基本檢查一般檢查

第三篇檢體診斷 目的要求掌握體格檢查的基本方法熟悉體格檢查的注意事項教學(xué)重點視 觸 叩 聽 嗅診教學(xué)難點觸診 叩診 第三篇檢體診斷 檢體診斷 通過體格檢查來收集資料 認(rèn)識疾病的診斷方法 體格檢查 是醫(yī)師運用自己的眼 耳 鼻 手等感官 或借助于簡單的診斷工具如聽診器 叩診錘 血壓計等 來了解患者身體狀況的一種最基本的檢查方法 體征 體格檢查時的異常發(fā)現(xiàn) 基本檢查方法 視 觸 叩 聽和嗅診五種 是最常用 最基本的診斷方法 體格檢查時應(yīng)注意以下幾點 醫(yī)師態(tài)度和藹 耐心 關(guān)心 體貼 高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng) 檢查者站在患者的右側(cè) 一般用右手進行檢查 細(xì)致 準(zhǔn)確 正規(guī) 全面而有重點 體格檢查要按一定的順序進行 通常先觀察一般情況 然后依次檢查頭 頸 胸 腹 外生殖器 肛門直腸 脊柱 四肢和神經(jīng)系統(tǒng) 對某些急性 慢性傳染病患者進行體格檢查時 應(yīng)穿隔離衣 戴口罩和手套 并做好隔離 消毒工作 動態(tài)觀察 及時發(fā)現(xiàn)新體征 以便補充或修正診斷 第一章基本檢查法一 視診視診 醫(yī)師用視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法 適用范圍很廣 觀察全身 局部 有時需用檢耳鏡 眼底鏡 內(nèi)鏡等儀器幫助檢查 應(yīng)注意幾點 1 適宜的光源自然光線下 亦可借助于燈光 但黃疸 皮疹不易辨認(rèn) 有時以側(cè)面光為宜 2 正確的方法溫暖的檢查室 適宜的體位 裸露 配合作某些動作 按一定的順序 全面 系統(tǒng)觀察 使用工具正規(guī) 熟練 3 結(jié)合其他檢查方法 二 觸診觸診 醫(yī)師通過手的感覺進行判斷的一種診法 腹部更為重要 物理特性 如溫度 濕度 震顫 波動 摩擦感 移動度 壓痛 以及包塊的位置 大小 輪廓 表面性質(zhì) 硬度等 一 觸診方法多用指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面的皮膚觸診 分為淺部觸診和深部觸診 1 淺部觸診法 用一手輕輕放在被檢查部位 利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配合 輕柔地進行滑動觸摸 使腹壁下陷1cm 適用于淺在病變 關(guān)節(jié) 軟組織 淺部的動脈 靜脈 神經(jīng) 陰囊和精索等 注意被檢查部位有無壓痛 抵抗感 搏動 包塊和某些腫大臟器 2 深部觸診檢查時用一手或兩手重疊 由淺入深 逐漸加壓以達(dá)深部 使腹壁下陷2cm以上 主要用于腹腔內(nèi)病變和臟器 據(jù)檢查目的不同分為以下幾種 深部滑行觸診法 以并攏的二 三 四指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊 在被觸及的臟器或包塊表面做上下左右的滑動觸摸 如為腸管或條索狀包塊 則應(yīng)做與長軸相垂直方向的滑動觸摸 主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變 雙手觸診法 醫(yī)師將右手置于被檢查部位進行觸診 左手置于被檢查臟器或包塊的后部 并將被檢查部位的臟器或包塊推向右手方向 使臟器或包塊被固定且更接近體表 利于右手觸診 適用于肝 脾 腎 子宮和腹腔腫物的檢查 深壓觸診法 用一個或兩個并攏的手指指端在腹壁上逐漸用力按壓 用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點 如闌尾 輸尿管壓痛點等 檢查反跳痛時 即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起 