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大腸癌診療常規(guī)一、 篩查：結(jié)直腸癌發(fā)病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)：一般人群：年齡50歲，沒有大腸腺瘤病史，沒有炎癥性腸病史，沒有大腸癌或相關(guān)腫瘤的家族史。篩查方案：一般人群纖維結(jié)腸鏡正常每五至十年復(fù)查腸鏡腺瘤或腸癌接受相應(yīng)治療高危人群： 個(gè)人史：1. 大腸腺瘤3年內(nèi)復(fù)查腸鏡大腸腺瘤可腸鏡下息肉摘除經(jīng)腹腸段切除每年復(fù)查腸鏡至5年1cm，3-10個(gè)，絨毛狀腺瘤或伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變1cm，3個(gè)，管狀腺瘤半年內(nèi)復(fù)查腸鏡篩查方案： 2. 既往大腸癌病史篩查方案：按照大腸癌隨訪指南進(jìn)行隨訪。3. 60歲以前發(fā)生的子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌病史篩查方案：40歲開始行結(jié)腸鏡檢查，以后每35年腸鏡檢查一次。 4. 炎癥性腸病篩查方案：癥狀首次發(fā)生810年后每年行結(jié)腸鏡檢查，并于可疑處多取活檢，必要時(shí)結(jié)合鋇灌腸檢查。 家族史：一個(gè)或以上一級(jí)親屬患有大腸癌，兩個(gè)或以上二級(jí)親屬患有大腸癌 家族聚集性結(jié)直腸癌 篩查方案：首先進(jìn)行詳細(xì)的家族史收集，排除家族性大腸癌綜合癥后，40歲開始或者在最早發(fā)生大腸癌的成員年齡的前10年行結(jié)腸鏡檢查，以后每35年行腸鏡檢查一次。二、 術(shù)前檢查和處理三、 術(shù)后病理報(bào)告包含的內(nèi)容：大腸癌病理報(bào)告標(biāo)本名稱： ；腫瘤部位： ；切除標(biāo)本長(zhǎng)度： cm； 腫瘤距上切端距離： cm； 腫瘤距 距離： cm； 下切端齒狀線看看解剖書，與返折的關(guān)系大體類型： ；早期癌： 扁平型息肉隆起型扁平隆起型扁平隆起潰瘍型中晚期癌：隆起型潰瘍型浸潤(rùn)型膠樣型看看病理書，什么叫膠樣型腫瘤大小： cm （長(zhǎng)徑橫徑縱徑cm）；漿膜侵犯面積： cm （長(zhǎng)徑橫徑cm）；組織學(xué)類型（2000年WHO分類）： ；上皮性腫瘤腺瘤管狀腺瘤（ICD-O編碼 8211/0） 絨毛狀腺瘤（ICD-O編碼 8261/0） 管狀絨毛狀腺瘤（ICD-O編碼 8263/0） 鋸齒狀腺瘤（ICD-O國(guó)際（I）腫瘤（O）疾?。―）分類（C），縮寫ICD-O編碼 8213/0）上皮內(nèi)瘤形成 低級(jí)別腺上皮內(nèi)瘤形成 高級(jí)別腺上皮內(nèi)瘤形成癌 腺癌（ICD-O編碼 8140/3） 黏液腺癌（ICD-O編碼 8480/3） 印戒細(xì)胞癌（ICD-O編碼 8490/3） 鱗狀細(xì)胞癌（ICD-O編碼 8070/3） 腺鱗癌（ICD-O編碼 8560/3） 髓樣癌沒查到（ICD-O編碼 8510/3） 未分化癌（ICD-O編碼 8020/3）內(nèi)分泌腫瘤 類癌（分化良好的內(nèi)分泌腫瘤）（ICD-O編碼 8040/3） EC-細(xì)胞、產(chǎn)生血清素的腫瘤（ICD-O編碼 8241/3） L-細(xì)胞、產(chǎn)生高血糖素樣多肽和PP/PYY的腫瘤小細(xì)胞癌（ICD-O編碼 8041/3）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌混合性類癌-腺癌（ICD-O編碼 8244/3） 間葉性腫瘤 胃腸道間質(zhì)瘤（ICD-O編碼 8936/1或3） 神經(jīng)瘤（ICD-O編碼 9570/0） 平滑肌瘤（ICD-O編碼 8890/0）平滑肌肉瘤（ICD-O編碼 8890/3）脂肪瘤（ICD-O編碼 8850/0）卡波西肉瘤（ICD-O編碼 