重癥患者腸內與腸外營養(yǎng)支持.ppt

重癥患者腸內與腸外營養(yǎng)支持 供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物 維持組織器官結構與功能 向 調控應激狀態(tài)下 免疫與內分泌狀態(tài) 方向拓展 營養(yǎng)支持的目的 重癥患者的代謝與營養(yǎng)改變特點 應激狀態(tài)下機體分解代謝增加能量與蛋白質消耗與需求量增加 營養(yǎng)狀態(tài)評估 1 體重指數 BMI BMI 體重 kg 身高2 m2 實驗室檢測 1 內臟蛋白測定 2 氮平衡測定 氮平衡 24h總入氮量 總出氮量 尿氮 3 4 3 功能測量 握力 肌電刺激檢測 呼吸功能測定 免疫功能測定等 實驗室檢測 營養(yǎng)支持方法 1 營養(yǎng)支持途徑包括腸內營養(yǎng) EN 與腸外營養(yǎng) PN 大量循證醫(yī)學表明 腸內營養(yǎng)更符合生理 更能保護腸粘膜完整性 防治腸道細菌移位 降低腸源性感染和支持腸道免疫系統(tǒng) 2 營養(yǎng)支持時機經過早期復蘇 生命體征平穩(wěn)與內環(huán)境失衡得以糾正后 應及早 24 48h后 開始營養(yǎng)支持治療 3 能量消耗與供給早期供給20 25kcal kg d 蛋白質1 2 1 5g kg d 氨基酸0 2 0 25g kg d 應激改善后熱量可增至30 35kcal kg d 早期 允許性低熱卡 避免超負荷能量供給加重應激早期出現的代謝紊亂 重癥患者體重判斷易產生偏差 可采用理想體重計算或預測體重計算方法 預測體重 PBW 男性 50 0 91 H 152 4 女性 45 5 0 91 H 152 4 據此計算基礎代謝的能量消耗 BEE 男性 BEE kcal 24h 66 5 13 8 W 5 H 6 8 A女性 BEE kcal 24h 66 5 9 6 W 5 H 1 9 A 4 7 A其中 W為體重 kg H為身高 cm A為年齡 腸內營養(yǎng) EnteralNutrition EN 定義 經胃腸道用口服或管飼的方法 為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質及其它各種營養(yǎng)素 原則 Ifthegutworks useit 當胃腸道功能允許時 應首選腸內營養(yǎng) 國內 當腸道有功能且能安全使用時就應用它 蔣朱明 吳蔚然 腸內營養(yǎng) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2002黎介壽 腸內營養(yǎng) 外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑 中國實用外科雜志 2003 EN的特點 為機體提供各種營養(yǎng)物質 增加胃腸道的血液供應 刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌 保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng) 維持腸粘膜屏障 維持胃腸道正常的結構和生理功能 減少細菌和毒素易位 符合消化生理 有利于內臟蛋白質合成和代謝調節(jié) 對循環(huán)干擾較少預防肝內膽汁淤積 降低肝功能損害 操作方便 臨床管理便利 同時費用也較低 蔣朱明 吳蔚然 腸內營養(yǎng) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2002 內毒素及細菌 損害 腸粘膜屏障 對抗損害 內毒素 細菌 腸粘膜屏障損傷與細菌移位 1 5kg 20m2 通過淋巴管或血管的移位 對結局的影響 費用 住院時間 GALT 80 20 20 80 70年代 美國EN與PN的應用比例 90年代 10 90 2000年 EN適應證 1 經口攝食不足或不能經口攝食者 口腔腫瘤 咽喉腫瘤手術后 營養(yǎng)素需要量增加而攝食不足 如膿毒癥 甲狀腺功能亢進 惡性腫瘤及其化療或放療時 畏食 抑郁癥 中樞神經系統(tǒng)紊亂 如知覺喪失 腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者 蔣朱明 吳蔚然 腸內營養(yǎng) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2002 