若患者感覺疼痛加重或出現(xiàn)痛苦表情 即認(rèn)為有反跳痛 沖擊觸診法 又稱浮沉觸診法 檢查時 右手并攏的示 中 環(huán)手指指端與腹壁成70 90度 置于腹壁上相應(yīng)的部位 進行快速而有力的連續(xù)沖擊 在沖擊時即會出現(xiàn)腹腔臟器在指端沉浮的感覺 適用于大量腹水而肝脾難以觸及時 二 觸診注意事項 1 患者體位 避免患者精神和肌肉緊張 應(yīng)采取適宜的體位 仰臥位 側(cè)臥位 直立位等 2 醫(yī)師位置 站在患者的右側(cè) 面向患者 以便隨時觀察患者的面部表情 有時在前面或后面 3 手法 醫(yī)生手要溫暖 輕柔 由淺入深 由輕到重 由健康部位到病變部位 檢查下腹部時 應(yīng)囑患者先排尿 以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊 有時還應(yīng)排凈大便 4 手腦并用 邊觸摸邊思索 密切結(jié)合解剖部位和毗鄰關(guān)系 明確病變的性質(zhì)和來自何種臟器 三 叩診叩診 是用手叩擊身體表面某部 使之震動而產(chǎn)生音響 根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的一種診斷方法 應(yīng)用 肺尖寬度 肺下界 胸膜病變 肺部病變 心界 肝 脾的邊界 腹部積液 積氣 以及子宮 卵巢 膀胱有無異常等 一 叩診方法充分暴露 肌肉放松 比較叩診 分為兩種叩診方法 1 直接叩診法醫(yī)師用右手二 三 四 五指并攏的手指掌面直接叩擊或拍擊被檢查部位 借指下的震動感和拍擊的音響來判斷病變情況 適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變 2 間接叩診法 頁 二 叩診音被叩擊部位的組織或器官因致密度 彈性 含氣量以及與體表間的距離不同 叩擊時可產(chǎn)生不同的音響 含氣量由多到少排序 鼓音過清音清音濁音實音音響強度最強強較強弱最弱音調(diào)最低低高較高最高聲音持續(xù)時間最長長較長短最短組織含氣量最多多一般少無臨床意義胃腸肺氣腫正常心 肝邊心 肝 肺空洞肺組織界 大面實變氣胸等肺實變 三 叩診注意事項 1 根據(jù)叩診部位不同 被檢者應(yīng)采取適當(dāng)體位如叩診胸部時 可采取坐位或臥位 叩診腹部時一般取仰臥位 2 叩診時應(yīng)注意比較對稱部位叩診音 3 叩診時操作要規(guī)范 同一部位叩診用力要均勻一致 叩擊力量的輕重 應(yīng)根據(jù)不同的檢查部位 病變組織的性質(zhì) 范圍大小 位置深淺等具體情況而定 四 聽診聽診 用耳或用聽診器聽取被檢查者體內(nèi)各部在運動時發(fā)出的聲音 對心 肺疾病的診斷尤為重要 廣義的聽診包括聽取患者的說話聲 呼吸聲 咳嗽 呃逆 噯氣 腸鳴 呻吟 啼哭 呼 尖 叫 關(guān)節(jié)活動音 骨擦音等 一 聽診方法1 直接聽診法2 間接聽診法即用聽診器 不受體位影響 放大作用 使用范圍廣 聽診器由耳件 體件及軟管3部分組成 體件分為兩種類型 鐘型體件 適用于聽取低調(diào)聲音 膜型體件 適用于聽高調(diào)的聲音 二 聽診注意事項環(huán)境應(yīng)安靜 溫度要適宜 光線應(yīng)充足 檢查者和患者的位置都要舒適 患者不要緊張 肌肉要放松 選擇體位要適當(dāng) 一般多取坐位或臥位 有時需配合運動或更換體位 被檢查部位應(yīng)充分暴露 切忌隔衣聽診 避免摩擦或膠管扭曲 應(yīng)根據(jù)需要交替使用膜型和鐘型體件 聽診要做到細(xì)心 耐心 注意力集中于被檢查部位和器官所發(fā)出的聲音 排除干擾音 如聽診肺部時 僅注意肺部呼吸音及啰音等 暫時把心音忽略 聽診心臟時則相反 五 嗅診嗅診 是醫(yī)師以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種診斷方法 1 汗液味酸性汗味見于風(fēng)濕熱或長期服用水楊酸 阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物者 狐臭味見于臭汗癥 腳臭味見于多汗者或腳癬合并感染 2 痰液味嗅到血腥味見于大咯血的患者 惡臭味提示支氣管擴張或肺膿腫 3 膿液味惡臭味應(yīng)考慮氣性壞疽的可能 4 嘔吐物味糞臭味見于腸梗阻 爛蘋果味并混有膿液見于胃壞疽 酒味見于飲酒和醉酒等 濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄等 5 糞便味腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不全 腥臭味見于細(xì)菌性痢疾 肝腥味見于阿米巴痢疾 6 尿液味濃烈的氨味見于膀胱炎 7 呼氣味濃烈的酒味見于酒后或醉酒 刺激性蒜味見于有機磷中毒 爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒 氨味見于尿毒癥 肝腥味見于肝昏迷 8 口腔氣味口臭見于口鼻部病變 肺膿腫 支氣管擴張癥 肺壞疽 消化不良 肝病 吸煙等 苦杏仁味見于苦杏仁 桃仁 氰化物等含氰苷及氰酸的食物 藥物中毒等 血腥味見于體內(nèi)大出血 維生素 缺乏等 第四章一般檢查一般檢查是對患者全身狀態(tài)的概括性觀察 包括 體溫 脈搏 呼吸 血壓 發(fā)育與體型 營養(yǎng) 意識狀態(tài) 面容與表情 體位 步態(tài) 皮膚 淋巴結(jié)等 第一節(jié)全身狀態(tài)檢查一 體溫 bodytemperature T 一 體溫測量及正常范圍1 口測法5min 36 3 37 2 對嬰幼兒及意識障礙者則不宜使用 2 肛測法5min 36 5 37 7 適用于小兒及神志不清的患者 3 腋測法10min 36 37 測量體溫的意義 生理 正常人24h內(nèi)體溫略有波動 相差不超過1 生理狀態(tài)下 運動或進食后體溫稍高 老年人體溫略低 婦女在月經(jīng)期前或妊娠期略高 病理 致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞本身功能紊亂等原因 導(dǎo)致體溫高于正常 稱為發(fā)熱 低熱為37 5 38 中度發(fā)熱為38 1 39 高熱為39 1 41 超高熱為41 以上 體溫低于正常 稱為體溫過低 見于休克 慢性消耗性疾病 年老體弱 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 甲狀腺功能減退以及在低溫環(huán)境中暴露過久等 二 記錄方法將體溫檢測結(jié)果 按時記錄到病歷的體溫記錄單上 連成曲線 即為體溫曲線 許多發(fā)熱性疾病 體溫曲線的形狀有一定的規(guī)律性 稱為熱型 三 體溫誤差的原因 1 測得體溫較實際為低 未能將溫度計夾緊 溫度計附近有使局部體溫變冷的物體 如冰袋等 2 測得體溫較實際為高 檢查前未將溫度計的水銀柱甩到35 以下 溫度計附近有使局部體溫增高的物體 如熱水袋等 檢測前以熱水漱口或以熱毛巾擦拭腋部等 二 脈搏 pulse P 脈搏是由心臟節(jié)律性的收縮和舒張 引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴張與回縮而形成 檢查方法 示指 中指 無名指觸診橈動脈 必要時其他動脈 1 脈率60 100次 min 嬰幼兒可達(dá)130次 min 老年人較慢 女性較男性快 白晝較快 夜間睡眠時較慢 餐后 活動后或情緒激動時增快 病理狀態(tài)下 發(fā)熱 疼痛 貧血 甲狀腺功能亢進癥 心力衰竭 休克 心肌炎等 脈率增快 顱內(nèi)高壓 傷寒 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯 或服用強心甙 鈣拮抗劑 阻滯劑等藥時 脈率減慢 心律失常時 如心房顫動 頻發(fā)早搏等 脈率少于心率 這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀 