支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展_12516.doc

支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展關(guān)鍵詞支架置入術(shù)頸動(dòng)脈狹窄腦血管病是嚴(yán)重威脅人類生存及生存質(zhì)量的疾病，成年人群腦血管病的發(fā)生率為150200人/10萬(wàn)，其中缺血性腦血管病占75%85%。目前對(duì)缺血性腦血管病的治療及減少?gòu)?fù)發(fā)問(wèn)題一直困擾著神經(jīng)科學(xué)界的工作者。腦血管病危險(xiǎn)因素的干預(yù)及抗血小板聚集治療在防止缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)中起著重要的作用，近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越重視到顱外段頸動(dòng)脈狹窄在缺血性腦血管病發(fā)病中的作用12。因此，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療成為神經(jīng)科學(xué)界關(guān)注的問(wèn)題。本文將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄及支架治療的有關(guān)問(wèn)題綜述如下。1頸動(dòng)脈狹窄的治療簡(jiǎn)述對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療可以采用藥物治療、顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮血管成形術(shù)等。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CarotidEndarterectomy，CEA）作為頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)3，有幾個(gè)多中心大樣本的研究（如NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET。TheEuropeanCarotidSurgeryTrial，ECST。AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy，ACAS）證實(shí)了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotidendarterectomy，CEA）治療頸動(dòng)脈狹窄的有效性及安全性。但是CEA作為一種操作要求較高的治療、患者又需全麻等因素限制了其在臨床的應(yīng)用，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴有冠心病的患者，行CEA治療，死亡率可以高達(dá)死亡率達(dá)14%。而且目前的非配對(duì)比較研究發(fā)現(xiàn)CEA的并發(fā)癥較頸動(dòng)脈支架置入術(shù)高。CEA術(shù)后神經(jīng)障礙的發(fā)生率為10-12%，并發(fā)癥的發(fā)生率為5-20%。頸動(dòng)脈成形-支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.89%，嚴(yán)重卒中的發(fā)生率為1.08%145。而支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，其有效率可達(dá)98.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.89%，嚴(yán)重卒中的發(fā)生率為1.08%145。所以越來(lái)越多的人開(kāi)始接受頸動(dòng)脈支架置入治療。2頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄在白種人的發(fā)生率遠(yuǎn)較東方人為高。但是近年的一些研究表明，東方人的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率有明顯增高的趨勢(shì)6。頸動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部。兩個(gè)大樣本的研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗死的發(fā)病率高大90-95%78，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素9。頸動(dòng)脈狹窄引起卒中的主要機(jī)理為栓塞，其次是由于血流動(dòng)力學(xué)改變引起的腦梗死。所以頸動(dòng)脈狹窄的治療成為缺血性腦血管病治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。3支架置入術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄31支架置入治療的常用器械支架置入的常用器械有檢查用的器械及治療用的器械。檢查用的器械有主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈造影造影管（如豬尾巴、獵人頭、椎動(dòng)脈造影管及西蒙斯造影管）。治療用的常用器械有導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)斯、球囊及支架等?，F(xiàn)常按擴(kuò)張方式可分為2類:(1)球囊擴(kuò)張性支架（如Palmazstent支架）；(2)自擴(kuò)張性支架(如Wallstent支架)。支架根據(jù)制造的結(jié)構(gòu)又分為線圈支架和網(wǎng)狀支架兩種。前者順應(yīng)性好，結(jié)構(gòu)較疏松，有良好的可塑性，但支撐力不如后者，在輸送過(guò)程中容易損壞。網(wǎng)狀支架支撐力強(qiáng)，再狹窄發(fā)生率低于線圈支架9，但順應(yīng)性差。為了防止血栓形成及再狹窄，支架表面包有一些特殊的物質(zhì)，稱為包膜支架，常用的包被物質(zhì)有肝素包膜支架、放射性支架及細(xì)胞增殖抑制劑包膜支架等。32頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥各個(gè)地方有很多適應(yīng)癥，我們臨床常用的是BNC腦血管病臨床指南：直徑狹窄率70%的癥狀性狹窄，狹窄的率的測(cè)量通常采用NASCET方法，即：1-（遠(yuǎn)端正常血管直徑-狹窄段最窄直徑）/近端正常血管直徑100%。