腸道增厚影像表現(xiàn)及鑒別診斷

腸道壁增厚CT表現(xiàn) 正常腸壁 分五層 從內到外分別為粘膜層 粘膜下層 環(huán)肌層 縱肌層及漿膜層 環(huán)肌層和縱肌層統(tǒng)稱固有肌層 腸管擴張時小腸壁厚為1 2mm 在CT常難以辨識 腸管部分癟陷是厚度可達2 3mm 相對于小腸 大腸壁的厚度更取決于腸管擴張的程度 腸管在良好擴張時壁厚不超過3mm 正常腸壁在注射造影劑后均勻強化 黏膜層的強化程度高于其余各層 口服清水充盈腸管能更清楚顯示強化的黏膜 腸壁增厚標準 目前尚缺乏統(tǒng)一標準 一般認為 排除腸管充盈不佳或腸壁收縮時導致的假象后 當腸壁大于3mm是即考慮增厚 腸壁增厚方式 腸壁增厚分為均勻性增厚和不均勻性增厚 均勻性增厚 指受累腸壁全周厚度一致 呈環(huán)狀向心性增厚 強化時常出現(xiàn)分層 表現(xiàn)為雙環(huán)或三環(huán) 三環(huán)即 靶征 即內 外層為高密度 中間為低密度 內 外層高密度分別代表強化的黏膜和固有肌層 中間低密度為水腫的黏膜下層 多見于良性病變 但少數(shù)惡性腫瘤如直腸浸潤性硬癌和淋巴瘤也可表現(xiàn)為均勻性增厚 不均勻增厚 是腸壁增厚呈偏心性 不規(guī)則狀 甚至形成軟組織腫塊 很少出現(xiàn)分層現(xiàn)象 多見于惡性腫瘤 1A 靶征示意圖 黑色的內 外層分別代表高密度的黏膜和固有肌層 灰色的中間層代表低密度的黏膜下層 1B 缺血性結腸炎患者 強化的黏膜 黑箭 和固有肌層 白直箭 及兩者之間的黏膜下層 白曲箭 共同形成典型的 靶征 腸壁增厚程度 輕度增厚 一般認為 壁厚小于1 2cm為輕度增厚 多為非腫瘤性病變 如炎性腸病和感染性疾病 顯著增厚 壁厚大于2cm 多見于結腸炎等感染性疾病 由于嚴重水腫 腸壁厚度可超過2cm 這時如果口服高密度造影劑 腸腔內造影劑會嵌入腫脹的黏膜皺襞間 高密度的造影劑和低密度增厚的皺襞在CT上形成 手風琴征 提示嚴重的黏膜下水腫 腫瘤多引起顯著腸壁增厚 易在局部形成軟組織腫塊 但早期腸壁增厚程度較輕 這時需與非腫瘤性病變鑒別 3B示 手風琴征 假膜性腸炎患者的CT增強掃描圖像 口服的高密度造影劑嵌入明顯腫脹的結腸袋之間 高密度的造影劑和相對低密度增厚的皺襞在CT上形成 手風琴征 提示嚴重的黏膜下水腫 腸壁增厚重點觀察的征象 腸壁增厚是一種影像常見征象 CT可用于鑒別腸道疾病需重點觀察的征象 一 部位及累及范圍二 強化方式三 粘膜增厚程度四 腸系膜血管表現(xiàn)五 腸系膜改變六 腸內容物 http www radiologyassistant nl en p53413fd54f908 bowel wall thickening ct pattern html 一 部位及累及范圍二 強化方式三 粘膜增厚程度四 腸系膜血管表現(xiàn)五 腸系膜改變六 腸內容物 一 部位及范圍 不同的疾病有各自好發(fā)的部位和累及的范圍Crohn病好發(fā)于末段回腸結核和腸套疊多發(fā)生在回盲部潰瘍性結腸炎多侵犯左半結腸和直腸壁內出血易發(fā)生在十二指腸和空腸近段腺癌多發(fā)生在結腸 而淋巴瘤易發(fā)生在小腸 部位及范圍 病變范圍在10cm內為局灶性增厚 