胸腔鏡三尖瓣置換術(shù)后護(hù)理查房.ppt

雷雪娜 胸腔鏡三尖瓣置換術(shù)后護(hù)理查房 主要內(nèi)容 一 概述二 三尖瓣關(guān)閉不全相關(guān)知識三 術(shù)后護(hù)理要點四 病例介紹五 護(hù)理診斷六 護(hù)理措施 概述 三尖瓣如同一個 單向活門 保證血液循環(huán)由右心房一定向右心室方向流動和通過一定流量 三尖瓣關(guān)閉不全 病因 病理和病理生理 較狹窄多見 功能性三尖瓣關(guān)閉不全 常見 右心室擴(kuò)大 瓣環(huán)擴(kuò)大 瓣葉不能閉合見于右心室收縮壓 或肺動脈高壓的心臟病的病人 器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全 較少見 三尖瓣下移畸形 Ebstein畸形 風(fēng)心病三尖瓣脫垂 感染性心內(nèi)膜炎等 3 嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全血流動力學(xué)改變 體循環(huán)靜脈壓升高 右心搏出量運動時受限 晚期出現(xiàn)右心衰竭 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 重者疲乏 腹脹等右心衰竭表現(xiàn) 可并發(fā)房顫和肺栓塞2 體征 1 血管和心臟 可見頸靜脈怒張 重度反流時 胸骨左下緣可聽到S3及雜音 為高調(diào) 吹風(fēng)樣全收縮期雜音 吸氣時增強(qiáng) 可見肝臟收縮期博動 2 體循環(huán)淤血征見于右心衰 實驗室和其他 1 X線檢查 右房 右心室大 上腔靜脈 奇靜脈擴(kuò)張 胸腔積液 2 心電圖 右房大 IRBBB Af3 超聲心動圖 B型有助于三尖瓣關(guān)閉不全的病因診斷4 放射性核素心室造影 測定左 右心室心搏量比值 判定反流程度 比值越小 反流量越大 5 右心室造影 診斷和鑒別診斷 1 診斷體征 超聲心動圖2 鑒別診斷與MI鑒別 治療 1 內(nèi)科治療 無肺動脈高壓者無需治療 右心衰竭 限鹽 洋地黃 利尿劑 擴(kuò)血管對癥治療 2 外科治療 術(shù)前準(zhǔn)備 改善心功能采取嚴(yán)格治療措施預(yù)防上呼吸道及肺部感染配合醫(yī)生完成各項化驗及檢查應(yīng)有效的改善營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況心理及指導(dǎo)工作 術(shù)后護(hù)理要點 1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測3 管道護(hù)理4 維持電解質(zhì)平衡5 心率失常的監(jiān)護(hù)6 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后護(hù)理要點 1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 1 維持血壓在120 80mmHg 持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測 觀察其波形 數(shù)值 脈壓差 及時記錄血壓 過高過低都立即報告醫(yī)生 并及時處理 心率80 100次 分 觀察心電圖的變化情況 心率過快過慢 室性心律等都立即報告醫(yī)生 并備好除顫器和急救藥品 術(shù)后48 72小時連續(xù)監(jiān)測患者的心率 心律 動脈壓 術(shù)后護(hù)理要點 1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)2 應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥時 分別使用專一通道 嚴(yán)格控制藥液速度 維持血壓平穩(wěn) 藥液將盡時應(yīng)提前配置 如更換藥液血壓波動大時 則進(jìn)行雙管道更換 嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓情況 術(shù)后護(hù)理要點 1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)3 每小時測中心靜脈壓一次 過高過低均報告醫(yī)生 結(jié)合血壓及時處理 每小時觀察一次口唇 甲床 四肢末梢的顏色 溫度 動脈搏動 毛細(xì)血管充盈的變化 評估患者意識 術(shù)后護(hù)理要點 1 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)4 早期限液 注意單位時間的液體輸入量 既不能限制入量過嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足 也不能過快過多的補(bǔ)液加重或心功能不全 術(shù)后24小時出入量應(yīng)基本呈負(fù)平衡 當(dāng)天入量控制在1500 2000左右為宜 術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g L 術(shù)后護(hù)理要點 2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 1 使用呼吸機(jī)患者 聽診雙肺呼吸音是否對稱 觀察口唇肢端情況 是否有煩躁 術(shù)后胸片確定氣管插管的位置 血氣分析配合呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 吸入的氣體的溫度控制在32 36度 相對濕度 70 遵醫(yī)囑使用抗生素 術(shù)后護(hù)理要點 