特需醫(yī)療何處去[文檔資料]

特需醫(yī)療何處去 本文檔格式為 WORD,感謝你的閱讀。 5 月 28 日，國務(wù)院辦公廳公布 2014 年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，將公立醫(yī)院改革放在首位。 文件提出，將區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入規(guī)劃，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到 4 張的，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。同時(shí)，進(jìn)一步明確公立醫(yī)院?；镜穆毮?，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。 在這一背景下，公立醫(yī)院 “ 創(chuàng)收 ” 支柱之一，定位于高端醫(yī)療市場的 “ 特需醫(yī)療服務(wù) ” 就顯得格外不合時(shí)宜。 此前，北京、上海、廣東等多個(gè)地方衛(wèi)生部門都已明確提出限制和削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)。其中，北京更是將各公立醫(yī)院削減 “ 特需醫(yī)療 ” 的推進(jìn)情況，納入績效考核評(píng)價(jià)體系，并和醫(yī)院評(píng)審掛鉤。國家衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人毛群安也在 5 月 29 日公開表態(tài)說，必須通過改革，控制公立醫(yī)院開展特需醫(yī)療服務(wù)。 據(jù)財(cái)經(jīng)記者了解，目前，來自于特需醫(yī)療服務(wù)的收入普遍占到醫(yī)院總收入 10%以上，這尚不包括為其他科室分流的部分。 “ 那并不是一塊可有可無的收入，要知道政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼，平均還不到 10%。 ” 中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生 管理與政策研究中心主任蔡江南說。 削減公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)未能得到醫(yī)院方的贊同。 “ 如果真的不允許公立醫(yī)院辦特需，服務(wù)高端人群，都交給民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第一，它承受得了嗎？第二，這也不公平。 ” 北京大學(xué)第一醫(yī)院（下稱北大醫(yī)院）院長劉玉村說。此前，包括北京市朝陽醫(yī)院院長陳勇等公立醫(yī)院院長也表達(dá)過類似觀點(diǎn)。 正因如此，上海盡管在 2011 年就已著手削減特需醫(yī)療服務(wù)，但實(shí)際進(jìn)展緩慢。 特需醫(yī)療服務(wù)去留的背后，真正的焦點(diǎn)在于公立醫(yī)院的 “ 公益性 ” 內(nèi)涵。目前，公立醫(yī)院是中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體 ，但是由于財(cái)政投入有限，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌。有學(xué)者指出，它們早已不是真正的 “ 公立醫(yī)院 ” ，然而，卻仍然沿用事業(yè)單位的人事制度、收入分配制度、績效考核制度。 就此而言，只是一味強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院回歸其公益屬性，而缺乏相應(yīng)的體制改革措施，實(shí)則難有寸功。 目前，公立醫(yī)院特需醫(yī)療主要分為三類：一是特需單元，即提供全套特需服務(wù)的特需病房、高干病房、國際部等；二是特需技術(shù)，包括專家門診、點(diǎn)名手術(shù)、加班手術(shù)、特別會(huì)診等；三是特需服務(wù)，包括導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、全程護(hù)理、特殊病房等。 實(shí)際上，早在上世紀(jì) 90 年代初，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部一度鼓勵(lì) “ 以工助醫(yī)，以副補(bǔ)主 ” 。從那時(shí)起，各種形式的特需醫(yī)療名目不斷出現(xiàn)。從上世紀(jì) 90 年代后期直到 2008 年，特需醫(yī)療一度經(jīng)歷 “ 躍進(jìn)式 ” 發(fā)展。 按照規(guī)定，特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，只需向衛(wèi)生主管部門和物價(jià)管理部門備案即可。而且，來自特需醫(yī)療服務(wù)的收入不需上交、不要繳稅，可直接歸醫(yī)院所有，從而成為醫(yī)院里最靈活自由，并可大力挖掘的創(chuàng)收項(xiàng)目。 對(duì)于患者來說，付出更高的價(jià)格，可以得到更好的診療環(huán)境與更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 對(duì)于醫(yī)院來說，自己獲得高度 的經(jīng)營管理自主權(quán)，再加上財(cái)務(wù)管理辦法允許結(jié)余分配、鼓勵(lì)創(chuàng)收。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤的辦法，這也使得公立醫(yī)院的 “ 謀利性 ” 特征顯現(xiàn)。 “ 雖然說當(dāng)時(shí)醫(yī)療改革說是走市場化路線，但實(shí)際上無論是人事管理、院長任命、財(cái)政撥款等，都沒有任何改革。 ” 北京醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長兼秘書長許朔說。