2 節(jié)律某些正常兒童 青少年和成年人 表現(xiàn)為吸氣時脈搏增快 呼氣時減慢 稱為呼吸性竇性心律不齊 心房顫動和過早搏動時 脈律皆不整齊 心房顫動時 脈搏絕對不齊 度房室傳導(dǎo)阻滯時 某些心房激動不能下傳至心室 使心搏出現(xiàn)脫漏 脈搏亦相應(yīng)脫落 脈律也不規(guī)則 稱為脫落脈 3 強弱心搏量增加 周圍血管阻力較小時 則脈搏強而大 稱為洪脈 見于高熱 貧血 甲狀腺功能亢進癥 主動脈瓣關(guān)閉不全等 心搏量減少 脈壓減少 周圍動脈阻力增大時 脈搏減弱而振幅低 稱為細(xì)脈或絲脈 見于心功能不全 休克 主動脈瓣狹窄等 4 緊張度與動脈收縮壓高低有關(guān) 觸診脈搏時 以近端的手指按壓橈動脈 并逐漸用力使遠(yuǎn)端手指觸不到脈搏 近端手指完全阻斷動脈所需的壓力 即為脈搏的緊張度 5 動脈壁的彈性正常人的動脈管壁光滑 柔軟 并有一定的彈性 檢查時醫(yī)師用一手壓迫動脈近心端使其血流阻斷 則該動脈遠(yuǎn)心端管壁之搏動不能觸及 若無論如何用力壓迫動脈近心端 其遠(yuǎn)心端動脈仍能觸及 則提示動脈硬化 動脈硬化程度嚴(yán)重者 動脈管壁不僅硬 且有迂曲或呈結(jié)節(jié)狀 6 異常脈搏1 水沖脈脈搏驟起驟降 急促有力 見于脈壓差增大2 交替脈節(jié)律正常而強弱交替 見于心肌受損3 重搏脈脈波降支上的重搏波增高被觸及 見于周圍血管松弛 周圍阻力降低4 奇脈吸氣時脈搏明顯減弱或消失 見于心包填塞5 無脈脈搏消失 見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎 三 呼吸 respiration R 見第七章第三節(jié) 四 血壓 systemicbloodpressure BP 血壓 收縮壓 舒張壓 脈壓 平均動脈壓 舒張壓 1 3脈壓 的概念 一 測量方法1 直接測量法將心導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動脈送入主動脈 導(dǎo)管末端經(jīng)傳感器與壓力監(jiān)測儀相連 可顯示血壓數(shù)據(jù) 直接測量法測得的血壓數(shù)值準(zhǔn)確 不受外周動脈收縮的影響 缺點是需有專用設(shè)備 技術(shù)要求較高 屬創(chuàng)傷性檢查 故僅用于危重和大手術(shù)患者 2 間接測量法汞柱式 彈簧式和電子血壓計 以汞柱式為最常用 測量方法 P118 119 間接方法上臂肱動脈部位測 記錄方法 收縮壓 舒張壓 如120 70mmHg 正常人兩上肢血壓可有5 10mmHg的差別 下肢血壓較上肢高20 40mmHg 注意事項 P119 基本原理 袖帶加壓法測量血壓的基本原理 充氣的血壓計袖帶從身體外部壓迫動脈 以阻斷動脈的血流 當(dāng)施加的壓力完全阻斷了動脈血流時 即超過了心臟收縮期動脈內(nèi)的壓力 被壓迫動脈的遠(yuǎn)端就聽不到聲音 然后放氣以降低袖帶帶內(nèi)的壓力 使血流剛剛能通過 即心臟收縮期動脈內(nèi)壓力剛超過外加的壓力而使血流得以通過時 被壓動脈的遠(yuǎn)端即可聽到聲音 亦可觸到脈搏 此時壓力計上所指示的讀數(shù)即代表動脈的收縮壓 當(dāng)袖帶內(nèi)的空氣壓力繼續(xù)下降 搏動的聲音從出現(xiàn)到消失 按Korotkoff 柯氏 音分期法可分為五期 第一次出現(xiàn)的聲音 收縮壓 清脆并逐漸加強 為第一期 隨袖帶內(nèi)壓力繼續(xù)下降 清脆的聲音轉(zhuǎn)變?yōu)槿岷?