2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 2 保持呼吸道的通暢 適時吸痰 注意無菌操作 床頭搖高30 3 拔出氣管插管后用鼻導(dǎo)管或文丘里給氧 給氧3 5L min 觀察有無缺氧情況 每天更換鼻導(dǎo)管位置2次 術(shù)后護(hù)理要點 3 管道護(hù)理胸腔鏡三尖瓣膜置換術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管及漂浮導(dǎo)管 嚴(yán)密觀察每小時引流量 1 胸腔引流管護(hù)理 2 漂浮導(dǎo)管護(hù)理 1 胸腔引流管護(hù)理 胸腔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引 保持管道的密閉性 做好標(biāo)記 進(jìn)行雙重固定 觀察長管的水柱波動 沒入水下3 4cm波動4 6cm 接病人瓶內(nèi)裝入500ml滅菌用水 接負(fù)壓瓶內(nèi)裝入1400ml滅菌用水 負(fù)壓值0 5 1 0kPa 最大值不超過1 5kPa 引流管低于胸廓平面60 100cm 2 漂浮導(dǎo)管護(hù)理 漂浮導(dǎo)管又稱SWANGANZ導(dǎo)管 最初的兩腔導(dǎo)管只能測壓 后來發(fā)展到最常用的4腔導(dǎo)管可通過熱稀釋法測定心排血量 目前還有五腔導(dǎo)管 帶起搏電極的導(dǎo)管 能連續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度或心排血量的導(dǎo)管 漂浮導(dǎo)管適用于對血流動力學(xué)指標(biāo) 肺臟和機(jī)體組織氧合功能的監(jiān)測 測量參數(shù) 直接指標(biāo) 右心房壓力 RAP 肺動脈壓力 PAP 肺動脈嵌入壓力 PCWP 心輸出量 CO 間接指標(biāo)肺循環(huán)阻力 PVR 和體循環(huán)阻力 SVR 每搏功 SW 左室每搏功 LVSW 和右室每搏功 RVSW 心臟指數(shù) CI 混合靜脈氧飽和度 SvO2 各監(jiān)測值的正常值 CO 4 8L minCI 2 5 4L min m2RAP 0 8mmHgRVP 15 25 0 8mmHgPAP 15 25 8 14mmHg平均壓10 20mmHgPCWP 6 12mmHg 肺動脈導(dǎo)管波形的變化 漂浮導(dǎo)管的穿刺部位 右側(cè)頸內(nèi)靜脈40 45cm 左側(cè)鎖骨下靜脈40 50cm 右側(cè)股靜脈60 65cm 左側(cè)股靜脈60 65cm 從穿刺點至不同部位的距離 右房20 30cm右室30 40cm肺動脈40 50cm肺動脈嵌入部位45 55cm 護(hù)理要點 保持管道在位通暢保證各監(jiān)測值準(zhǔn)確測PCWP時氣囊充氣應(yīng)緩慢 待出現(xiàn)楔形圖形后記錄數(shù)字并放氣 如充氣后不出現(xiàn)楔形圖形 多因?qū)Ч芡顺龇蝿用}或氣囊充氣后放松注射器 如無回彈說明氣囊已破裂 不可將氣囊再充氣 預(yù)防感染 保持無菌 及時換藥拔除導(dǎo)管是應(yīng)在監(jiān)測心率 心律的條件下進(jìn)行 拔管后局部壓迫止血 留置時間一般不超過72小時 術(shù)后護(hù)理要點 4 維持電解質(zhì)的平衡瓣膜置換術(shù)后病人對電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格 一般血清鉀在4 5mmol L 如輸入高濃度含鉀液體時要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀 高濃度補(bǔ)鉀后 要及時復(fù)查血鉀 以決斷下一步的治療 補(bǔ)鉀同時注意適當(dāng)補(bǔ)鎂 術(shù)后護(hù)理要點 5 心率失常的監(jiān)護(hù)換瓣病人術(shù)前心功能多較差 術(shù)后常發(fā)生心功能不全或低心排 常見的心律失常有 室性早搏 室性心動過速 心房纖顫 室上性心動過速及心動過緩 發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生 術(shù)后護(hù)理要點 6 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防1 術(shù)后出血2 血栓形成與栓塞3 瓣周漏4 溶血5 瓣膜失靈6 壓瘡 病例介紹 姓名 韋xx性別 女年齡 63歲入院日期 2017年03月13日轉(zhuǎn)入時間 2017年04月14日23時10分主訴 二尖瓣置換術(shù)后27年 乏力 氣促1月余 入院時情況 患者自訴1990年因 風(fēng)濕性心臟病 于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院行 二尖瓣置換術(shù) 術(shù)后恢復(fù)可 術(shù)后定期復(fù)查心臟彩超未見明顯異常 2016年12月08日至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院查心臟彩超 二尖瓣位為機(jī)械瓣膜 位置固定 三尖瓣關(guān)閉不全 瓣口收縮期可見輕度返流 瞬時反流量16ml 肺動脈瓣關(guān)閉不全 瓣口舒張期可見輕度返流 瞬時返流量8ml 主動脈瓣未見異常血流 提示 1 二尖瓣置換術(shù)后26年復(fù)查 機(jī)械瓣功能正常2 三尖瓣 肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全呈重度肺動脈高壓表現(xiàn)3 左室收縮功能在正常范圍內(nèi) 未予特殊處理 1月余前患者活動后出現(xiàn)乏力 