痛風(fēng)診治指南解讀PPT課件

原發(fā)性痛風(fēng)診治指南解讀 1 高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則 提綱 2 尿酸的作用 神經(jīng)刺激 尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似 可增加敏捷和智慧抗氧化劑 象VitC樣作為抗氧化劑 減少氧化應(yīng)激的傷害升血壓 人類從爬行至直立時 血壓升高可增加腦供血 3 高尿酸血癥的定義 高尿酸血癥 Hyperuricimia HUA 是指370C時血清中尿酸含量超過416 mol L 7 0mg dl 不分性別 年齡這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度 超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中 造成痛風(fēng)組織學(xué)改變 o c c c c o o c HN HN HN HN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 6 8三氧嘌呤 4 痛風(fēng)的定義 痛風(fēng) 是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病 與嘌呤代謝紊亂及 或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān) 痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病 可并發(fā)腎臟病變 重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞 腎功能受損 痛風(fēng)的屬性 屬于代謝性風(fēng)濕病范疇 5 5 磷酸核糖 ATP PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 嘌呤代謝和尿酸產(chǎn)生 6 尿酸的排泄 內(nèi)源性尿酸 外源性尿酸 80 20 每天產(chǎn)生750mg 尿酸池 1200mg 腎臟排泄2 3 腸內(nèi)分解1 3 進(jìn)入尿酸池 60 參與代謝 每天排泄500 1000mg 7 腎臟排泄尿酸 8 血尿酸水平升高的原因 排出減少合成增加混合 成年人的高尿酸血癥 排出減少占90 9 無高尿酸血癥無痛風(fēng) 高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ) 尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān) 10 血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率 11 高尿酸血癥 痛風(fēng) 5 18 8 高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)1 痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1 3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥 生化類型痛風(fēng) 臨床疾病 12 痛風(fēng)病程分期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期 13 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)最常見的 最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜 軟骨 骨 周圍軟組織 14 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制 尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞 吞噬后釋放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 導(dǎo)致細(xì)胞壞死 釋放出更多的炎性因子 引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷 急性發(fā)作 15 痛風(fēng)急性發(fā)作誘因 飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物高嘌呤飲食手術(shù) 術(shù)后3 5天 放療 16 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié) 跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘 17 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn) 急 快 重 單一 非對稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見 數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作 間期正常 18 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn) 反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形 19 痛風(fēng)間歇發(fā)作期 痛風(fēng)發(fā)作間歇期 僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高 無明顯臨床癥狀 此期如能有效控制血尿酸濃度 可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作 間歇期長短差異很大 隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短 20 慢性痛風(fēng)石病變期 痛風(fēng)石形成 最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近 如軟骨 粘液囊及皮下組織處 典型部位是耳輪 也常見拇跖 指腕 膝肘等處 痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn) 是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志 21 痛風(fēng)臨床表現(xiàn) 22 痛風(fēng)性腎病 痛風(fēng)性腎病 慢性高尿酸血癥腎病 夜尿增多 低比重尿 血尿 蛋白尿 最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥 急性尿酸性腎病 短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高 大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管 集合管 腎盂 輸尿管 造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞 表現(xiàn)為少尿 無尿 急性腎功能衰竭 尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞 尿酸性腎結(jié)石 20 以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石 患者可有腎絞痛 血尿及尿路感染癥狀 23 實(shí)驗(yàn)室檢查 血 尿酸 相關(guān)血脂 血糖尿 尿酸 PH值關(guān)節(jié)液 鑒別晶體 炎性組織學(xué)檢查 尿酸鹽結(jié)晶X線 骨質(zhì)破壞 24 血尿酸 成年男性血尿酸值約為3 5 7 0mg dl 1mg dl 59 45 mol L 女性約為2 5 6 0mg dl急性發(fā)作時也可正常 25 尿尿酸 低嘌呤飲食5天后 24小時尿尿酸排泄量 600mg為尿酸生成過多型 約占10 600mg提示尿酸排泄減少型 約占90 但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況 在正常飲食情況下 24小時尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分 