如同心臟雜音的聲音 為第二期 壓力再度下降 聲音又轉(zhuǎn)變?yōu)榕c第一期相似的加強的聲音 為第三期 當(dāng)壓力下降至聲音突然減弱而低沉 變音 即為第四期 柯氏音第四期 當(dāng)壓力再下降至聲音消失 消失音 為第五期 柯氏音第五期 臨床上對舒張壓究竟是柯氏音第四期的變調(diào)音還是柯氏音第五期聲音消失時的數(shù)值一直有爭議 專家推薦一般情況下 聲音消失時的血壓計讀數(shù) 柯氏音第五期 為舒張壓 3 動態(tài)血壓監(jiān)測 一般監(jiān)測24小時 推薦參考標(biāo)準(zhǔn) 24小時平均壓 130 80mmHg 白晝平均壓 135 85mmHg 夜間平均壓 125 75mmHg 白晝血壓有兩個高峰 上午8A M 10A M 和下午4P M 6P M 半夜2 3時處于最低谷 所以ABPM曲線常呈 雙峰一谷 正常情況下 夜間血壓均值比白晝血壓均值低10 15 夜間血壓較白晝血壓下降 10 病人的動態(tài)血壓曲線呈 杓型 臨床意義 診斷評價 白大衣高血壓 頑固性高血壓 血壓波動幅度大等的患者 診斷發(fā)作性高血壓和低血壓 判斷高血壓的程度 了解血壓變異性和血壓晝夜規(guī)律 指導(dǎo)治療和評價降壓藥物療效 二 血壓正常標(biāo)準(zhǔn)WHO ISH指南 1999 類別收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高限130 13985 891級高血壓 輕度 140 15990 99亞組 臨界高血壓140 14990 942級高血壓 中度 160 179100 1093級高血壓 重度 180 110單純收縮期高血壓 140 90亞組 臨界高血壓140 149 90 三 血壓變異的臨床意義1 高血壓高血壓絕大多數(shù)見于高血壓病 繼發(fā)性高血壓少見 約 5 見于腎臟疾病 腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤 肢端肥大癥 甲亢 顱內(nèi)高壓 妊娠高血壓綜合征等 2 低血壓低于90 60mmHg 見于休克 心梗 心功不全 心包填塞 腎上腺皮質(zhì)功能減退 極度衰弱 3 脈壓增大和減小脈壓 40mmHg稱為脈壓增大 見于主閉 動脈導(dǎo)管未閉 動靜脈瘺 高熱 甲亢 嚴(yán)重貧血 主動脈硬化等 脈壓 30mmHg稱為脈壓減小 見于主狹 心衰 低血壓休克 心包積液 縮窄性心包炎等 4 上 下肢血壓差異常雙上肢血壓差大于10mmHg見于多發(fā)性大動脈炎 血栓閉塞性脈管炎 先天性動脈畸形等 下肢血壓如等于或低于上肢血壓 提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞 見于主動脈縮窄 閉塞性動脈硬化 胸腹主動脈型大動脈炎 髂動脈或股動脈栓塞等 五 發(fā)育與體型發(fā)育的正常與否 通常以年齡 智力和體格成長狀態(tài) 身高 體重及第二性征 之間的關(guān)系來判斷 青春期急激成長期 正常發(fā)育與種族遺傳 內(nèi)分泌 營養(yǎng)代射 生活條件 體育鍛煉等內(nèi)外因素有密切關(guān)系 一般判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)為 胸圍等于身高的一半 兩上肢展開的長度 指距 約等于身高 身體上部長度與下部長度大致相等 體型分為3種 1 均稱型正常人多為此型 2 矮胖型高血壓病矮胖型多見 3 瘦長型多見于肺結(jié)核等慢性消耗性疾病 病態(tài)發(fā)育 與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切 發(fā)育成熟前腦垂體前葉功能亢進時 體格異常高大 稱為巨人癥 反之 腦垂體性侏儒癥 小兒患甲狀腺功能減低 則體格矮小 智力低下 為呆小癥 性早熟兒童 患病初期可較同齡兒童體格發(fā)育快 但可造成骨骺早期愈合以致后期體格發(fā)育受到限制 性腺分泌功能異常 男性患者出現(xiàn) 閹人 征 上 下肢過長 骨盆寬大 無須 毛發(fā)稀少 皮下脂肪豐滿 外生殖器發(fā)育不良 發(fā)音女聲 女性患者則出現(xiàn)乳房發(fā)育不良 閉經(jīng) 體格男性化 多毛 皮下脂肪減少 發(fā)音男聲 