見于炎癥性疾病如闌尾炎 憩室炎和良 惡性腫瘤 偶爾也見于結核 病變范圍在10 30cm為節(jié)段性增厚 見于Crohn病 感染性腸炎 放射性損傷 缺血性腸病 壁內出血 淋巴瘤等 病變累及大部或全部腸道則為彌漫性增厚 多見于IBD和血管性病變 包括潰瘍性結腸炎 感染性小腸炎 低蛋白血癥和門靜脈高壓引起的腸壁水腫及低灌注引起的缺血 一 部位及累及范圍二 強化方式三 粘膜增厚程度四 腸系膜血管表現(xiàn)五 腸系膜改變六 腸內容物 二 增厚腸壁的CT強化方式 缺血感染創(chuàng)傷良性病因結締組織病感染性腸道病變慢阻肺腸梗阻假性積氣癥 急性感染性腸炎原因是血管的急性擴張水腫休克腸管粘膜下血管損傷缺血后再灌注出血 慢性CD缺血新生物 慢性UC慢性CD肥胖化療乳糜瀉 類型1白色強化 高密度 急性IBD由于血管急性的高度水腫擴張休克腸粘膜下血管損傷缺血后再灌注出血 增強后腸壁的CT值等于或高于靜脈時為高密度 表示腸壁明顯強化 其病理改變是血管舒張和 或 血管壁的損傷導致造影劑外漏 多見于急性IBD和血管性疾病 休克腸管壁內血管破裂出血 低灌注導致通透性增加 強化明顯 壁內血腫見于創(chuàng)傷和抗凝治療 正常腸管強化 正常腸管強化明顯 尤其是動脈后期 注藥后35 40秒 如果腸管壁無增厚 就考慮為正常強化 正常腸管強化 急性IBD本例為急性感染性腸道疾病 IBD 顯示大范圍增厚小腸壁的明顯強化 這是血管擴張致充血的結果 可見腹側擴張的血管影 休克腸低血容量休克患者 血流量重新分布 可致腸壁異常明顯強化 如下例 出血性休克患者 部分腸壁顯示為明顯強化 另一部分顯示為水密度靶征 低血容量致下腔靜脈裂隙樣改變 紅箭 休克腸 血流重新分布至生命重要臟器的結果 這些患者腎上腺有明顯強化 因為這些器官需要產(chǎn)生腎上腺素來對抗休克 休克病人異常明顯強化的腎上腺 類型2 灰色強化 中等密度 慢性克隆氏病缺血新生物 中等密度是增厚腸壁的密度近似于肌肉 盡管大量靜脈團注造影劑 腸壁強化較弱 不能分辯腸壁層次 這類表現(xiàn)見于慢性纖維變性克羅恩病 缺血和良惡性腫瘤 如腺癌和淋巴瘤 慢性克羅恩病 慢性克羅恩病并瘢痕形成 病灶呈中等強化 這類患者腸壁如卵石樣 對激素或其他藥物治療無效 腸系膜性缺血腸道缺血常累及結腸 多見于結腸脾曲 降結腸和乙狀結腸 多由于低血流狀態(tài)所致 如低血容量休克或充血性心力衰竭 尤其是老年性腸壁增厚患者 應進行鑒別 充血性心力衰竭低血容量 低血流狀態(tài) 動脈血栓栓塞靜脈血栓形成脈管炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 小腸梗阻 閉袢性腸梗阻 本例腸壁缺血由腸系膜上動脈血栓形成所致 紅箭 腸系膜靜脈性充血 黃箭 另一小腸大范圍缺血患者 為閉袢腸梗阻所致 閉袢腸梗阻的一個重要表現(xiàn)是 擴張小腸袢系膜血管放射狀排列 并聚于一點 閉袢腸梗阻缺血的影像所見與其他原因所致腸系膜缺血的表現(xiàn)相同 1 腸壁增厚2 系膜水腫3 腹水4 缺血腸壁的強化方式可以是正常 再灌注所致密度增高或無強化 如下例 中等密度強化 有時 在較厚層面的冠狀位重建圖像上 對判斷強化程度有幫助 本例為較好的例證 