休克向中度發(fā)展 呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快 甚至出現(xiàn)潮式呼吸 嘆息樣呼吸 表示休克已深重 2019 12 31 15 四 外周循環(huán)灌注情況輕度休克時(shí) 一般僅手指及腳趾發(fā)涼 如發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部提示休克嚴(yán)重 全身厥冷并前額 四肢出汗 提示交感神經(jīng)極度興奮 并趨于衰竭 病情瀕危 皮膚蒼白 濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn) 2019 12 31 16 五 尿量尿量反映腎臟血液灌注情況 是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo) 根據(jù)尿量可間接估計(jì)休克的程度 若每小時(shí)尿量 0 5me kg提示腎血流不足 尿量極少或無尿 提示休克已陷于晚期 2019 12 31 17 六 中心靜脈壓測定 CVP 是一簡單可靠 監(jiān)測血流動(dòng)態(tài)的指標(biāo) 可反映血容量 回心血量與右心室排血功能之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系 常用于指導(dǎo)擴(kuò)容治療 避免過量或不足 2019 12 31 18 六 中心靜脈壓測定 CVP 正常值6 12cmH2O15cmH2O說明心臟負(fù)擔(dān)加重 減慢擴(kuò)容速度 警惕心力衰竭和肺水腫 2019 12 31 19 七 肺毛細(xì)血管楔形壓 PCWP 測此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管 從靜脈插入 經(jīng)右心房 右心室 肺動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端 導(dǎo)管嵌住不能再進(jìn)時(shí)所測壓力為PCWP 2019 12 31 20 七 肺毛細(xì)血管楔形壓 PCWP 它能正確反映左心室充盈壓 是監(jiān)測左心功能可靠敏感指標(biāo) 正常值8 12mmHg 8mmHg提示血容量不足 20mmHg提示心功能不全 30mmHg常出現(xiàn)肺水腫 2019 12 31 21 八 動(dòng)脈血血?dú)夥治瞿軠y定血?dú)馑釅A指標(biāo) 血漿中各種離子 以便及時(shí)糾正酸中毒及維護(hù)離子平衡 2019 12 31 22 八 動(dòng)脈血血?dú)夥治鐾ǔ８鶕?jù)PH PaCO2HCO3及BD 堿缺失 等指標(biāo)判斷有無酸堿失衡及其性質(zhì) 指導(dǎo)糾酸 根據(jù)血氧飽和度PaO2判斷肺通氣功能 有無呼吸衰竭 指導(dǎo)供氧 2019 12 31 23 九 凝血功能測定血小板 凝血酶元時(shí)間 纖維旦白元定量 3P試驗(yàn) 凝血酶凝結(jié)時(shí)間 試管法凝血時(shí)間 末梢紅細(xì)胞形態(tài)等七項(xiàng)檢測 其中有任何四項(xiàng)異常則可確定DIC 2019 12 31 24 十 紅細(xì)胞 血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積動(dòng)態(tài)監(jiān)測判斷有無血液濃縮及其動(dòng)向 2019 12 31 25 十一 轉(zhuǎn)氨酶 ALT 乳酸脫氨酶及血清鉀 若測定數(shù)值顯著升高 說明內(nèi)臟細(xì)胞壞死 一度升高后又下降 說明細(xì)胞缺氧和壞死已經(jīng)改善 2019 12 31 26 十二 血清乳酸測定長時(shí)間嚴(yán)重休克必然因無氧代謝而有乳酸蓄積 利用血清乳酸濃度可作為判定休克的依據(jù) 休克發(fā)生后的乳酸水平與休克病死率有相關(guān)性 2019 12 31 27 十二 