幼年時營養(yǎng)不良可影響正常發(fā)育 如維生素 缺乏時可致佝僂病 呆小癥 六 營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入 消化 吸收和代謝等因素有關(guān) 營養(yǎng)過度可以引起肥胖 營養(yǎng)不良則可引起消瘦 營養(yǎng)狀態(tài)根據(jù)皮膚 毛發(fā) 皮下脂肪 肌肉的發(fā)育情況來綜合判斷的 最簡便而迅速的方法是看皮下脂肪充實的程度 最適宜的檢查部位是前臂的曲側(cè)或上臂背側(cè)下1 3 同時測量一定時間內(nèi)體重的變化也是觀察營養(yǎng)狀態(tài)的方法之一 一 營養(yǎng)狀態(tài)分級1 良好2 不良3 中等 二 常見的營養(yǎng)異常1 營養(yǎng)不良 攝食障礙 多見于食管 胃腸道的病變 神經(jīng)系統(tǒng)及肝 腎等內(nèi)臟病變引起嚴(yán)重的惡心 嘔吐等 消化障礙 由胃 腸 胰腺 肝 膽疾患 引起消化液或酶的生成減少 影響消化和吸收所致 消耗增多 由于精神神經(jīng)因素的影響 或活動性結(jié)核 惡性腫瘤 代謝疾病 如糖尿病 和某些內(nèi)分泌疾病 如甲狀腺機能亢進癥 產(chǎn)后垂體功能減退癥 等所致的熱量 脂肪和蛋白質(zhì)消耗過多 長期消耗增多 體重減輕到不足標(biāo)準(zhǔn)體重的90 時 稱為消瘦 極度消瘦者稱惡病質(zhì) 2 肥胖脂肪堆積過多和 或 分布異常 體重增加 超過理想體重的20 內(nèi)分泌 家族遺傳 生活方式與運動 精神因素等皆有影響 理想體重 kg 身高 cm 105 或理想體重 身高 cm 100 0 90 男性 或0 85 女性 體重指數(shù) 體重 kg 身高2 m2 如體重指數(shù) 23 稱為超重 體重指數(shù) 25 作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn) 正常成人腰臀比 WHR 男性 0 90 女性 0 85 超過此值為中央性 又稱腹內(nèi)型或內(nèi)臟型 肥胖 1 單純性肥胖 外源性 2 繼發(fā)性肥胖 內(nèi)源性 一般由內(nèi)分泌疾病引起 如肥胖性生殖無能綜合征 腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥 表現(xiàn)為向心性肥胖 甲狀腺功能低下 粘液性水腫 則有毛發(fā)稀疏 皮膚干燥 月經(jīng)異常 智能障礙 2型糖尿病 胰島細(xì)胞瘤 功能性低血糖癥等 亦可出現(xiàn)繼發(fā)性肥胖 七 意識狀態(tài) consciousness 檢查意識狀態(tài) 主要檢查患者對周圍環(huán)境和對自身所處狀況的認(rèn)識能力 檢查者可通過與患者交談來了解其思維 反應(yīng) 情感活動 計算 記憶力 注意力 定向力等方面的情況 對較為嚴(yán)重者應(yīng)同時作痛覺試驗 瞳孔對光反射 角膜反射 腱反射等 以判斷有無意識障礙及其程度 對昏迷患者 重點注意生命體征尤其是呼吸的頻率和節(jié)律 瞳孔大小 眼底有無視乳頭水腫 出血 有無偏癱 錐體束征 腦膜刺激征等 根據(jù)意識障礙的程度可分為嗜睡 昏睡 昏迷等意識水平下降的意識障礙 意識模糊 譫妄狀態(tài)等伴意識內(nèi)容改變的意識障礙 以及去皮層綜合征 無動性緘默癥等特殊類型的意識障礙 六 意識狀態(tài)1 正常 清楚2 意識障礙程度分為 嗜睡 持續(xù)睡眠狀態(tài) 能喚醒 很快又入睡 意識模糊 定向障礙 時間 地點 人物 昏睡 熟睡狀態(tài) 不易喚醒 醒時答話含糊或答非所問 昏迷 1 輕度昏迷 2 中度昏迷 3 深昏迷 譫妄 意識模糊 定向力喪失 感覺錯亂 幻覺 錯覺 躁動不安 言語雜亂 八 面容與表情面容是指面部的面貌與氣色 表情是指表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情 