空腸強化較明顯 綠框 而回腸因為缺血強化較弱 紅框 腫瘤 灰色強化表現(xiàn)并腸壁不同層次間隙消失征象可見于不同種類的腫瘤 如腺癌 腫瘤轉移和GIST 淋巴瘤和神經(jīng)內分泌腫瘤如類癌常顯示為較明顯強化 下例為乙狀結腸腺癌 類型3 水樣密度靶征 最常見強化類型為水樣密度靶征 靶征由強化粘膜和固有肌層間夾水腫的粘膜下層而形成 圖 假膜性結腸炎 假膜性結腸炎 Pseudomembranouscolitis PMCor有時稱做難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎 colitisdifficile 是一種結腸炎 主要由難辨梭狀厭氧芽胞桿菌引起 患者經(jīng)廣譜抗菌素治療后 結腸內該菌過度生長而致病 糞便檢測出難辨梭狀厭氧芽胞桿菌毒素或難辨梭狀厭氧芽胞桿菌 可以做出診斷 內鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸或直腸粘膜假膜常于糞便檢測和CT應用前作出PMC診斷 發(fā)展為PMC的危險因素 廣譜抗菌素手術 休克 燒傷后心臟驟停梗阻結腸的近端溶血尿毒癥綜合癥 缺血性結腸炎 尿毒癥白血病 淋巴瘤 AIDS患者表現(xiàn)為腹瀉 腹痛和細菌產(chǎn)生毒素所致發(fā)熱 本病可并發(fā)于中毒性巨結腸 假膜性結腸炎 假膜性結腸炎 水樣密度靶征環(huán)狀 彌漫性腸粘膜增厚 并粘膜下水腫囊袋狀突出偏心的息肉狀腸壁增厚凹凸不平腸腔形態(tài)口服造影劑潴留于增厚的皺襞間 形似竇道或稱 手風琴征 下例為假膜性結腸炎患者 患者有腹水 腸壁明顯強化并粘膜下水腫 結腸系膜水腫 右下腹擴張腸管為冗長乙狀結腸 水樣密度靶征 假膜性結腸炎 水樣密度靶征 假膜性結腸炎 水樣密度靶征 門靜脈高壓 門靜脈高壓是引起水樣密度靶征的另一個原因 門靜脈高壓時 增高的壓力傳遞至右側結腸 導致炎癥因子產(chǎn)生 一氧化二氮生成增加 引起組織損傷 這些通常引起獨立性升結腸炎 下圖可見 肝硬化 肝臟形態(tài)不規(guī)整靜脈曲張和脾大腹水右側結腸炎肝動脈呈動脈瘤樣改變鑒別診斷包括 感染性結腸炎缺血性結腸炎 自發(fā)性細菌性腹膜炎 自發(fā)性細菌性腹膜炎門靜脈高壓及升結腸炎患者有發(fā)展為自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險 這些患者有升結腸的血管擴張 彌漫性結腸炎可見粘膜顆粒狀改變 粘膜紅斑 粘膜脆而易裂 看起來象潰瘍性結腸炎 下面幾點易致患者有發(fā)展為自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險 腸腔糞渣門靜脈高壓腸壁通透性異常 導致細菌透過腸壁進入腹水 肝硬化門靜脈高壓癥患者彌漫性結腸炎 可見粘膜顆粒狀改變 粘膜紅斑 粘膜脆而易裂 水樣密度靶征 盲腸炎 盲腸炎是表現(xiàn)為水樣密度靶征的另一種疾病 盲腸炎是盲腸的壞死性炎癥 常見于中性粒細胞減少癥 急性白血病 AIDS 再生障礙性貧血患者 存在透壁水腫和潰瘍 可引起穿孔 相關微生物包括 假單胞菌屬 念珠菌屬 巨細胞病毒 大腸桿菌 這些患者惡心明顯 發(fā)熱 