急診病例及診療經(jīng)驗教訓PPT課件.ppt

急診病例匯總及經(jīng)驗教訓 杭州市一醫(yī)院急診科肖晨 1 急診室 醫(yī)院的窗口 充滿故事的地方 2 急診科的故事很多 有血 有淚 更多是同事們的辛苦和勞累 甚至是無辜和無奈 有時候 感覺病人象是一個又一個的陷阱 等著你去踩 3 醉酒 值得我們的重視 在醉酒狀態(tài)的掩飾下 許多值得注意的癥狀體征溜過我們的眼睛 尤其遇到那些不配合 態(tài)度野蠻的病人 許多檢查和治療無法進行 因此造成的誤診 漏診又容易引起醫(yī)患糾紛 4 病例集錦 1 一病人酒后騎摩托車 摔倒在路邊 被朋友送來 病人喝的很多 惡心 嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物 無血性物 人很興奮 煩躁不安 送來的人只說喝多了 來打醒酒針 病人查體不合作 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑正常范圍 對光反應(yīng)靈敏 頸部因病人不合作 分不清是抵抗還是不抵抗 其余查體未見異常 容易簡單認為酒精中毒 考慮到病人經(jīng)濟 未做其他檢查 只給與納絡(luò)酮加補液利尿 留觀 1h后 病人未見明顯好轉(zhuǎn) 查瞳孔仍無改變 此時想起CT檢查 結(jié)果是顱內(nèi)出血 2 120 送來 大量飲酒后倒在街上 進入診室后 情緒煩躁 辱罵醫(yī)護人員拒絕一切治療 耍酒瘋的狀態(tài) 酒氣很濃 來的幾個朋友和家屬說沒事就是喝多了 想簡單輸液醒酒 此時查體更要仔細耐心 如瞳孔情況 有無病理征 發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳部有一血腫 CT結(jié)果蛛網(wǎng)膜下腔出血 3 家人送來一個昏睡老年男性 訴喝了一斤多米酒 醉酒了 檢查病人時確實聞到很大酒味 看瞳孔反應(yīng)稍遲鈍 查巴氏征 左 右 考慮中風 建議家屬做顱 家屬拒絕 只說是醉酒 說醫(yī)師大驚小怪 遂要求簽字后果自負 家人不肯 好說歹說 才終于同意 做完 下來 確實是中風 腦出血 5 老年人特別注意 病史缺漏反應(yīng)遲鈍 老年人就診不能太信他們的主訴 仔細查體很重要 因為他們反應(yīng)很慢 無論是疼痛還是實驗室檢查 老人的反應(yīng)都比年輕人慢 可能他們的病情已經(jīng)很重 外在表現(xiàn)得癥狀卻不明顯 老年人出現(xiàn)腸梗阻 一定要仔細檢查不能排除腫瘤的可能性 6 病例集錦 1 63歲老太太 走路時被一電動車撞到 具體撞擊部位及著地部位不詳 120送來醫(yī)院后搶救室心電監(jiān)護示生命體征正常 神志淡漠 常規(guī)行頭 胸 腹部CT示顱內(nèi)血腫 肺挫傷 脾破裂可能 盆腔積血 7 所有患者都要仔細的檢查 不放過任何蛛絲馬跡甚至不要輕易相信患者或陪人的敘述事故過程因為 有人會故意隱瞞真相 尤其是車禍 8 病例集錦 1 一個車禍病人醉酒后來診 所謂的 妻子 拒絕顱腦檢查 僅僅要求對癥治療 只要解決酒精中毒的問題 簽字后自動出院后來 患者昏迷了4天才被發(fā)現(xiàn) CT檢查 腦出血 他家屬來找 質(zhì)問為什么不做顱腦檢查 醫(yī)生問 病歷呢 丟了醫(yī)生說 有他老婆的簽字呀 拒絕做檢查呀 家屬很奇怪的說 什么 老婆 他沒有結(jié)婚呀 甚至沒有女朋友還好 那天簽字的原始備份 拒絕治療同意書 后來查證 原先陪來的女的是肇事車主的老婆 真是可笑 可悲 有時候需要我們火眼金睛來辨別真?zhèn)?