常見典型面容如下 1 急性 熱 病容常見于急性感染性疾病 如肺炎鏈球菌肺炎 瘧疾 流行性腦脊髓膜炎等 2 慢性病容多見于慢性消耗性疾病 如肝硬變 嚴(yán)重肺結(jié)核 惡性腫瘤等 3 貧血面容見于各種原因所致的貧血 4 肝病面容見于慢性肝病 5 腎病面容見于慢性腎臟疾病 6 甲狀腺功能亢進面容見于甲亢癥 7 粘液性水腫面容見于甲狀腺功能減退癥 8 二尖瓣面容見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄 9 傷寒面容見于傷寒 腦脊髓膜炎 腦炎等高熱衰弱患者 10 苦笑面容見于破傷風(fēng) 11 滿月面容見于庫欣綜合征及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者 12 肢端肥大癥面容見于肢端肥大癥 13 病危面容常見于大出血 休克 脫水及急性腹膜炎的患者 14 面具面容常見于震顫麻痹 也可見于腦炎 二尖瓣面容 九 體位體位是指休息狀態(tài)時身體所處的位置 1 自動體位2 被動體位3 強迫體位常見者有以下幾種 1 強迫仰臥位見于急性腹膜炎等 2 強迫俯臥位常見于脊柱疾病 3 強迫側(cè)臥位見于一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液 4 強迫坐位見于心肺功能不全的患者 5 強迫蹲位見于發(fā)紺型先天性心臟病 6 強迫停立位見于心絞痛 7 輾轉(zhuǎn)體位見于膽絞痛 腎絞痛 腸絞痛等 8 角弓反張位見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎 十 步態(tài)1 痙攣性偏癱步態(tài)急性腦血管疾病后遺癥 2 剪刀步態(tài)雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓等 3 醉酒步態(tài)見于酒精中毒或巴比妥中毒 4 慌張步態(tài)見于震顫麻痹 5 跨閾步態(tài)見于腓總神經(jīng)麻痹 6 蹣跚步態(tài)見于佝僂病 大骨節(jié)病 進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位等 7 間歇性跛行見于閉塞性動脈硬化 高血壓動脈硬化等 8 共濟失調(diào)步態(tài)見于小腦或脊髓后索病變 第二節(jié)皮膚檢查一般通過視診觀察 有時尚需配合觸診 一 皮膚彈性皮膚彈性與年齡 營養(yǎng)狀態(tài) 皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān) 方法 檢查時 常取手背或前臂內(nèi)側(cè)部位 用拇指和示指將皮膚捏起 意義 兒童與青年有彈性 中年彈性減弱 老年皮膚彈性減退 彈性減弱時皺褶平復(fù)緩慢 見于長期消耗性疾病或嚴(yán)重脫水的患者 發(fā)熱時血液循環(huán)加速 周圍血管充盈 皮膚彈性可增加 二 皮膚顏色皮膚顏色與毛細(xì)血管的分布 血液的充盈度 含血量 色素量 皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關(guān) 1 發(fā)紅病理情況下見于發(fā)熱性疾病 如肺炎 肺結(jié)核 猩紅熱及使用阿托品 一氧化碳中毒等 一氧化碳中毒呈櫻桃紅色 皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥 2 蒼白常見于貧血 寒冷 驚恐 休克 虛脫以及主閉等 只有肢端蒼白者 可能與肢體血管痙攣或阻塞有關(guān) 如雷諾病 血栓閉塞性脈管炎 3 黃染主要見于因膽紅素濃度增高引起的黃疸 見于肝細(xì)胞損害 膽道阻塞或溶血性疾病 過多食用胡蘿卜 南瓜 橘子等 使胡蘿卜素在血中的含量增加 長期服用帶有黃顏色的藥物 如阿的平 呋喃類等致黃染 注意與黃疸鑒別 手掌發(fā)黃 正常對照 4 發(fā)紺主要因單位容積血液中還原血紅蛋白增多 