最終的結(jié)果是公立醫(yī)院的公益性特征式微，市場主體也未確立，角色發(fā)生了畸變。 自 2005 年，公立醫(yī)院的弊端開始受到各方詬病。 這一年的 7 月 28 日，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)公開表 示，中國醫(yī)改基本不成功，醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯(cuò)誤的。 幾天以后，時(shí)任衛(wèi)生部部長高強(qiáng)撰文抨擊部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)見利忘義，并將原因歸結(jié)為 “ 中國的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)了市場化的傾向，公益性質(zhì)淡化 ” 。 此后，圍繞醫(yī)改 “ 市場化取向 ” 引發(fā)諸多爭議，帶來的最大影響體現(xiàn)在 2009 年公布的新一輪醫(yī)改方案中，方案明確將 “ 扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，使其真正回歸公益性 ” 。作為削弱公立醫(yī)院的 “ 謀利性 ” 特征一項(xiàng)措施，控制特需服務(wù)的政策指向明確。 2009 年 3 月 18 日，國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)藥 衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（ 2009-2011 年）中規(guī)定， “ 公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的 10%” 。 曾任中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部主任的許朔回憶，在他2009 年卸任主任時(shí)就曾表示，公立醫(yī)院開辦特需醫(yī)療服務(wù)的路子已經(jīng)過了政策利好期， “ 接下來怎么走需要好好考慮 ” 。困于公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(zhì)，特需醫(yī)療部想要單獨(dú)從事市場化改革基本沒有可能。 許朔曾透露，北京市就計(jì)劃在三年到五年內(nèi)取消特需醫(yī)療服務(wù)和國際醫(yī)療部，目前友誼醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、朝陽醫(yī)院已經(jīng)取消了特需病房。 然而， 國務(wù)院的規(guī)定卻沒有能阻止各地公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大趨勢，許多公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務(wù)都超出了 10%。 北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波此前曾表示，北京將進(jìn)一步控制公立醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)，會(huì)先將各大醫(yī)院提供的特需服務(wù)比例嚴(yán)格控制在規(guī)定的 10%以內(nèi)，之后再進(jìn)一步壓縮。 在本輪醫(yī)改政策中，通過發(fā)展壯大社會(huì)力量辦醫(yī)，倒逼公立醫(yī)院改革的思路明確。 在 5 月 28 日公布的 2014 年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中，要求從放寬準(zhǔn)入條件、優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)政策環(huán)境、加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方面著手，積極推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)。 一些學(xué)者認(rèn)為，特需醫(yī)療服務(wù)所代表的高端醫(yī)療市場，應(yīng)屬于社會(huì)力量辦醫(yī)的范疇，公立醫(yī)院應(yīng)該退出這一市場，并借以促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展。 然而，公立醫(yī)院的院長們并不這么認(rèn)為，在北大醫(yī)院院長劉玉村看來，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)可以實(shí)現(xiàn) “ 借富濟(jì)貧 ” 。 “ 有錢人看病花 100 萬元不是個(gè)事，農(nóng)民花 100塊錢都要算很久。我們得到了 100 萬元，可以用這些錢去接濟(jì) 100 個(gè)窮人，這與醫(yī)院的公益性是不矛盾的。 ” 劉玉村表示。 “ 大家大可不必為了民營醫(yī)院廢了公立醫(yī)院。在中國不管現(xiàn)在還是以后，到了市 場亂漲價(jià)的時(shí)候，公立醫(yī)院就是穩(wěn)定國家 糧價(jià) 的 大糧倉 。 ” 劉玉村說。 雖然政策向社會(huì)辦醫(yī)傾斜，但民營醫(yī)院們卻也沒有想象中樂觀。 目前，作為最核心的醫(yī)療資源 高質(zhì)量的醫(yī)生，大部分被掌握在公立醫(yī)院手中，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要進(jìn)入高端醫(yī)療市場，難免陷入巧婦難為無米之炊的境地。 朝陽醫(yī)院院長陳勇就曾坦言，特需服務(wù)取消以后，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能補(bǔ)上這塊市場缺口。 因此，北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)，是特定歷史條件下的產(chǎn)物。 “ 特需服務(wù)逐步淡出公立醫(yī)院會(huì)是一 種大趨勢，但暫時(shí)不會(huì)硬性取消。 ” 實(shí)際上，想要讓公立醫(yī)院一下子放棄盈利頗豐的高端醫(yī)療市場，交給民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在當(dāng)前制度環(huán)境中也不現(xiàn)實(shí)，相對(duì)來說，各方更期待一個(gè)令公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能接受的可行的方案。 蔡江南認(rèn)為，由公立醫(yī)院拿出其自身的品牌資源、醫(yī)生資源、技術(shù)資源，與社會(huì)資本進(jìn)行合作，在未來相當(dāng)一段時(shí)期是更為可行的方案。 “ 本來就缺乏補(bǔ)償?shù)墓⑨t(yī)院可以分得部分收益，而社會(huì)資本也能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源，兩廂情愿。 ” 他說。 此前，此類由公立醫(yī)院和社會(huì)資本一起開發(fā)高端醫(yī)療市場的合作已有 實(shí)踐。如北京兒童醫(yī)院同一院內(nèi)還開設(shè)了一家新世紀(jì)兒童醫(yī)院，這家醫(yī)院由新世紀(jì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)集團(tuán)舉辦，聘用的基本上全是北京兒童醫(yī)院的醫(yī)生。 劉玉村透露，自己所領(lǐng)導(dǎo)的北大醫(yī)院也正與民營醫(yī)院展開合作談判，并已經(jīng)準(zhǔn)備簽署合作協(xié)議。 “ 國家現(xiàn)在鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，開放了對(duì)民營醫(yī)院的建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。民營醫(yī)院比較掙錢后，我的醫(yī)生就可能會(huì)流失，我必須得應(yīng)對(duì)。 ” 他說。 “ 由我派出醫(yī)生到民營醫(yī)院去執(zhí)業(yè)，不是他隨便自己去。 ” 在劉玉村看來，這種機(jī)構(gòu)間的合作，才有可能形成規(guī)范管理和合法性。 蔡江南認(rèn)為，這種方式至少打 開了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的一個(gè)窗口。 “ 實(shí)際上，醫(yī)生拿著公立醫(yī)院那么多資源，包括科研經(jīng)費(fèi)、品牌資源等，由公立醫(yī)院主導(dǎo)合作也順理成章。 ” 問題在于，此類合作并沒有相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范，許多合作方式都是模糊的。尤其值得一提的是，目前社會(huì)資本與公立醫(yī)院的合作項(xiàng)目大都是營利性的，公立醫(yī)院的資源是否被濫用或是存在尋租行為，缺乏監(jiān)督和管理，需要從法律上進(jìn)行界定。 基于現(xiàn)有的制度現(xiàn)實(shí)，公立醫(yī)院和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)手推動(dòng)特需和高端醫(yī)療市場化，雖然有其價(jià)值。但嚴(yán)格意義上來說，真正的公立醫(yī)院不應(yīng)該再從事其他營利性的業(yè)務(wù)，更不用說高端醫(yī)療市場。 “ 公立醫(yī)院有國家的財(cái)政投入，就應(yīng)該按照公立的原則辦事。 ” 中國社科院公共政策研究中心研究員朱恒鵬說。 實(shí)際上，對(duì)于公立醫(yī)院從事特需醫(yī)療服務(wù)從而擠占公共衛(wèi)生資源的爭論一直存在。 蔡江南認(rèn)為，對(duì)于現(xiàn)有的公立醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行分類?！?真正的公立醫(yī)院應(yīng)該提供那些市場不愿意提供的醫(yī)療服務(wù)，而且財(cái)政要補(bǔ)償?shù)轿弧?” 他說。此次醫(yī)改方案中多次提到控制公立醫(yī)院規(guī)模，正是看到了目前所謂的 “ 公立醫(yī)院 ”還是靠 “ 創(chuàng)收 ” 發(fā)展的，已非真正意義上的公立醫(yī)院。 決策者也意識(shí)到公立醫(yī)院的補(bǔ)償 機(jī)制的重要性。 此次公布的 2014 年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中，緊隨在限制公立醫(yī)院規(guī)模的相關(guān)內(nèi)容之后，即提出建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的要求。 對(duì)于公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道，文件除提出增加政府投入外，更加突出了調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，同時(shí)還要求通過醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)，由各省（區(qū)、市）制定具體的補(bǔ)償辦法。 而在許朔看來，如果按照既有的政策思路，公立醫(yī)院的數(shù)量長期來看一定會(huì)逐漸減少。 “ 財(cái)政不可能把現(xiàn)在這些公立醫(yī)院全包下來。 ” 他說。據(jù)財(cái)經(jīng)記者了解，此前，國家發(fā)改委曾要求在今年 6 月 底前核查現(xiàn)有公立醫(yī)院數(shù)量，但接下來是否會(huì)主動(dòng)削減醫(yī)院數(shù)量尚無跡象。 朱恒鵬認(rèn)為，未來的公立醫(yī)院改革應(yīng)該一方面放開社會(huì)資本進(jìn)入，另一方面應(yīng)該放開大部分公立醫(yī)院，將其推向市場，使其成為自負(fù)盈虧、自主