血水樣腹瀉和中性粒細胞減少癥 中性粒細胞減少癥為中性粒細胞數(shù)量異常減少 這類細胞有助于抑制炎癥 特異地由細菌和真菌引起 當中性粒細胞減少癥很嚴重時 500 mm3 口腔及消化道正常菌群可引起炎癥 中性粒細胞減少癥 盲腸炎 水樣密度靶征 感染性結腸炎 右側結腸 沙門菌屬志賀菌屬彎曲桿菌屬小腸結腸炎伊爾森菌彌漫性結腸炎大腸桿菌巨細胞病毒隱球菌屬 左側結腸和直腸乙狀結腸血吸蟲病直腸乙狀結腸HSV單純皰疹病毒Gonorrhea淋病 CMV 巨細胞病毒 感染性結腸炎 水樣密度靶征 缺血 水樣密度靶征 年青患者缺血常由外傷或血管炎引起 下例為SLE年青患者 可見整個左半結腸的灰白強化表現(xiàn) 慢性潰瘍性結腸炎慢性克隆氏病肥胖化療乳糜瀉 類型4 脂肪密度靶征 下例患者為克隆氏病 表現(xiàn)為脂肪密度靶征 17 克隆氏病患者在終末回腸段及升結腸有粘膜下脂肪影 這主要取決于患者的病程 類型4 脂肪密度靶征 脂肪密度靶征是慢性潰瘍性結腸炎一個常見特征 類型4 脂肪密度靶征 正常肥胖者 如何處置粘膜下脂肪影 沒有感染性腸道疾病的患者 脂肪靶征可能與患者體質有關 腹部不適的患者 十二指腸和近段空腸粘膜下脂肪或脂肪便 可提示 乳糜瀉 有急性癥狀患者可提示急性和慢性感染性腸道疾病 如果脂肪靶征僅累及終末段回腸 則可懷疑克隆氏病 類型5氣體 積氣征 最常被論及的表現(xiàn)為腸壁氣體 腸壁內氣體又稱為腸壁囊樣積氣癥 腸壁囊樣積氣癥見于危及患者生命的一些疾病 如缺血和腸穿孔 這些患者需要立即開腹手術 有時 積氣癥也可偶然見于無腹部不適的患者緊鄰腸壁的氣體可與積氣癥混淆 稱為假性積氣癥 所以 首要問題是 我們所見的真的是腸壁囊樣積氣癥嗎 腸壁囊樣積氣癥患者臨床表現(xiàn)有哪些 當積氣癥為偶然所見時 臨床病程總的認為是良性 如可發(fā)生于慢阻肺疾病 缺血感染創(chuàng)傷良性病因結締組織病炎癥性腸病COPD腸梗阻假性積氣 假性積氣尤其是盲腸和升結腸腔內氣泡可陷于糞便和粘膜之間 下例 較肯定為腸腔內氣體影 而不是腸壁內積氣 下例診斷就較困難 線狀排列的氣泡影 可疑積氣癥 然而這些氣泡是陷于糞便與腸壁間的 對于這些病例 應該仔細研究影像特點 應用不同窗位技術 特別注意那些不相關的腸壁 也就是不與糞便相接觸的區(qū)域 其粘膜下看不到氣泡影 假性積氣 珍珠串征下圖為小腸梗阻病人 示小腸腸管擴張 患者小腸粘膜皺襞或小腸環(huán)形襞增寬 氣泡影可陷落其內 于腹壁側形成階梯狀 腹部水平線束投照 可見所謂珍珠串征 另一例小腸梗阻病人的珍珠串征 患者小腸粘膜皺襞或小腸環(huán)形襞增寬 氣泡影可陷落其內 于腹壁側形成階梯狀 假性積氣 珍珠串征 乍一看 患者升結腸由于腫瘤致梗阻 擴張很明顯 看起來象積氣癥 注意氣泡影呈環(huán)形排列 非沉降部分腸壁也可見相似改變 藍箭 當滾動圖像觀察時 發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內容物之間 我們抓住了這一點 有液氣平面腸腔 其非沉降部分腸壁沒有氣泡影 那么 我們就可以說 這是一例假積氣癥 當滾動圖像觀察時 發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內容物之間 