50g L 所致 常見部位為舌 唇 耳廓 面頰和指端 廣義的發(fā)紺也包括少數(shù)由異常血紅蛋白衍化物 高鐵血紅蛋白 硫化血紅蛋白 所致的皮膚 粘膜青紫現(xiàn)象 5 色素沉著全身性色素沉著多見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退 有時也見于肝硬變 肝癌晚期 肢端肥大癥 黑熱病 瘧疾等 使用某些藥物如砷劑 抗癌藥等 可引起不同程度的皮膚色素沉著 婦女在妊娠期 面部 額部可發(fā)生棕褐色對稱性色素斑片 稱為妊娠斑 老年人全身或面部也可發(fā)生散在的斑片 稱老年斑 6 色素脫失缺乏酪氨酸酶導(dǎo)致酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴而形成黑色素 1 白癜風(fēng) 可能與遺傳 自身免疫等因素有關(guān) 為多形性大小不等的色素脫失斑片 發(fā)生后可逐漸擴大 但進展較慢 無自覺癥狀 也不引起生理功能改變 2 粘膜白斑 口腔粘膜或女性外陰部粘膜的增生性 白色角化性損害 呈圓形 橢圓形色素脫失斑片 因可繼發(fā)鱗癌 通常認(rèn)為是一種癌前病變 3 白化癥 大多是常染色體隱性遺傳性疾病 臨床表現(xiàn)為皮膚呈白色或淡紅色 毛發(fā)很白或為淡黃色 虹膜及瞳孔呈淺紅色 并且羞明 三 濕度與出汗皮膚的濕度 moisture 與汗腺分泌功能有關(guān) 在氣溫高 濕度大的環(huán)境里出汗增多是生理調(diào)節(jié)功能所致 病理情況下可有出汗增多 如風(fēng)濕熱 結(jié)核病 甲狀腺功能亢進癥 佝僂病 布氏桿菌病等 盜汗 夜間睡后出汗 見于肺結(jié)核活動期 冷汗 手腳皮膚發(fā)涼 大汗淋漓 見于休克與虛脫 無汗時皮膚異常干燥 見于維生素 缺乏癥 粘液性水腫 硬皮病和脫水等 四 皮疹皮疹常見于傳染病 皮膚病 藥物及其他一些物質(zhì)的過敏反應(yīng) 檢查時應(yīng)注意皮疹出現(xiàn)與消失的時間 發(fā)展順序 分布部位 形狀及大小 顏色 壓之是否褪色 平坦或隆起 有無瘙癢和脫屑等 1 斑疹見于麻疹初起 斑疹傷寒 丹毒 風(fēng)濕性多形性紅斑等 2 玫瑰疹對傷寒或副傷寒具有診斷意義 3 丘疹藥物疹 麻疹 猩紅熱及濕疹等 4 斑丘疹風(fēng)疹 猩紅熱 濕疹及藥物疹等 5 蕁麻疹又稱風(fēng)團塊 見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏 背部帶狀皰疹 濕疹 五 皮下出血皮膚或粘膜下出血 出血面的直徑小于2mm者 稱為瘀點 小的出血點容易和小紅色皮疹或小紅痣相混淆 但皮疹壓之褪色 出血點壓之不褪色 小紅痣加壓雖不褪色 但觸診時可稍高出平面 并且表面發(fā)亮 皮下出血直徑在2 5mm者 稱為紫癜 皮下出血直徑 5mm者 稱為瘀斑 片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者 稱為血腫 意義 皮膚粘膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病 重癥感染 某些血管損害的疾病 以及某些毒物或藥物中毒等 六 蜘蛛痣 肝掌蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血管痣 因形似蜘蛛而得名 蜘蛛痣出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū) 一般認(rèn)為與雌激素增多有關(guān) 肝功能障礙使體內(nèi)雌激素滅活能力減退 常見于慢性肝炎 肝硬化時 健康婦女在妊娠期間 月經(jīng)前或月經(jīng)期偶爾也可出現(xiàn)蜘蛛痣 慢性肝病患者手掌大 小魚際處常發(fā)紅 加壓后褪色 稱為肝掌 liverpalms 肝掌的發(fā)生機制與蜘蛛痣相同 七 皮下結(jié)節(jié)注意大小 硬度 部位