NICU工作流程3-5.ppt

NeuroICU患者各系統(tǒng)功能評價 丁則昱李朝霞譚穎張倩2012 3 2 內(nèi)容提要 背景各系統(tǒng)功能評價匯總討論 討論意見 角色轉(zhuǎn)變 消防員 預判 角色轉(zhuǎn)變 消防員 預判 監(jiān)護室工作 目前存在的問題即將發(fā)生的問題即將發(fā)生的問題是重中之重 循環(huán)系統(tǒng) 休克心衰心律失常腦心綜合征 是否存在休克 什么類型的休克 近期是否會出現(xiàn)休克 休克前期 休克的診斷 1 精神狀態(tài)改變2 皮膚濕冷3 血壓下降4 尿量減少5 心率增快6 有創(chuàng)檢查CVP PAWP 收縮壓下降40mmHg或脈壓差減少 20mmHg 0 5mI kg h 100 min 摘自王吉耀內(nèi)科學 休克的類型 低血容量性休克感染性休克心源性休克 低血容量性休克 有效血容量不足容量負荷實驗 Loadingtest 血流動力學變化低排高阻前負荷 CO BP SVR 外周血管阻力 容量負荷試驗 方法30分鐘內(nèi)輸入500ml晶體液或250ml膠體液 觀察HR和BP的變化結(jié)果容量不足HR CVP不變 BP 心功能不全HR CVP BP不變 感染性休克 1 有明確的感染 2 有SIRS存在 3 血壓低收縮壓低于90mmHg較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg至少lh血壓依賴輸液或藥物維持 4 有組織灌注不良的表現(xiàn)如少尿 30ml h 超過1h 有急性神志障礙感染 全身臟器功能的改變 摘自中國2006成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南 SIRS 全身炎癥反應 符合以下內(nèi)容2種或2種以上 1 體溫 38 或90次 min 3 呼吸頻率 20次 min 或PaCO212 10E9 L或10 摘自中國2006成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南 休克前期的表現(xiàn) 機體處于代償階段血壓正常 脈壓減少尿量減少脈搏較前增快精神緊張 煩躁皮膚蒼白 四肢濕冷 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 心功能評價 慢性心衰急性心衰急性肺水腫心源性休克危及生命嚴重程度分級 killip分級 急性肺水腫分期 發(fā)病期肺門影增大間質(zhì)性肺水腫期雙肺哮鳴音肺泡內(nèi)水腫粉紅色泡沫痰休克期血壓下降臨終期 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 急性心衰killip分級 I級無心力衰竭 無心臟失代償?shù)呐R床體征 級心力衰竭診斷標準 羅音 S3奔馬律 肺靜脈高壓 肺充血 下半部肺野有濕羅音 級嚴重心力衰竭癥狀明顯的肺水腫 整個肺野有濕羅音 級心源性休克 摘自王吉耀內(nèi)科學 急性心衰的病因及誘因 病因心肌損害心臟負荷過重機械性瓣膜 心包 心室壁誘因感染輸液過多 過快貧血心律失常冠脈缺血電解質(zhì)紊亂 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 PICCO適應癥 需要心血管功能和循環(huán)容量監(jiān)測休克ARDS急性心功能不全嚴重創(chuàng)傷肺動脈高壓 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 心律失常 心電圖異常心肌酶腦心綜合征島葉 丘腦病變每日監(jiān)測心電圖 呼吸系統(tǒng) 呼吸衰竭氣管插管呼吸機通氣肺栓塞ARDS 呼吸監(jiān)護內(nèi)容 脈搏氧飽和度呼吸運動血氣分析呼吸機參數(shù) 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 呼吸運動 呼吸頻率和深度胸式呼吸 腹式呼吸三凹征呼吸節(jié)律 呼吸衰竭 血氣分析 I型 PaCO250mmHg 摘自王吉耀內(nèi)科學 呼吸機參數(shù)監(jiān)測 肺順應性氣道阻力氣道壓力呼吸中樞驅(qū)動力P0 1 肺順應性 胸廓及肺擴張的程度作用監(jiān)測病情變化判斷肺疾病的嚴重度判斷脫機 25ml cmH2O 氣道阻力 氣體在呼吸道內(nèi)流動的阻力意義了解氣道功能 如阻塞性肺病評估濕化 濾網(wǎng)對氣道的影響觀察支氣管擴張藥療效選擇通氣方式判斷脫機 氣道壓力 氣道阻力和吸入氣流速決定直接反應呼吸道阻力和肺順應性 呼吸中樞驅(qū)動力P0 1 膈肌發(fā)生收縮時需要的神經(jīng)興奮強度評估呼吸中樞功能的方法撤機指征正常值 2 4cmH2O 氣管插管指證 患者自主呼吸突然停止 不能滿足機體的通氣和氧供的需要而需機械通氣者 不能自主清除上呼吸道分泌物 胃內(nèi)容物返流或出血隨時有誤吸者 存在有上呼吸道損傷 狹窄 阻塞 氣管食管瘺等影響正常通氣者 急性呼吸衰竭 摘自機械通氣臨床應用指南 2006 困難氣道評估 困難氣管插管史查體開口度 3cm牙列下頜骨長度 9cm舌咽部結(jié)構(gòu)甲頜間距 