我們抓住了這一點 有液氣平面腸腔 其非沉降部分腸壁沒有氣泡影 那么 我們就可以說 這是一例假積氣癥 當滾動圖像觀察時 發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內容物之間 我們抓住了這一點 有液氣平面腸腔 其非沉降部分腸壁沒有氣泡影 那么 我們就可以說 這是一例假積氣癥 當滾動圖像觀察時 發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內容物之間 我們抓住了這一點 有液氣平面腸腔 其非沉降部分腸壁沒有氣泡影 那么 我們就可以說 這是一例假積氣癥 當滾動圖像觀察時 發(fā)現(xiàn)氣泡影僅見于腸壁與腸內容物之間 我們抓住了這一點 有液氣平面腸腔 其非沉降部分腸壁沒有氣泡影 那么 我們就可以說 這是一例假積氣癥 此時 腸管病變很嚴重 需要進行胃腸減壓 腸粘膜與腸內容物間氣泡積聚 一般僅可能見于長期的 嚴重的梗阻 且沒有正常腸蠕動的腸道 門靜脈氣體 確診腸壁囊樣積氣癥 腸系膜或門靜脈內可辨識的氣體影 可診斷為積氣癥 這些患者不僅有腸缺血和穿孔的危險 也可能有敗血癥的危險 門靜脈氣體是一個兇險的影像征象 死亡率很高 隨著CT應用增加 非致命病因引起的門靜脈氣體病例數(shù)在增加 憩室炎最為常見 門靜脈內廣泛氣體 術中證實為腸缺血 門靜脈氣體需與膽道氣體相鑒別 后者稱為膽道積氣 有時 門靜脈內可見液氣平面 門靜脈氣體常位于肝臟外周區(qū)域 而膽道積氣多位于中心區(qū)域 下例為很明顯的膽道積氣 氣體主要分布于中心區(qū)域 膽總管內也可見氣體 箭 腸梗阻是積氣癥的常見原因 此例為盲腸和升結腸積氣癥 病因為乙狀結腸腫瘤所致腸梗阻 箭 腸壁氣體提示即將發(fā)生腸穿孔 另一例腸梗阻所致積氣癥 胃腸減壓術后盲腸壁恢復正常 創(chuàng)傷所致積氣癥創(chuàng)傷是積氣癥的盡人皆知的原因 外傷吻合口或導管操作所致粘膜撕裂 可致氣體進入粘膜下層 鼻飼管插入所致小腸積氣癥 下例為經(jīng)皮內鏡胃造瘺 PEG 患者 手術為經(jīng)腹壁插入PEG管 為口服營養(yǎng)不充分的患者提供飼養(yǎng)方式 注意以下幾點 門靜脈氣體 黃箭 PEG管 紅圈 胃和小腸壁積氣癥 紅箭 偶發(fā)性積氣 本例無任何腹部癥狀 但存在積氣癥 所以認為是偶發(fā)性積氣癥 無癥狀積氣癥可見于哮喘和COPD患者 腸系膜缺血后積氣癥有時 積氣癥可見于腸系膜缺血 且是將要發(fā)生穿孔和壞死的征兆 本例為腸系膜上動脈阻塞 紅箭 致右側結腸缺血并積氣癥 請注意肝左葉較細小的門靜脈氣體影 黃箭 一 部位及累及范圍二 強化方式三 粘膜增厚程度四 腸系膜血管表現(xiàn)五 腸系膜改變六 腸內容物 三 粘膜增厚的程度 引起腸壁增厚明顯的疾病是克隆氏病和假膜性結腸炎 PMC 一 部位及累及范圍二 強化方式三 粘膜增厚程度四 腸系膜血管改變五 腸系膜改變六 腸內容物 四 腸系膜血管改變 腸缺血的原因包括動脈阻塞 靜脈血栓形成 外壓和低血流狀態(tài) 圖像示大范圍回腸強化減弱 腸系膜水腫和靜脈充血 這些征象提示缺血 注意腸系膜上靜脈栓子 紅箭 一 部位及累及范圍二 強化方式