血清乳酸測定 十二 血清乳酸測定正常值0 4 1 8mmol L2mmol L時(shí)病死率為15 5mmol L以上病死率為75 10mmol L以上則病死率達(dá)95 2019 12 31 28 三 低血容量性休克的急救中心環(huán)節(jié)是迅速擴(kuò)充血容量及制止出血 爭取在發(fā)生休克4小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán) 避免不可逆休克發(fā)生 以降低死亡率 2019 12 31 29 一 一般處理宜取平臥位 下肢略抬高 盡量不搬動(dòng) 適當(dāng)保暖 但不宜加溫 以防血管擴(kuò)張和增加組織耗氧量 2019 12 31 30 二 保持呼吸有效通氣量 是搶救休克首要原則 休克時(shí)肺循環(huán)處于低灌注狀態(tài) 氧和二氧化碳彌散都受到影響 嚴(yán)重缺氧時(shí)可引起低氧血癥 低氧血癥又能加重休克 導(dǎo)致惡性循環(huán) 因此必須保證充足供氧 2019 12 31 31 先經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧 鼻導(dǎo)管插入深度適中 取鼻翼至耳垂間的長度 氧流量保持每分鐘5 6L 必要時(shí)采用面罩加壓供氧或氣管插管供氧 2019 12 31 32 三 確保輸液通道急性出血性休克時(shí) 末稍血管處于痙攣狀態(tài) 依靠靜脈穿刺輸液有困難 應(yīng)多采取套管針 選頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺 成功后保留硅管針套 銜接好輸液管進(jìn)行輸液 滴速快 易固定 2019 12 31 33 頸脈距心臟較近 可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟 保證液體迅速灌注 便于插管測中心靜脈壓 增加搶救成功率 2019 12 31 34 四 補(bǔ)充血容量休克均伴絕對或相對血容量不足 擴(kuò)充血容量是維持正常血流動(dòng)力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ) 是抗休克的基本措施 輸入液體的選擇 原則上為缺什么補(bǔ)什么 2019 12 31 35 四 補(bǔ)充血容量初期宜輸入不含旦白質(zhì) 不含葡萄糖 含鈉鹽濃度和血漿接近的晶體溶液 輸入乳酸鈉平衡液或等滲鹽水 葡萄糖有利尿作用 可進(jìn)一步降低血容量 使尿量不能正確反映腹腔血液灌注情況 2019 12 31 36 四 補(bǔ)充血容量若一開始輸入鉀鹽含量較高呈酸性的庫存血 將加重心肌功能的損害 要求在數(shù)十分鐘內(nèi)輸入平衡液2000ml 臨床實(shí)踐證明 伍用電介質(zhì)溶液治療休克 其療效應(yīng)比單純輸血為佳 2019 12 31 37 四 補(bǔ)充血容量如血壓回升并保持穩(wěn)定 往往表示失血量不太多 如紅細(xì)胞壓積低于30 必須輸全血 大量失血者應(yīng)補(bǔ)充等量全血 使紅細(xì)胞壓積維持于40 45 短時(shí)間喪失大量血液 凝血因子及血小板大量耗損 應(yīng)按3 1補(bǔ)充新鮮血 2019 12 31 38 四 補(bǔ)充血容量如不注意而輸入大量庫存血或大量液體 凝血因子及血小板被進(jìn)一步稀釋 一旦低于有效濃度將出現(xiàn)醫(yī)源性凝血障礙 2019 12 31 40 四 補(bǔ)充血容量如病情急 一時(shí)尚不能輸血 則可先輸血容量擴(kuò)張劑 低分子 中分子右旋糖酐或 706 代血漿 但此類液體只有擴(kuò)張血容量的作用 而無疏通微循環(huán)功能 2019 12 31 41 四 補(bǔ)充血容量其擴(kuò)張血容量的作用可維持4小時(shí)左右 一般24小時(shí)不宜超過1000ml 因此在這同時(shí) 應(yīng)積極作好輸血準(zhǔn)備 病情嚴(yán)重者可作動(dòng)脈輸血 以提高動(dòng)脈血壓 