9140/3）惡性淋巴瘤 結(jié)外MALT型（黏膜相關(guān)型）邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-O編碼 9699/3）套細(xì)胞淋巴瘤（ICD-O編碼 9673/3）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-O編碼 9680/3）Burkitt淋巴瘤（ICD-O編碼 9687/3）Burkitt樣淋巴瘤/非典型性Burkitt淋巴瘤（ICD-O編碼 9687/3）其他腫瘤和繼發(fā)性腫瘤惡性黑色素瘤（ICD-O編碼 8720/3）息肉增生性息肉（化生性）Peutz-Jegers息肉幼年性息肉浸潤(rùn)深度： ；限于黏膜內(nèi)限于黏膜及黏膜下層浸潤(rùn)至淺肌層浸潤(rùn)至深肌層浸潤(rùn)腸壁全層浸潤(rùn)至漿膜層浸潤(rùn)腸壁全層至漿膜外纖維脂肪組織浸潤(rùn)腸壁全層至腸壁外纖維脂肪組織分化程度： ；高分化中分化低分化未分化高中分化中低分化侵犯鄰近器官： ；（）血管： ； 淋巴管： ； 神經(jīng)侵犯： ；（） （） （）（） （） （）標(biāo)本上切緣： ； 標(biāo)本下切緣： ；（） （）（） （）另送上切緣： ； 另送下切緣： ；（） （）（） （）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：腫瘤近端淋巴結(jié)： ； 腫瘤遠(yuǎn)端淋巴結(jié)： ；腫瘤周圍淋巴結(jié)： ； 血管根部淋巴結(jié)： ；另送 淋巴結(jié)：；總數(shù)：轉(zhuǎn)移數(shù) /送檢數(shù)Dukes 分類： ； A（癌腫限于黏膜或黏膜下）B1（癌腫浸潤(rùn)至肌層）B2（癌腫浸潤(rùn)至漿膜或穿透漿膜）C（轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)）D（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）另送 四、 治療：（一）、結(jié)腸腺瘤的治療：（二）、原發(fā)性結(jié)腸癌的治療1手術(shù)治療： 適應(yīng)征：1 右半結(jié)腸切除術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除：盲腸癌、升結(jié)腸癌擴(kuò)大右半結(jié)腸切除：肝曲癌、橫結(jié)腸近肝區(qū)癌2 橫結(jié)腸癌根治術(shù)：橫結(jié)腸癌中分的腫瘤3 左半結(jié)腸切除術(shù)：結(jié)腸脾區(qū)和降結(jié)腸癌4 乙結(jié)腸癌根治術(shù)：乙結(jié)腸癌 手術(shù)應(yīng)該切除的范圍 1右半結(jié)腸切除：標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除：腸管切除至橫結(jié)腸中份或橫結(jié)腸偏肝曲1/3處；血管清掃切除至結(jié)腸中動(dòng)脈右支根部；大網(wǎng)膜切除右側(cè)2/3。擴(kuò)大右半結(jié)腸切除：腸管切除至橫結(jié)腸左側(cè)1/3處；結(jié)腸中動(dòng)脈行根部結(jié)扎清掃；大網(wǎng)膜需全部切除。另：在結(jié)腸肝區(qū)腫瘤，如已侵犯漿膜，要切除右腎周脂肪囊前份；如回盲部、升結(jié)腸腫瘤，要清掃腫瘤區(qū)全部腹膜后脂肪組織；如腫瘤無外侵，則沿Toldt筋膜分離即可。 2橫結(jié)腸切除術(shù)：腸管切除至橫結(jié)腸腫瘤兩端10cm左右；結(jié)腸中動(dòng)脈行根部結(jié)扎清掃；大網(wǎng)膜需全部切除。 3左半結(jié)腸切除術(shù)：結(jié)腸脾曲：腸管切斷點(diǎn)距腫瘤大于10厘米，腸系膜下血管根部清掃淋巴結(jié)，結(jié)腸中動(dòng)脈在根部結(jié)扎，左結(jié)腸血管根部切斷，大網(wǎng)膜切除左側(cè)2/3。