滑膜炎病例模板

入 院 記 錄姓 名：李珊出生地：望都縣南關(guān)村性 別：女性職 業(yè)： 農(nóng)民年 齡：28 歲入院日期：2015-06-18 9：00婚 姻：已 婚病史記錄時(shí)間：2015-06-18 14:00民 族：漢 族病史陳述者：自述主 訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛,腫脹，下蹲不適兩天。現(xiàn)病史：患者自述緣于兩天前騎車時(shí)摔傷，后到縣級(jí)醫(yī)院檢查拍片，結(jié)果提示：左膝關(guān)節(jié)半月板損傷，左膝部軟組織損傷。開(kāi)藥后在家休養(yǎng)，兩天后自覺(jué)疼痛加重遂來(lái)我院治療。經(jīng)檢查，左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，下蹲困難并伴有疼痛，關(guān)節(jié)周圍壓痛，浮髕實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。既往史：既往患胃炎三年，否認(rèn)食物 過(guò)敏史，青霉素過(guò)敏，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)結(jié)核及肝炎患者接觸史。個(gè)人史家族史：生于戶籍地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)吸煙史、飲酒史。月經(jīng)正常，育有一子，否認(rèn)家族遺傳性疾病。體 格 檢 查體溫：36.3 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：122/84mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、皮下出血點(diǎn)，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻旁竇無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，無(wú)發(fā)紺，口唇黏膜無(wú)破潰，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)化膿點(diǎn)，聲音無(wú)嘶啞。頸部壓痛，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感，胃部壓痛，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界存在。雙腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱無(wú)畸形，無(wú)杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射正常，肌張力正常，肌力5級(jí)，肢體無(wú)癱瘓，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常存在， Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。 ?？茩z查：可見(jiàn)患者左膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，浮髕實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 初步診斷：1.左膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎 2.左膝關(guān)節(jié)半月板損傷3.慢性胃炎 手工簽名： 精品文檔交流 首 次 病 程 記 錄2015-06-18 10:30 患者李珊，女，28歲，漢族，已婚，望都縣南關(guān)村人。主因左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，于2015-06-18 9:00入院。病歷特點(diǎn)：1、患者緣于2天前騎車摔傷左膝關(guān)節(jié)，隨即關(guān)節(jié)腫脹疼痛，后到縣級(jí)醫(yī)院檢查拍片，結(jié)果提示：左膝關(guān)節(jié)半月板損傷，左膝部軟組織損傷。開(kāi)藥后在家休養(yǎng)，兩天后自覺(jué)疼痛加重遂來(lái)我院治療。經(jīng)檢查，左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，下蹲困難并伴有疼痛，關(guān)節(jié)周圍壓痛，浮髕實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。遂以“左膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎”收住院。患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)頭痛，無(wú)盜汗，無(wú)咯血，無(wú)心前區(qū)疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳 。2、女性28歲，既往患慢性胃炎三年。否認(rèn)食物 過(guò)敏史，藥物過(guò)敏史。3、查體：體溫：36.3 脈搏：80次/分 呼吸：16次/分血壓122/84mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等?？诖綗o(wú)紫紺，咽部 充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)化膿點(diǎn)。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率80次/分，律整有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腹叩鼓音，腸鳴音正常存在。雙巴氏征、克氏征陰性。初步診斷：1.左膝關(guān)節(jié)外傷性滑膜炎2.左膝關(guān)節(jié)半月板損傷3.慢性胃炎治療：1、 給予外科三級(jí)護(hù)理。臥床休息，抬高患肢，禁止負(fù)重。2、 給予普食。3、 給予抗炎等對(duì)癥治療。4、 向患者家屬交待病情變化及轉(zhuǎn)歸。5、 進(jìn)一步完善入院各項(xiàng)檢查。 手工簽名：2015-06-19 9:00 患者自述左膝關(guān)節(jié)疼痛，飲食、睡眠欠佳。自覺(jué)咳嗽，咳痰等感冒癥狀。查體：左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛。囑患者抬高患肢，可用彈力繃帶加壓包扎左膝，并禁止活動(dòng)。給予激素、抗生素等對(duì)癥治療。給予胃炎藥物對(duì)癥治療。留院繼續(xù)治療。2015-06-20 9:30 患者自述左膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，飲食、睡眠可。繼續(xù)同前治療。2015-06-22 10:00 患者自述左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹不明顯，關(guān)節(jié)周圍輕微壓痛。浮髕實(shí)驗(yàn)陰性?；颊咭蟪鲈?，囑其臥床休息，減少活動(dòng)，可進(jìn)行股四頭肌的鍛煉，直