EN適應證 2 胃腸道疾病 胃腸道瘺 炎性腸道疾病 潰瘍性結腸炎與克羅恩病 短腸綜合征 消化道憩室疾病 蔣朱明 吳蔚然 腸內營養(yǎng) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2002 EN適應證 3 不完全腸梗阻和胃排空障礙 4 多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者 5 腸道檢查準備及手術前后營養(yǎng)補充 6 腫瘤患者輔助放 化療 7 急性胰腺炎的恢復期與胰瘺 8 圍手術期營養(yǎng)支持 蔣朱明 吳蔚然 腸內營養(yǎng) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2002 EN適應證 9 小兒吸收不良 低體重早產兒 應用兒童或新生兒適用的腸內營養(yǎng)制劑 10 慢性消耗性疾病 如因惡性腫瘤 艾滋病等造成的營養(yǎng)不良 11 重度厭食合并有蛋白質能量營養(yǎng)不良的患者 12 肝腎功能衰竭 13 先天性氨基酸代謝缺陷病 蔣朱明 吳蔚然 腸內營養(yǎng) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2002 EN禁忌證 1 小腸廣泛切除后早期 1個月內 和空腸瘺 2 處于嚴重應激狀態(tài)或休克 麻痹性腸梗阻 上消化道出血 腹膜炎 頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期 3 嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者 4 急性重癥胰腺炎急性期 5 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢 6 癥狀明顯的糖尿病 接受大劑量類固醇藥物治療 7 年齡 3個月的嬰兒 蔣朱明 吳蔚然 腸內營養(yǎng) 北京 人民衛(wèi)生出版社 2002 腸內營養(yǎng)制劑 腸內營養(yǎng)制劑的分類 腸內營養(yǎng)制劑 成分型 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病適用型 平衡型 平衡型 平衡型 疾病適用型 疾病適用型 國家基本藥物目錄 2002年版 腸內營養(yǎng)制劑的分類 特殊EN類型 模塊型 氨基酸 短肽 整蛋白模塊 糖類制劑模塊 長鏈 中長鏈脂肪制劑模塊 維生素制劑模塊 國家基本藥物目錄 2002年版 氨基酸型腸內營養(yǎng)制劑的特點 低脂的粉劑 較少影響胰腺外分泌系統(tǒng) 較少刺激消化液分泌 無渣 不需要消化液或極少消化液便可吸收利用 短肽型腸內營養(yǎng)制劑的特點 有混懸劑和粉劑 所含的蛋白質為蛋白水解物 其中的低聚肽可經小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液 容易被機體利用 具有低渣 僅需少量消化液和排糞便量少的特點 整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑的特點 有乳液 混懸液和粉劑三種 可刺激消化腺體分泌消化液 幫助消化和吸收 可含有中鏈甘油三酯 更利于脂肪的代謝吸收 可為減少液體量而提高能量密度 可添加膳食纖維以改善胃腸道功能 疾病適用型整蛋白腸內營養(yǎng)制劑 糖尿病型 腫瘤適用型 高蛋白型 免疫增強型 肺病型腎病用復方 酮酸類似物等 選擇腸內營養(yǎng)制劑時應考慮 1 年齡因素嬰幼兒應采用母乳或接近母乳的配方 由于其腸道耐受性較差 因此腸內營養(yǎng)的滲透壓不能過高 最好采用等滲液體 2 胃腸道功能正常 采用整蛋白為氮源的制劑 避免腸粘膜萎縮 價廉 低下 如胰腺炎 短腸綜合征 炎性腸道疾病等 采用氨基酸型或短肽型 容易吸收 刺激消化道分泌的作用較弱 選擇腸內營養(yǎng)制劑時應考慮 3 脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水 消化吸收長鏈脂肪酸的能力下降 應以中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯 4 糖的耐受情況不能耐受乳糖 蔗糖 單糖或雙糖 則應避免 5 疾病情況有肝 腎 肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷 應選擇相應的組件膳食 以避免出現代謝并發(fā)癥 管飼途徑的選擇原則 應滿足腸內營養(yǎng)的需要置管方式應盡量簡單 方便盡量減少對病人損害病人舒適有利于病人長期帶管 EN管飼途徑分類 無創(chuàng)置管技術 鼻胃 腸管 鼻胃管 單腔 多腔鼻十二指腸管 螺旋管 重力管鼻空腸管 單腔 多腔 有創(chuàng)置管技術 1 微創(chuàng) 內鏡下 消化道造口技術胃造口 含經胃造口空腸置管 十二指腸造口空腸造口 有創(chuàng)置管技術 2 手術造口技術胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口 鼻胃 腸管短期EN的首選 經皮內鏡下胃造口術 percustanousendoscopicgastrostomy PEG 就是這么容易 腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥 導管并發(fā)癥 插管損傷 誤插入氣管 出血 穿孔等 鼻咽部不適 食管炎和潰瘍 食管狹窄 嚴重者食管氣管瘺 導管脫落 移位 堵塞 嚴重者腸梗阻管周滲漏 局部感染 研制者膿毒癥 返流和誤吸 原因 重力性返流 咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常 導管穿過賁門 仰臥位喂養(yǎng) 意識不清或嘔吐反射減弱等 處理 喂養(yǎng)時抬高床頭超過30 并持續(xù)至餐后30分鐘 抑酸或保護胃粘膜藥物 減少胃潴留 等滲營養(yǎng)液 促動力藥物 使用輸液泵喂養(yǎng)后4小時胃液 200ml 改變途徑 幽門下 消化道反應 惡心 嘔吐 10 20 腹脹 腹痛 導管相關性腹瀉 發(fā)生率為30 ICU超過60 藥物相關的腹瀉 H2受體阻斷劑 抗生素 抗心律失常藥物 代謝性并發(fā)癥 電解質異常 低鈉血癥較常見 靜脈輸液過多 糖代謝異常 高血糖多見 10 30 再喂養(yǎng)綜合征 長期禁食的患者在開始喂養(yǎng)后可出現循環(huán)和呼吸功能衰竭 昏迷甚至死亡 優(yōu)化腸內營養(yǎng)應用措施 重癥患者EN時宜采用持續(xù)泵入方式 相對間斷分次注射而言 更為安全和容易耐受對于返流 誤吸風險高的患者 宜選擇經小腸喂養(yǎng)方式體位 保持上胸部抬高 30 監(jiān)測胃殘留量和應用胃腸促動力藥物監(jiān)測血糖對EN耐受性降低 營養(yǎng)量不足者可考慮聯(lián)合PN 腸外營養(yǎng) parenteralnutrition PN 適應癥 不能耐受EN或EN禁忌的患者 包括 1 胃腸道梗阻2 胃腸道吸收功能障礙 短腸綜合征 廣泛小腸切除 70 80 小腸疾病 免疫系統(tǒng)疾病 腸缺血 多發(fā)腸瘺 放射性腸炎 嚴重腹瀉 頑固性嘔吐 7天 3 重癥胰腺炎 先輸液搶救休克或MODS 待生命體征平穩(wěn)后 若腸麻痹未消除 無法完全耐受腸內營養(yǎng) 則屬腸外營養(yǎng)適應證 4 高分解代謝狀態(tài) 大面積燒傷 嚴重復合傷 感染等 5 嚴重營養(yǎng)不良等 2 營養(yǎng)素及其需要量 碳水化合物 4kcal g 非蛋白質熱量的50 60 應聯(lián)合胰島素控制血糖 葡萄糖 脂肪保持60 40 50 50脂肪 包括必需脂肪酸 9kcal g 占總熱量的15 30 氨基酸 蛋白質1 2 1 5g kg d 電解質 鉀鈉氯鈣鎂磷微量元素和液體 PN相關并發(fā)癥及其預防 TNA 全營養(yǎng)素混合液 藥理營養(yǎng)素 谷氨酰胺 精氨酸 3不飽和脂肪酸 核酸 膳食纖維等 可調整腸道免疫功能 中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會 CSPEN 推薦意見 對于胃腸道功能正常的圍手術期患者 腸內營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持手段 A 無胃癱的擇期手術患者不常規(guī)推薦術前12小時禁食 A CSPEN推薦意見 對于有營養(yǎng)支持指征的患者 經由腸內途徑無法滿足能量需要 小于60 的熱量需要 時 可考慮聯(lián)合應用腸外營養(yǎng) D 正常飲食能滿足能量需要時 應鼓勵患者術前接受營養(yǎng)支持 沒有特殊誤吸及胃癱的手術患者 建議僅需麻醉前2小時禁水 6小時禁食 A CSPEN