改善冠狀動(dòng)脈循環(huán) 2019 12 31 42 四 補(bǔ)充血容量以喪失血漿為主的休克 宜補(bǔ)充血漿或白旦白 失水失鹽引起的休克 一般用生理鹽水或葡萄糖鹽水 但要根據(jù)電介質(zhì)情況適當(dāng)調(diào)節(jié)液體內(nèi)容 2019 12 31 43 四 補(bǔ)充血容量高滲鹽水通過其高滲作用吸引細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間隙液體進(jìn)入血液循環(huán) 迅速補(bǔ)充血容量 升高血壓 同時(shí)減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和管腔狹窄程度 降低血管阻力 改善微循環(huán) 對復(fù)雜低血容量性休克可選用 2019 12 31 44 四 補(bǔ)充血容量在基層醫(yī)療單位缺少血源緊急情況下可應(yīng)急使用 按每千克補(bǔ)充75 高滲鹽水5ml 以減少血液粘滯度 減輕組織水腫 在急診室或轉(zhuǎn)診途中高滲鹽水復(fù)蘇 生命體征能很快恢復(fù) 可為后繼搶救工作贏得寶貴時(shí)間 2019 12 31 45 四 補(bǔ)充血容量輸入液體的總量和速度應(yīng)依據(jù)失血 失液情況 中心靜脈壓測定 遠(yuǎn)端皮膚濕度 神志狀態(tài) 面色是否蒼白 脈搏的快慢 細(xì)弱與否對顯示輸液是否充分有重要意義 2019 12 31 46 四 補(bǔ)充血容量如CVP低于6cmH2O表示回心血量不足 此時(shí)即使血壓正常 亦應(yīng)輸液并維持至CVP正常為止 反之如CVP高于18cmH2O提示輸液過量 應(yīng)警惕肺水腫 可使用血管擴(kuò)張劑 使外周血管擴(kuò)張 降低外周阻力 2019 12 31 47 五 糾正酸中毒酸中毒能抑制心臟收縮力 降低心排出量 并能誘發(fā)DIC 因此必須抗休克同時(shí)注意糾正酸中毒 輕度時(shí)除平衡鹽外 并不需要另外補(bǔ)充堿性溶液 2019 12 31 48 較嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果輸入堿性溶液 一般用4 5 碳酸氫鈉溶液 先給100 200ml 按動(dòng)脈血?dú)饧八釅A測定失衡情況給藥 在大量輸血 800ml以上 及輸堿液過快時(shí) 血中游離鈣離子下降 應(yīng)靜滴10 葡萄糖酸鈣10 20ml予以糾正 2019 12 31 49 六 血管活性物質(zhì)使用血管收縮劑可使小動(dòng)脈收縮 提高外周阻力 暫時(shí)升高血壓 但加重組織缺氧 使病情惡化 故不宜應(yīng)用 2019 12 31 50 血管擴(kuò)張劑 能介除小動(dòng)脈和小靜脈痙攣 疏通微循環(huán) 增加組織灌注量和回心血量 對輸液量充足 但動(dòng)脈壓仍低 而無明顯心力衰竭表現(xiàn)的嚴(yán)重休克 可選用 受體興奮劑 2019 12 31 51 苯芐胺作用快而短暫 0 5 1 0mg kg加入250 500ml液體內(nèi)緩慢滴注 用藥后1 2小時(shí)作用最大 芐胺唑啉作用快而短暫 可用5 10mg加入靜脈輸液中滴注 2019 12 31 52 多巴胺可興奮 受體 加強(qiáng)心肌收縮力 對皮膚 肌肉 血管有收縮作用 但選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管 20 40mg加入500ml液體中靜滴 可與阿拉明同時(shí)應(yīng)用 2019 12 31 53 七 預(yù)防心力衰竭 休克發(fā)生后心肌缺氧 能量合成障礙 加上酸中毒的影響 可致心肌收縮無力 心博量減少 甚至發(fā)生心衰 必須嚴(yán)格監(jiān)測脈博 注意肺底有無濕羅音 作中心靜脈壓測定 2019 12 31 54 1 如補(bǔ)液已足 而動(dòng)脈壓仍不升高時(shí) 可考慮用強(qiáng)心劑 常用西地蘭0 2mg 0 4mg 5 