氣促 最多可上1層樓 休息后可稍緩解 偶有頭暈 無頭痛 無發(fā)熱 無咳嗽 咳痰 無惡心 嘔吐 無黑矇 暈厥等 以為 低鉀 自行口服氯化鉀緩釋片未見緩解 后又以為 腸胃炎 自服奧美拉唑 阿莫西林 癥狀仍未見改善 1月來上癥反復(fù)出現(xiàn) 4天前左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)見一3 4cm皮下瘀斑 伴腹脹 遂至我院門診就診入院后完善相關(guān)檢查 明確診斷 經(jīng)術(shù)前調(diào)整治療后病情穩(wěn)定 于2017 04 14體外循環(huán)下行微創(chuàng)全腔鏡下三尖瓣成型術(shù)術(shù)程順利 于留置右心漂浮導(dǎo)管 胸腔引流管 術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療 轉(zhuǎn)入時情況 患者全麻未醒 呼吸氣囊輔助呼吸 帶入硝酸甘油 多巴胺微泵 留置漂浮導(dǎo)管 查體 T35 8 P112次 分 R12次 分 BP115 61mmHg 氧飽94 全身皮膚黏膜無黃染 口唇無紫紺 胸部正中見已愈切口瘢痕 雙肺呼吸音稍粗 右肺呼吸音稍弱 雙肺未聞及明顯干 濕性啰音 心界左大 心率112次 分 自主心律 各瓣膜雜音未聞及 腹平軟 肝脾未觸及 腸鳴音弱 雙下肢無浮腫 右胸部見手術(shù)切口敷料覆蓋 留置右側(cè)胸腔閉式引流管一根 引流通暢 引流出淡血性液體 水柱波動良好 診療計劃 1 予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征 連接呼吸機(jī)輔助呼吸 監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓 尿量及中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液 監(jiān)測右側(cè)胸腔引流量 2017 04 15右股中心靜脈置管術(shù)于CRRT治療患者藥物鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛狀態(tài) 氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸硝酸甘油輔助循環(huán) 舒芬太尼 丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 CONTENTS 護(hù)理診斷 5 自理能力下降與術(shù)后需要臥床 活動無耐力有關(guān) 護(hù)理診斷和護(hù)理措施 恐懼 焦慮與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 焦慮恐懼減輕護(hù)理措施 1 理解同情患者 盡量滿足患者要求 2 幫助患者分析焦慮 恐懼產(chǎn)生的原因 給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo) 3認(rèn)真傾聽患者主訴 耐心解答患者提出的疑問 幫助解除患者的顧慮 4講解該疾病的成功案例 減少患者的焦慮情緒 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo) 患者營養(yǎng)能滿足機(jī)體需要 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后疾病消耗增加 攝入不足有關(guān) 護(hù)理措施 1鼓勵患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白 高維生素易消化飲食 2定期監(jiān)測患者的生化 白蛋白等實驗室指標(biāo) 必要時予靜脈營養(yǎng)3根據(jù)患者的愛好提供合理飲食 飲食保證色香味多樣化 保證良好的食欲 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 三有感染的危險與術(shù)后切口大 機(jī)體抵抗力差有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施 1囑患者進(jìn)食高蛋白高維生素飲食 增強(qiáng)營養(yǎng) 2保持切口敷料干燥 勤換藥 定時更換汗?jié)竦囊卵?護(hù)理診斷及護(hù)理措施 四清理呼吸道低效 于術(shù)后疼痛痰液粘稠不易咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 呼吸道梗阻的現(xiàn)象護(hù)理目標(biāo) 病人能有效咳嗽咳痰保持呼吸道通暢護(hù)理措施 1指導(dǎo)有效咳嗽2協(xié)助患者翻身叩背 遵醫(yī)囑霧化 促排痰3鼓勵患者床上活動4必要時予吸痰注意無菌操作 護(hù)理診斷及護(hù)理措施 自理能力下降與術(shù)后需要臥床 活動無耐力有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 生活基本能夠自理 護(hù)理措施 1勤巡視病房 多詢問患者 患者需要時 協(xié)助其完成日常生活護(hù)理 術(shù)后護(hù)理要點 1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測動脈血壓 中心靜脈壓及尿量變化 持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 以便及時發(fā)現(xiàn)心律失常 同時應(yīng)用血管活性藥物 如硝普鈉 多巴胺 異丙腎上腺素等 減輕心臟前后負(fù)荷 減輕心臟負(fù)擔(dān)準(zhǔn)