鑒別身份 9 有時 病人的主訴和輔助檢查會給人先入為主的印象 但不能憑主觀臆斷 10 2020 1 9 11 病例集錦 1 過分相信腹痛未婚女性的自述 女性 24歲 未婚 突然右下腹痛3小時 貧血貌 問病史月經(jīng)期正常 正在月經(jīng)期 堅決否認性生活史 查體右下腹壓痛反跳痛 血象高 急性闌尾炎收入普外科 手術(shù)發(fā)現(xiàn)為宮外孕2 男性患者 26歲 車禍傷 X光片示 盆骨粉碎性骨折 右脛腓骨骨折 休克癥狀 遂急診抗休克并收入骨科 后來抗休克效果差 漸出現(xiàn)呼吸衰竭 血壓進行性下降 腹穿抽得不凝血 為腹腔實質(zhì)臟器破裂 來不及上手術(shù)臺死亡 其實這種病人在急診科應(yīng)該常規(guī)做腹穿的 3 男性患者 45歲 上腹部疼痛一天就診 生命體征平穩(wěn) 但疼痛劇烈 無呼吸困難 腹部無明顯體征 既往無任何病史 查心電圖示ST段抬高 心肌酶譜偏高 心內(nèi)科會診不排外急性心梗 行急診PTCA 結(jié)果在介入手術(shù)臺上發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸 12 病例集錦 1 中年男性 因上腹部隱痛來看急診 即往有膽囊結(jié)石病史 查體 腹部沒有什么固定壓痛 疼痛也不嚴重 患者自我感覺還可以 醫(yī)生開了血 尿常規(guī) 血生化 淀粉酶及腹部超聲 因為膽囊結(jié)石 老病人 久病成醫(yī) 認為就是膽囊炎發(fā)作 說醫(yī)生沒什么本事 只會做檢查 浪費他的錢 堅決不做 醫(yī)生說現(xiàn)在疼痛部位和以往不同 雖不是很痛 也可能病情有變化 不做就簽字吧 他不簽 后來很不情愿的去做檢查 結(jié)果血淀粉酶1500u 胰腺炎 13 務(wù)必親自動手 親自問 刨根問底 我的觀點是 別總是只聽患者或家屬的描述 親自問 親自動手 親力親為才能抓住根本矛盾 有時候可以發(fā)現(xiàn)其實所有的癥狀其實是很簡單的原因造成 而這些容易被忽視 總反射性的想到對癥處理 14 病例集錦 1 交 接班時 上一班說晚上來個老年患者 好多天沒大便 腹脹 家屬拒絕各種檢查 晚上輸液 灌腸也沒解決問題 看病人 問病史 好幾天沒大便 查體發(fā)現(xiàn)下腹部飽滿脹大 包塊都到了臍上了 那不是膀胱嗎 結(jié)果 導尿 問題就這么解決了2 老年男性患者 因腹痛三天來住院 血常規(guī)提示感染 腹部透視提示腸梗阻 給予抗炎 補液 灌腸等治療無效 轉(zhuǎn)外科手術(shù)備皮時發(fā)現(xiàn)原來是腹股溝疝 15 思考問題要全面 內(nèi)外貫通 內(nèi)科醫(yī)生不要僅想到內(nèi)科情況 也要注意外科問題 外科不能忽略注意內(nèi)科情況 16 病例集錦 1 患者以 暈倒 呼120 家屬訴半小時前發(fā)現(xiàn)其暈倒在地 大汗淋漓 有冠心病及糖尿病史 查體 血壓正常 呼吸稍促 脈搏92次 分 呼之能睜眼 不能應(yīng)答 痛苦表情 面紋對稱 雙瞳孔等圓等大 直徑約3mm 頸無抵抗 雙肺無羅音 心率92 分 聞及早搏 腹軟 四肢肌張力低 肌力無法配合檢查 巴氏征陰性 當時測血壓124 65mmHg 血糖6 1mmol L 考慮心絞痛或心?？赡?予靜滴硝酸甘油后送回醫(yī)院 檢查心電圖示 陳舊性下壁心梗 頭顱CT無特殊 按心絞痛處理 病人癥狀無緩解 急查胸片示 胸椎壓縮性骨折 17 病例集錦 男性患者 54歲 因 上腹部疼痛10余小時 就診 既往無慢性胃病史 于晨6時突發(fā)上腹部疼痛 呈持續(xù)性 無惡心嘔吐腹脹發(fā)熱 在縣醫(yī)院B超示膽囊炎 膽囊息肉 腹部平片未見異常 予以輸液后 腹痛緩解 因正值農(nóng)忙季節(jié) 而堅持回家 后腹痛突然再次加重而來院 查體 上腹部彌漫性壓痛 但右上腹較顯著 無反跳痛 無明顯腹肌緊張 當時查血尿淀粉酶 血常規(guī) 尿常規(guī)等 在開腹部平片申請單時有些猶豫 擔心患者剛在縣醫(yī)院檢查過不能接受 后來還是堅持自己的判斷腹部平片結(jié)果示膈下游離氣體 手術(shù)證實是胃穿孔 18 總結(jié) 體會醫(yī)學是一門經(jīng)驗性科學 也意味著是一門概率性學科 但個體差異