G S20ml 40ml靜脈緩注 4 6小時(shí)后尚可酌情再加0 2mg 2019 12 31 55 2 如心率達(dá)140 分以上或兩肺底聞及濕羅音或中心靜脈壓升高達(dá)12cmH2O以上者亦可用西地蘭 2019 12 31 56 八 休克腎的治療腎功能衰竭表現(xiàn)少尿與無尿 血漿尿素氮 肌酐明顯升高 尿鈉濃度增加 40mmol L 尿滲透性 血漿滲透壓 1 1 尿相對密度 1 015 稱休克腎 2019 12 31 57 早期少尿常由于血容量不足引起 此時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量至關(guān)重要 2019 12 31 58 當(dāng)血容量已補(bǔ)足 血壓恢復(fù)正常 但每小時(shí)尿量仍 17ml 在無明顯心衰情況 應(yīng)適時(shí)給予20 甘露醇250ml 30分鐘內(nèi)滴入 以改善腎皮質(zhì)的血流量 2019 12 31 59 產(chǎn)生利尿作用 預(yù)防腎衰 也可靜注速尿或利尿酸納40mg 如有明顯心衰時(shí)不能用甘露醇時(shí)用 2019 12 31 60 如用利尿劑后尿量不增加 提示腎功能嚴(yán)重受損 應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量 每日入量 出量 500ml以避免心衰 肺水腫發(fā)生 控制酸堿和電介質(zhì)平衡 2019 12 31 61 大劑量利尿劑無效時(shí)及早作腹腔或血液透析 其指征 K 6 5mmol L 低Na 合并腦水腫 水中毒 抽搐 昏迷 心衰 肺水腫 尿毒癥 若處理得當(dāng) 急性腎衰可在2 8周內(nèi)恢復(fù)功能 2019 12 31 62 九 休克肺治療休克時(shí)肺內(nèi)微動(dòng)脈收縮 短路大量開放 加上微循環(huán)內(nèi)有微血栓形成 有相當(dāng)部分肺動(dòng)脈血未經(jīng)氣體交換而流回靜脈 毛細(xì)血管灌注不足 通透性增加 形成肺水腫 2019 12 31 63 另外 肺表面活性物質(zhì)活性降低可產(chǎn)生肺不張 此種改變稱休克肺 表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難 紫紺 呼吸頻率 35 分 血氧分壓 PaO2 低于8kPa 積極治療原發(fā)病 控制感染 避免輸液過多 應(yīng)用快速利尿劑 2019 12 31 64 改善肺部換氣功能 積極給氧 控制入量 強(qiáng)心 利尿 嗎啡及用擴(kuò)張靜脈藥物 硝酸甘油 硝普鈉 如動(dòng)脈氧分壓仍低于0 7kpa 可應(yīng)用持續(xù)呼吸道正 2019 12 31 65 壓呼吸 如有通氣功能障礙 動(dòng)脈氧分壓明顯升高時(shí)可用呼吸末正壓呼吸 亦可試用東莨菪堿每次3 5mg kg 每隔15分鐘一次 直至肺部羅音消失 逐漸減少或停用 2019 12 31 66 十 凝血功能障礙的處理單純的失血性休克發(fā)生DIC者極少 伴有組織創(chuàng)傷 感染 溶血或有其他引起凝血因素存在 發(fā)生DIC機(jī)會(huì)較多 2019 12 31 67 一旦發(fā)生DIC應(yīng)考慮用肝素 但應(yīng)慎用 尤對有傷口患者 1mg kg 次 生理鹽水 或葡萄糖液 靜注 1mg 125u 必要時(shí)4 6小時(shí)重復(fù)一次 24小時(shí)總量不宜 200mg 2019 12 31 68 使用時(shí)可用其半量靜注 另一半量靜滴 值得注意是再次使用肝素時(shí)必須用試管凝血法對凝血功能進(jìn)行監(jiān)護(hù) 使凝血時(shí)間延長15 30分鐘之間 如有明顯出血 可靜注硫酸魚精旦白對抗 2019 12 31 69 值得提出的是目前肝素使用主張少量 用12 5 25mg 次 同時(shí)輸入3天內(nèi)新鮮血或新鮮凍干血漿補(bǔ)充凝血因子 抑肽酶 纖維旦白元 抗凝血酶 及血小板 2019 12 31