降結(jié)腸癌：腸管切斷點(diǎn)距腫瘤大于10厘米，腸系膜下血管根部清掃淋巴結(jié)，左結(jié)腸血管根部清掃結(jié)扎，大網(wǎng)膜切除左側(cè)1/3。脾區(qū)癌腫侵犯漿膜時(shí)，應(yīng)切除左腎脂肪囊前份；降結(jié)腸腫瘤侵犯漿膜時(shí)，應(yīng)切除該處腹膜后脂肪。 4乙結(jié)腸癌根治術(shù)：腸管切斷點(diǎn)距腫瘤10厘米，腸系膜下血管根部清掃淋巴結(jié)，腸系膜下血管根部或腸系膜下血管分出左結(jié)腸動(dòng)脈后切斷血管。 2化療： 輔助治療Tis；T1-2N0M0不需輔助治療T3N0M0 高危復(fù)發(fā)：3-4級(jí)、脈管侵潤(rùn)、腸梗阻、穿孔、所取淋巴結(jié)數(shù)目10： 5-FU/LV、卡培他濱或FOLFOX或臨床試驗(yàn)或觀察T4N0M0；T3局部穿孔、鄰近切緣或切緣可疑陽(yáng)性或陽(yáng)性 5-FU/LV、卡培他濱或FOLFOXRT或臨床試驗(yàn)或觀察T1-4N1-2M0 5-FU/LV、卡培他濱或FOLFOX期患者用卡培他濱目前認(rèn)為與靜脈推注5-FU/LV相同。期患者用FOLFOX有益處，但對(duì)期患者的益處無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。輔助治療時(shí)不用IFL，F(xiàn)OLFIRI或聯(lián)合卡培他濱的方案目前還沒有數(shù)據(jù)。CRC輔助治療方案用法DFSOS3-4度副作用參考文獻(xiàn)FOLFOX4L-OHP 85mg/m2 iv gtt 2h d1LV 200mg/m2 iv gtt 2h d1-25-FU 400mg/m2 iv d1-25-FU 600mg/m2 civ 22h d1-2每14天重復(fù)，共12周期3年78%期：3年72%；4年70%期：3年87%；4年85%-中性粒細(xì)胞減少，腹瀉，惡心嘔吐，神經(jīng)毒性NEJM 350：2343，2004LV5FU2LV 200mg/m2 iv gtt 2h d1-25-FU 400mg/m2 iv d1-25-FU 600mg/m2 civ 22h d1-2每14天重復(fù)，共12周期3年73%3年86%中性粒細(xì)胞減少，黏膜炎，腹瀉JCO 21：2896，2003卡培他濱(注:體質(zhì)差,經(jīng)濟(jì)條件許可可選用)1250 mg/m2 Bid 14每3周重復(fù)，共24周3年64%3年81%手足綜合癥，腹瀉，惡心嘔吐Proc ASCO A3509,2004轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌方案一線治療患者可耐受強(qiáng)的治療一線治療患者不能耐受強(qiáng)的治療二線治療與初始治療沒有交叉耐藥的方案FOLFOXFOLFIRI卡培他濱5-FU/LV靜脈滴注CetuximabCPT-11 （三）、原發(fā)性直腸癌的治療： 1手術(shù)治療： 適應(yīng)征： 1直腸前切除：下段乙結(jié)腸癌、中上段直腸癌切除術(shù) 2腹會(huì)陰聯(lián)合切除：中下段直腸無法保留肛門者、直腸肛管處癌3直腸癌切除經(jīng)肛吻合術(shù)：可以進(jìn)行經(jīng)腹切除但經(jīng)腹吻合困難的直腸癌4Hartmann術(shù)：可經(jīng)腹切除的中段直腸癌，但是不能耐受手術(shù)或者姑息性切除。5經(jīng)肛局部切除：肛7厘米以下T1期腫瘤，腫瘤的基底直徑要求小于3厘米6后盆腔聯(lián)合臟器切除：女性直腸腫瘤侵出前壁外子宮體、子宮頸、陰道后穹窿、陰道后壁上段患者；宮頸癌、陰道癌侵犯直腸前壁者；直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯子宮及陰道后壁者。 