26 關(guān)節(jié)液 量 增多 乳白色不透明細(xì)胞數(shù) 常 50000 ul 中性粒細(xì)胞 75 細(xì)菌培養(yǎng)陰性結(jié)晶 偏振光顯微鏡下 被白細(xì)胞吞噬或游離 針狀 負(fù)性雙折光 27 急性期 28 X線 早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 29 影像學(xué) B超關(guān)節(jié)B超腎臟B超 CT雙能量CT 30 雙能量CT 31 痛風(fēng)診斷 痛風(fēng)診斷應(yīng)包括病程分期 生化分型 是否并發(fā)腎臟病變 是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容 原發(fā)性痛風(fēng)的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風(fēng)各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史 因此急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要 32 急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 1977年ACR 關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶 或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶 或具備以下12項(xiàng) 臨床 實(shí)驗(yàn)室 X線表現(xiàn) 中6項(xiàng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹 X線證實(shí) 無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫 X線證實(shí) 關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 33 治療目的 1 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā) 預(yù)防痛風(fēng)石的沉積 保護(hù)腎功能 預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病 3 糾正高尿酸血癥 阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解 逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)4 治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病 34 一般治療 低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息避免外傷 受涼 勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療 35 飲食 避免高嘌呤飲食 動物內(nèi)臟 尤其是腦 肝 腎 海產(chǎn)品 尤其是海魚 貝殼等軟體動物 和濃肉湯含嘌呤較高 魚蝦 肉類 豆類也含有一定量的嘌呤 各種谷類 蔬菜 水果 牛奶 雞蛋等含嘌呤最少 而且蔬菜水果等屬于堿性食物 應(yīng)多進(jìn)食嚴(yán)格戒飲各種酒類 尤其是啤酒每日飲水應(yīng)在2000ml以上 以保持尿量 36 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 按照痛風(fēng)自然病程 分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇 非甾體抗炎藥 NSAIDs 秋水仙堿 colchicine 糖皮質(zhì)激素 glucocorticoids 37 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 秋水仙堿 是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物 一般首次劑量1mg 以后每1 2小時0 5mg 24小時總量不超過6mg 低劑量 如0 5mg 1mgBid 使用對部分患者有效盡早使用 對癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好 2 3患者數(shù)小時見效 一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳 腎功能不全者應(yīng)減量使用 毒副作用明顯 50 80 的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA的首選藥 而更多地使用NSAID 38 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 NSAIDs 各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀 現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)癥狀開始使用足量 癥狀緩解后減量 39 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療 糖皮質(zhì)激素 治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs 秋水仙堿或腎功能不全者 單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作 可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素對于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服 肌注 靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素 如口服潑尼松20 30mg d為避免停藥后癥狀 反跳 停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs 40 及早 足量使用 癥狀緩解后減停急性發(fā)作時 不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用 而且還會使血尿酸下降過快 促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解 形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng) 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項(xiàng) 41 間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時 可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0 5mg 一日1 2次或NSAIDs最小有效劑量 1個月 6個月 42 急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)多關(guān)節(jié)受累慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變尿酸性腎石病痛風(fēng)石形成尿酸性腎石病 腎功能受損 降尿酸藥物應(yīng)用指征 治療目標(biāo)是使血尿酸 6mg dl 43 急性發(fā)作平熄至少2周小劑量開始 逐漸加量長期甚至終身使用在開始使用降尿酸藥物同時 服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個月監(jiān)測不良反應(yīng)目標(biāo)水平 維持長期穩(wěn)定 血尿酸 6 0mg dl使痛風(fēng)石吸收 血尿酸 5 0mg dl 降尿酸藥物使用注意事項(xiàng) 44 降尿酸藥物 抑制尿酸生成的藥物 黃嘌呤氧化酶抑制劑 嘌呤類 別嘌醇 奧昔嘌醇 非嘌呤類 非布索坦 促進(jìn)尿酸排泄的藥物 促尿酸腎臟排泄藥 苯溴馬隆 丙磺舒 苯磺唑酮 促尿酸腸道排泄藥 活