6cm頜胸間距 12 5cmX線喉鏡 困難氣道的評估與臨床相關(guān)性研究進展 2009 安徽醫(yī)藥 困難氣道評價表 困難氣道的評估與臨床相關(guān)性研究進展 2009 安徽醫(yī)藥 2為困難氣道 困難氣道 總結(jié) 困難插管史視野暴露欠佳張口困難上切牙長下頜短 呼吸機通氣指征 經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化意識障礙呼吸形式嚴重異常呼吸頻率 35 40次 分或 6 8次 分節(jié)律異常 自主呼吸微弱或消失血氣示嚴重通氣和氧合障礙PaO2 50mmHgPaCO2進行性升高pH動態(tài)下降 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 肺栓塞診斷 癥狀 呼吸困難和胸痛體征 呼吸系統(tǒng)體征 呼吸增快 紫紺 肺部濕羅音或哮鳴音 胸腔積液體征 循環(huán)系統(tǒng)體征 心動過速 血壓變化檢查 D D升高心電圖變化胸片超聲心動 摘自王吉耀內(nèi)科學 肺栓塞易患因素 先天性獲得性高齡 既往DVT病史或DVT家族史惡性腫瘤嚴重創(chuàng)傷膿毒癥手術(shù)制動機械通氣留置中心靜脈 尤其是股靜脈 導管血液凈化治療使用避孕藥或雌激素 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 ARDS 急性起病氧合指數(shù) Pa02 Fi02 200mmHg正位x線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影肺動脈嵌頓壓 18mmHg 或無左心房壓力增高的臨床證據(jù) 摘自急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南 2006 神經(jīng)系統(tǒng) 顱高壓 腦疝缺血事件出血事件癲癇 顱高壓和腦疝 嚴重腦損傷不是顱高壓所致而是顱內(nèi)組織移位造成腦疝 摘自ALLANH ROPPER 神經(jīng)危重癥監(jiān)護 腦疝的主要類型 大腦鐮下疝鉤回疝小腦扁桃體疝小腦幕切跡疝 早期腦疝的識別 瞳孔散大顳葉鉤回壓迫動眼神經(jīng)小腦幕上的中腦水平移動 神經(jīng)根受牽拉影像學組織位移腦干 腦池消失庫欣氏反應 摘自ALLANH ROPPER 神經(jīng)危重癥監(jiān)護 庫欣氏反應 心率慢 血壓高 呼吸表淺下位腦干受壓幕上占位后顱窩占位小腦梗死心臟驟停前 出現(xiàn)高血壓 摘自ALLANH ROPPER 神經(jīng)危重癥監(jiān)護 顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應癥 強適應癥嚴重腦外傷GCS40收縮壓 90疼痛刺激出現(xiàn)異常姿勢motorposturing可能適應癥SAH伴腦積水其他代謝性昏迷缺氧性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 去骨瓣減壓術(shù)指征 嚴重腦外傷SAH顱高壓難以控制的顱高壓大面積腦梗死小腦梗死小腦卒中 缺血事件 保證腦灌注壓保證腦血流保證腦供氧 TCD監(jiān)測適應癥 判斷血管的開放程度識別血管的局部狹窄SAH后血管痙攣證實腦外傷后腦充血臨床腦死亡 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 出血事件 動脈瘤手術(shù)避免血壓過高 癲癇發(fā)作 病因 顱腦損傷腦腫瘤腦卒中病變靠近皮層診斷臨床癥狀EEG異常 腦電監(jiān)測適應癥 亞臨床癲癇發(fā)作對發(fā)作的鑒定對鎮(zhèn)靜水平和變化趨勢的評價麻醉昏迷時爆發(fā)抑制的處理腦缺血的監(jiān)測預后的判斷 萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 引自HirchLJ ContinuousEEGmornitoringintheICU 2004ClinNeurophysiol 亞臨床癲癇發(fā)作 波動性精神癥狀難以解釋的精神改變急性幕上損傷伴精神改變驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)后 腦缺血的監(jiān)測 SAH術(shù)中分水嶺區(qū)供血障礙急性缺血風險 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛疼痛評估鎮(zhèn)靜焦慮躁動 伴有不停動作的易激惹狀態(tài)譫妄 多種原因引起一過性意識混亂狀態(tài)睡眠障礙 摘自重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 2006 疼痛評估 依賴于病人的主訴觀察與疼痛相關(guān)行為和指標推薦數(shù)字評分法NRS 摘自重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 2006 鎮(zhèn)靜程度評價 SAS鎮(zhèn)靜 躁動評分腦電雙頻指數(shù)BIS 