禁忌癥：合并有顱內(nèi)腫瘤或AVM；卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾；6周之內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中；無(wú)合適的血管入路；病人或病人家屬不同意10。有的作者提出以下的適應(yīng)癥及禁忌癥：(1)動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄；(2)外傷性、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄；(3)頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；(4)頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎；(5)頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良；(6)腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄；(7)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療后再狹窄者。除嚴(yán)重心、腦功能衰竭者外，支架治療無(wú)絕對(duì)禁忌證。其相對(duì)禁忌證為：(1)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重粥樣硬化斑塊者，在支架擴(kuò)張時(shí)可引起斑塊脫落導(dǎo)致動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞；(2)頸動(dòng)脈完全閉塞及動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲的患者，導(dǎo)管不能到位；(3)血管狹窄長(zhǎng)度超過(guò)10；(4)有出血傾向或嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；(5)惡性腫瘤患者化療或放療后有骨髓抑制時(shí)11。33術(shù)前準(zhǔn)備患者應(yīng)常規(guī)的進(jìn)行心電圖及出凝血功能的檢查。同時(shí)要對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定，進(jìn)行頭顱影象學(xué)及頸部血管的超聲檢查。術(shù)前3天患者應(yīng)口服阿司匹林325/，手術(shù)當(dāng)天加用噻氯匹啶250，2/。術(shù)前靜脈給予肝素70/，術(shù)中每小時(shí)給予肝素15/，以保證激活凝血時(shí)間為正常水平的2.53倍(200250秒)12。34操作過(guò)程以自膨脹支架為例。股動(dòng)脈穿刺成功以后，置入9鞘后，將9導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸動(dòng)脈狹窄段附近。行血管造影，測(cè)量狹窄的病變的長(zhǎng)度及血管的直徑，選取適合于病變的支架（通常應(yīng)比狹窄的長(zhǎng)度長(zhǎng)2cm，支架的大小應(yīng)比血管的直徑大1-2mm）。將帶微導(dǎo)絲通過(guò)頸動(dòng)脈狹窄處，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置，送置于狹窄血管段后，釋放支架即可。最后行血管造影，檢查放置支架后的血管狹窄段和遠(yuǎn)側(cè)段的血流情況。對(duì)于有動(dòng)脈硬化斑塊，又有脫落危險(xiǎn)的患者，可以應(yīng)用保護(hù)傘（如Angioguard）。將保護(hù)傘放入狹窄的遠(yuǎn)端，并釋放。保護(hù)傘的導(dǎo)絲就作為導(dǎo)引導(dǎo)絲，支架沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲置入。35術(shù)后處理術(shù)后患者在中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)2448小時(shí)。血壓要控制在160/100(7.5=1)以下。肝素化應(yīng)持續(xù)至術(shù)后12小時(shí)。術(shù)后6-8周患者應(yīng)接受抗凝治療，先同時(shí)用阿司匹林325，1-2/和噻氯匹啶250，2/，3周后再單獨(dú)噻氯匹啶250，2/，連續(xù)5周。4.常見(jiàn)并發(fā)癥及處理41腦過(guò)度灌注綜合征：由于突然動(dòng)脈的擴(kuò)張，血流明顯的增多，可以導(dǎo)致腦過(guò)度灌注綜合征。臨床主要的表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重的患者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。腦過(guò)度灌注綜合征發(fā)生率為0.3%5%13。腦過(guò)度灌注綜合征的處理，對(duì)癥治療（如止痛劑，抗癲癇藥物等），可以適當(dāng)?shù)倪x用脫水劑，激素，并控制血壓。需術(shù)后嚴(yán)密控制血壓、心率并給予對(duì)癥治療。42心動(dòng)過(guò)緩及低血壓：是由于支架刺激頸動(dòng)脈竇的壓力感受器所致，患者常常表現(xiàn)為頭昏。選用合適的支架及準(zhǔn)確的支架釋放是防止心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的關(guān)鍵。術(shù)中（釋放支架前）用阿托品。術(shù)后如發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩及低血壓可以適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物及阿托品。43血管痙攣：由于導(dǎo)管、導(dǎo)絲及造影劑的刺激可以導(dǎo)致血管的痙攣?？梢赃x用尼莫地平、罌粟堿進(jìn)行治療。44支架塌陷、變形、移位：選擇合適的支架及準(zhǔn)確的放置是避免本并發(fā)癥的關(guān)鍵13。45缺血性卒中：動(dòng)脈硬化斑塊的崩解脫落可以導(dǎo)致缺血性卒中?，F(xiàn)在應(yīng)用保護(hù)傘以后缺血性卒中的發(fā)生可以得到很好的預(yù)防。很多斑塊的脫落不會(huì)造成有癥狀的卒中。國(guó)內(nèi)李慎茂等，用實(shí)時(shí)的TCD檢測(cè)栓子，發(fā)現(xiàn)有很多栓子脫落的記錄，有時(shí)多達(dá)幾百個(gè)，但均未造成血栓。