手術(shù)切除范圍： 1直腸前切除：切除系膜至腫瘤下方5厘米以上；上切緣距離腫瘤上方10cm以上，下切緣距離腫瘤2-3cm，高位前切除下切緣距離腫瘤5cm；根據(jù)腫瘤情況最大限度切除腫瘤侵犯?jìng)?cè)側(cè)韌帶，同時(shí)用電刀切除避免鉗夾結(jié)扎側(cè)韌帶，女性緊貼陰道后壁切除、男性在精囊腺后方切除；清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，并于腸系膜下動(dòng)脈分出左結(jié)腸動(dòng)脈分支下方結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)靜脈。 2腹會(huì)陰聯(lián)合切除：上切緣距離腫瘤上方10cm以上，會(huì)陰部清掃坐骨直腸窩脂肪組織至臀大肌淺面；切除直腸系膜至肛提肌上腔；根據(jù)腫瘤情況最大限度切除腫瘤侵犯?jìng)?cè)側(cè)韌帶，同時(shí)用電刀切除避免鉗夾結(jié)扎側(cè)韌帶；清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，并于腸系膜下動(dòng)脈分出左結(jié)腸動(dòng)脈分支下方結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)靜脈；造口部位在臍、髂前上棘連線與腹直肌外緣交界處。 3直腸癌切除經(jīng)肛吻合術(shù)：切除范圍同直腸前切除。 4Hartmann術(shù)：同經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除腹部處理范圍。 5局部切除：腫瘤加基底切除，術(shù)中送冰凍確定切緣陰性。 6后盆腔聯(lián)合臟器切除：切除直腸、雙側(cè)卵巢、子宮、陰道后壁，切斷子宮動(dòng)脈；余同腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。 2化療：腹膜返折以上的直腸癌化療方案同結(jié)腸癌。 3放療或放化療結(jié)合治療： I. 直腸癌術(shù)后輔助放療或放化療：1）放療前需了解：術(shù)前病灶位置，包括距肛緣的距離，腫瘤位于哪部分直腸壁術(shù)中腫瘤情況，包括手術(shù)情況，術(shù)中所見腫瘤的大小，位置，與周圍組織、器官的關(guān)系，淋巴結(jié)清掃情況術(shù)后病理報(bào)告2）放療指征：腫瘤分期按AJCC6th，為術(shù)后病理分期。根據(jù)NCI在1990年的共識(shí)，根治術(shù)后放療的指征為術(shù)后病理為T3-4和/或N1-2。Mayo/NCCTG 79-47-51; 86-47-51, GITSG 7175的隨機(jī)臨床研究顯示，術(shù)后同期放化療為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。3）放療技術(shù)：放療的范圍包括原發(fā)腫瘤床和淋巴引流區(qū)，包括骶前和髂內(nèi)淋巴引流區(qū)。放療的體位采用俯臥位，腹部托架以減少小腸受照容積。三野照射（PA野和二側(cè)野）放射野的設(shè)置：上界：L5/S1交界處下界：一般在坐骨結(jié)節(jié)水平，但由于坐骨結(jié)節(jié)與肛緣并無一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，所以設(shè)野時(shí)需參考術(shù)前原發(fā)灶離肛緣的距離而有所不同，給予3-5cm的邊界。PA野的兩側(cè)界：真骨盆外1.5-2cm側(cè)野的前后界：后界：尾骨后0.5-1cm前界的設(shè)置需按原發(fā)灶：T3腫瘤：腰椎前緣2cmT4腫瘤：需包括髂外淋巴引流區(qū)，前界在恥骨聯(lián)合前0.5-1cm。4）放療劑量：盆腔大野：1.8Gy/次，45Gy/25次；腫瘤床縮野加量：在小腸不能避開時(shí)：總量加至50.4Gy；可避開小腸時(shí)，總量可加至55.8Gy。5）放療同期的化療：與放療同時(shí)應(yīng)用，方案如下：15-Fu 225mg/m2/天，靜脈持續(xù)滴注，與放療同時(shí)，整個(gè)療程。