摘自重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 2006 SAS鎮(zhèn)靜 躁動評分 摘自重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 2006 譫妄評估 CAM ICU評估精神狀態(tài)改變或起伏不定注意力散漫思維無序意識程度變化警醒 嗜睡 木僵 昏迷有1和2 或者3 4 可診斷譫妄 摘自重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南 2006 發(fā)熱與感染 感染是否感染 是否重癥感染 感染的風險留置導管誤吸 感染診斷 一 患者病史是否提示有新的感染存在 是 否 肺炎 積膿 骨 關(guān)節(jié)感染 泌尿系感染 傷口感染 急性腹膜炎 血液導管感染 腦膜炎 心內(nèi)膜炎 皮膚 軟組織感染 植入式裝置感染 其它 感染診斷 二 患者是否出現(xiàn)下列任何兩種癥狀 體征 是否 高熱 38 3 心率增快 90次 分 呼吸頻率 20次 分 急性意識狀態(tài)改變 白細胞增多 WBC 12 000uL 1 白細胞減少 WBC 4000uL 1 血糖增高 非糖尿病患者血漿血糖 120mg dL 重度感染診斷 除感染部位外 新的臟器出現(xiàn)功能異常指征 是 否 SBP 90mmHg MAP 65mmHg SBP較基線下降 40mmHg 雙側(cè)肺浸潤需要氧供設備來維持血氧 90 雙側(cè)肺浸潤PaO2 FiO2 300 肌酐 2 0mg dl 176 8mmol l 或者2小時以上尿量 0 5ml kg h 膽紅素 2mg dl 34 2mmol l 血小板 100 000 凝血象 INR 1 5或aPTT 60s 乳酸 2mmol l 18 0mg dl 消化系統(tǒng) 營養(yǎng)營養(yǎng)狀況評價能否經(jīng)口進食 能否胃腸內(nèi)營養(yǎng) 是否需要胃腸外營養(yǎng) 胃腸道功能異常腹脹腹瀉消化道出血上 下消化道 吞咽評價 語言治療師吞咽功能誤吸風險飲水試驗 飲水試驗 少量開始例如從0 5ml或1ml開始逐漸增加3ml 5ml 5ml連續(xù)給予3次觀察吞咽的啟動及完成情況是否出現(xiàn)咳嗽 音質(zhì)改變等 胃腸道功能評價 胃腸道動力障礙胃食管返流胃排空障礙麻痹性腸梗阻腹瀉 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 腸內(nèi)營養(yǎng)指征 胃腸道功能存在或部分存在不能經(jīng)口正常進食 摘自危重病人營養(yǎng)支持指導意見 2006 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥 腸梗阻 腸道缺血導致腸壞死 腸穿孔腹脹腹壓增高腹瀉 摘自危重病人營養(yǎng)支持指導意見 2006 腸內(nèi)營養(yǎng)推薦意見 24 48h內(nèi)開始早期腸內(nèi)喂飼逐漸增加喂飼量 隨后48 72h內(nèi)達到喂飼目標進食采用半臥位監(jiān)測胃殘余量返流患者采用空腸管 摘自危重病人營養(yǎng)支持指導意見 2006 腸外營養(yǎng)指征 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者 應選擇TPN途徑 主要包括 胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術(shù)或解剖問題禁止使用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染 腸梗阻 腸瘺等 摘自危重病人營養(yǎng)支持指導意見 2006 腎功能評價 急性腎功不全透析 急性腎衰竭ARF 腎功能急劇下降Cr每日增加 44 2mmol L分型腎前性 容量不足腎性 感染 腎小管壞死腎后性 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 ARF臨床表現(xiàn) 少尿腎功異常分期初期 腎功異常維持期 腎衰 少尿恢復期 多尿 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 少尿診斷 尿量 0 4L 24h 17ml h無尿 0 1L 24h12h持續(xù)無尿 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 透析指征 急性腎衰高分解代謝非高分解代謝慢性腎衰急性可透析性藥物或毒物中毒其他 難治性心衰 急性肺水腫 摘自萬獻堯 實用危重癥醫(yī)學 高分解代謝 每日增高幅度BUN 10 7mmol LCr 177umol LK 1mmol LHCO3 2mmol L 非高分解代謝 符合第一項及其他任何一項無尿或少尿 48小時BUN 21 4mmol LCr 442umol LK 6 5mmol LHCO3 15mmol L明顯尿毒癥癥狀水腫 肺水腫或惡心嘔吐嗜睡 意識障礙 慢性腎衰透析指征 內(nèi)生肌酐清除率28 6mmol LCr 707umol LUA升高伴通風者慢性心衰 腎性高血壓尿毒癥性腦病 肝功