holey等統(tǒng)計(jì)3129例頸動(dòng)脈支架治療的患者，術(shù)后小卒中的發(fā)生率為2.49%，大卒中為0.96%。Alexandre總結(jié)了1995年-2000年治療的77例頸動(dòng)脈支架置入的結(jié)果，成功率為100%，并發(fā)癥的發(fā)生中，可逆性的事件為4.4%，小中風(fēng)發(fā)生率為1.5%，大的中風(fēng)為2.9%14。選用保護(hù)傘及治療前用阿司匹林和噻氯匹啶預(yù)防可降低卒中的發(fā)生4。46再狹窄對(duì)支架置入后血管再狹窄還缺乏長(zhǎng)期、大樣本隨訪的資料。國(guó)內(nèi)外的短期的觀察（3-6月），再狹窄的發(fā)生率從0%-3.46%15。AbuRahma等的非隨機(jī)配對(duì)研究對(duì)比CEA及頸動(dòng)脈支架置入治療的再狹窄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CEA出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時(shí)間為41個(gè)月，而頸動(dòng)脈支架置入出現(xiàn)需要再次治療的狹窄的平均時(shí)間為44個(gè)月。頸動(dòng)脈支架置入發(fā)生大于50%再狹窄，在6個(gè)月為0%，1年為6%，2年為35%，3年為56%16。血管再狹窄的機(jī)理不清楚，可能與以下因素有關(guān)：血管的彈性回縮；血管的重塑形；內(nèi)膜過(guò)度增生。最近已有研究采用放射性支架來(lái)防止血管再狹窄的報(bào)道?？傊?，支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄是預(yù)防缺血性卒中的一種簡(jiǎn)單、有效、微創(chuàng)的方法。但是很多問(wèn)題（如遠(yuǎn)期預(yù)防效果、再狹窄）有待長(zhǎng)期、大樣本的資料來(lái)證實(shí)。支架治療與CEA治療的隨機(jī)雙盲的對(duì)照研究將在2004年漸漸出結(jié)果（如CarotidRevascularizationEndarterectomyversusStentTrial，CREST研究17。參考文獻(xiàn)1、RoubinGS，YadavJS，LyerSS，etal.Carotidstent-suppotedangioplasty:aaneurovascularinterventiontopreventstroke.AmJCardiol，1996，78:8-122、DebakeyMH.Caroidendarterectomyrevisited.JEndovascularSurg，1996，3:4-63、HobsonRW.Carotidangioplasty-stent:clinicalexperienceandroleforclinicaltrials.JouranlVascularSurgery.2001，33(2):117-1234、WholeyMH，WholeyM，ElesG.Cervicalcarotidarterystentplacement.SeminIntervCardiol，1998，3:105-1155、GomezCR，MisraVK，CampbellMS，etal.Electivestentingofsymptomaticmiddlearterystenosis.AmJNeuroradiol，2000，21:971-9786、ChenWH，HoDSW，HoSL，etal.PrevalenceofextracranialcarotidandvertebralarterydiseaseinChinesepatientsincoronaryarterydisease.Stroke1998，29:631-6357、EuropeanCarotidSurgeryTrialistsCollaborativeGroupMRCEuropeanCarotidSurgeryTrial:Interinresultsforsymptomaticpatientswithsevere(70-90%)orwithmild(0-29%)carotidstenosis.Lancet，1991，337:1235-12418、NorthAmericansymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.Beneficialeffectsofcarotidendarterectomyinsymptomaticpatientswithhighgradecarotidstenosis，NEnglJMed，1991，325:445-4519、KHayashi，NKitagawa，HTakahata，etal.Endovasculartreatmentforcervicalcarotidarterystenosispresentingwithprogressingstroke:threecaserepports.SurgNeurol2002，58:148-15410、北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍。BNC腦血管病臨床指南，北京：人民衛(wèi)生出版社.200211、徐宏治，陳銜城，宋冬雷，等。頸動(dòng)脈狹窄的支架治療。國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè)，2001，9：250-25212、MeyerPM，HigashidaRT，PhatoruosCC，etal.Cerebralhyperperfusionsyndromeafterpercutaneoustransluminalstentingofthecraniocerevicalarteries.Neurosurgery，2000，47:335-34513、RobbinML，lockhartME，WeberTM，etal.Carotidarterystents:earlyandintemediatefollow-upwithDopplerUS.Radiology，1997，205:749-75614、AlexandredAudiffret，PascalD，HichamK，etal.Technicalaspectsandcurrentresultsofcarotidstenting.JVascSurg.2001，33(5):1001-100715、WholeyMH，WholeyM，MathiasK，etal.Globalexperienceincervicalcarotidarterystentplacement.CatheterCardiovascInterv，2000，50:160-16716、AbuRahmaAF，BatesMC，StonePA.C