25-Fu 400mg/m2，四氫醛酸20mg/m2聯(lián)合共4天，第一周和第五周應(yīng)用。3結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的III期臨床研究顯示，口服5-Fu制劑與Mayo方案的無病生存率無差別，而血液學(xué)和胃腸道的反應(yīng)降低。在有條件的患者中，可考慮應(yīng)用口服制劑，推薦的劑量為625mg/m2，一天兩次，與放療同時(shí)。6）放療開始的時(shí)間：在應(yīng)用2個(gè)療程化療后。II. 局切術(shù)后放療：經(jīng)肛門局部切除術(shù)，在術(shù)前需行MRI以了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)術(shù)后切緣的情況1）淋巴結(jié)陰性：切緣陰性：a) pT1-2：隨訪觀察b) pT3：參照根治性術(shù)后輔助放化療切緣陽(yáng)性：c) T1：擴(kuò)大手術(shù)或放療d) T2，病理提示分化差，淋巴管侵潤(rùn)等預(yù)后差的因素：經(jīng)腹手術(shù)或放化療2）淋巴結(jié)情況不詳：切緣陰性：a) T1：觀察b) T2：經(jīng)腹擴(kuò)大手術(shù)或放化療切緣陽(yáng)性：a) 建議行根治術(shù)，術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性按前述輔助放化療，陰性則予以觀察b) 如不能手術(shù)，可行放化療聯(lián)合治療III直腸癌的新輔助放療或放化療1）治療前的檢查：病史詢問及體檢實(shí)驗(yàn)室檢查，血生化及CEA, CA199, CA50胸片及腹部B超檢查，以除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腸鏡及直腸腔內(nèi)超聲，取得病理，了解病灶侵潤(rùn)深度盆腔MRI檢查，了解病灶及周圍淋巴結(jié)情況2）治療流程：術(shù)前臨床腫瘤分期為T3-4和/或N1-2，接受新輔助放化療，休息4-6周后手術(shù)，術(shù)前需再行腔內(nèi)超聲及盆腔MRI檢查，進(jìn)行新輔助治療療效的評(píng)估。術(shù)后根據(jù)病理決定輔助化療的應(yīng)用。3）放療方法：盆腔大野包括原發(fā)灶及淋巴引流區(qū)，設(shè)野同術(shù)后放療，劑量為45Gy, 1.8Gy/次?？s野局部腫瘤加量，范圍是原發(fā)灶2-3cm邊界，5.4Gy/3次。總量為50.4Gy。4）放療同時(shí)的化療：應(yīng)用的方案為15-Fu靜脈持續(xù)滴注，225mg/m2/天，放療同期。2口服希羅達(dá)625-825mg/m2/bid，放療同期。（四）、結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移 1轉(zhuǎn)移性大腸癌l 結(jié)腸鏡l 血常規(guī)l 肝腎功能，l 腹/盆腔CTl 胸片l CEAl 細(xì)針穿刺活檢（必要時(shí)）l 若僅有肝轉(zhuǎn)移，建議必要時(shí)行以下檢查： 脊髓CT MRI 腹腔鏡下探查 血管造影和/或門脈造影(考慮HAI時(shí)) PET同時(shí)肝轉(zhuǎn)移同時(shí)肺轉(zhuǎn)移腹腔轉(zhuǎn)移 不能切除 能切除 (1-4個(gè)病灶)有梗阻危險(xiǎn)者考慮腸段切除或短路，射頻治療化療能切除的 單個(gè)病灶多發(fā)病灶考慮結(jié)腸切除術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除術(shù)；分期行肺轉(zhuǎn)移灶切除肺淋巴結(jié)清掃5FU/CF或FOLFIRI或FOLFOX或5FU持續(xù)滴注希羅達(dá)新輔助化療者可考慮觀察 無梗阻化療(FOLFOXBevacizumab，或