was(濕疹伴血小板減少的免疫缺陷綜合征)發(fā)病機(jī)制.docx

臨床表現(xiàn)典型病例具有血小板減少、濕疹、反復(fù)感染表現(xiàn)，但僅有約25的病例同時(shí)具有三聯(lián)征表現(xiàn)。11 血小板減少和出血超過80的WAS和XLT患兒有出血表現(xiàn)。包括血便、瘀斑瘀點(diǎn)、咯血和血尿等出血傾向。重者可出現(xiàn)威脅生命的消化道大出血、顱內(nèi)出血。血小板減少伴血小板體積減小是該病持續(xù)、顯著的特點(diǎn)。造成血小板減少的原因尚不清楚。推、狽9脾臟對血小板的破壞(非免疫介導(dǎo))是主要原因，有證據(jù)顯示脾切除術(shù)能使血小板數(shù)量增加、體積增大1。此外，wAs患者血小板表面磷脂酰絲氨酸表達(dá)增加，導(dǎo)致血小板易被脾臟的巨噬細(xì)胞清除。血小板生成障礙也可能是原因之一。12濕疹約80的wAs患兒可出現(xiàn)典型的異位性濕疹，其范圍和嚴(yán)重程度差異很大。引起濕疹的原因尚不清楚。推測可能與IgE升高和ThlTh2失衡有關(guān)4。13 感染由于廣泛的免疫功能缺陷，wAS患兒易感染各種病原，包括單純皰疹病毒、肺炎鏈球菌、真菌等。由于wAsp僅表達(dá)于造血細(xì)胞，是肌動蛋白多聚化和細(xì)胞骨架重塑的關(guān)鍵分子。wAs基因突變導(dǎo)致各種免疫細(xì)胞的遷移、細(xì)胞骨架重塑，免疫突觸形成及細(xì)胞效應(yīng)的發(fā)揮異常，導(dǎo)致包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(Dc)和粒細(xì)胞功能缺陷。14 自身免疫性疾病wAs患兒常發(fā)生自身免疫性疾病，在美國和歐洲人群可高達(dá)4072口。以自身免疫性溶血性貧血、血管炎、關(guān)節(jié)炎和腎臟疾病最常見。其次包括炎癥性腸病、中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少性紫癜。發(fā)生自身免疫性疾病是預(yù)后不良的高危因素。到目前為止，wAs相關(guān)的自身免疫性疾病的致病機(jī)制尚不清楚。推測可能與抗原的不完全清除和自身抗原的耐受缺陷有關(guān)。67o。近來，多個(gè)研究小組在wAs患者中發(fā)現(xiàn)Tregs(CD4+cD。，+FOxP3+)細(xì)胞的功能異常，可能與自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)博1。2 WASp的結(jié)構(gòu)和突變WAsp是一種由502個(gè)氨基酸組成的，造血系統(tǒng)特異的細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)分子，負(fù)責(zé)將胞膜信號傳導(dǎo)至細(xì)胞核內(nèi)，影響細(xì)胞骨架及免疫突觸形成。wAsp由5個(gè)功能區(qū)構(gòu)成：Pleckstrin同源區(qū)位于wAsp的N端，在與細(xì)胞膜結(jié)合和其他蛋白質(zhì)或脂質(zhì)相互作用時(shí)蛋白質(zhì)問的排列過程中起重要作用；其后排列的是EnaVAsP同源1區(qū)(EVHl)、GTP酶結(jié)合區(qū)(GBD)、脯氨酸富集區(qū)和c端的verprolin同源酸性中央?yún)^(qū)(VcA)。EVHl區(qū)與wASp相互作用蛋白(WIP)的脯氨酸富集區(qū)相互作用。在失活狀態(tài)下，GBD區(qū)與VcA區(qū)結(jié)合形成發(fā)夾狀結(jié)構(gòu)，抑制肌動蛋白相關(guān)蛋白(Arp23)復(fù)合物活化及肌動蛋白多聚化。wIP和EVHl區(qū)的結(jié)合也能起到穩(wěn)定作用。多種信號可以活化wAsp，解除自體抑制，包括GTP酶結(jié)合的cdc42(活化狀態(tài)的cdc42)與GBD區(qū)的cRIB主序結(jié)合，wAsp酪氨酸291位點(diǎn)(Y291)的磷酸化及含有src同源3(sH3)結(jié)構(gòu)域的蛋白(如Nck，Btk)與脯氨酸富集區(qū)結(jié)合，通過酪氨酸磷酸化直接激活wAsp。wASp活化后，wAsp的發(fā)夾結(jié)構(gòu)打開，Arp23復(fù)合物與VcA區(qū)結(jié)合，促進(jìn)肌動蛋白的多聚化和細(xì)胞骨架重塑。目前已報(bào)道300多種WAs基因突變，分布于整個(gè)wAS基因，較集中于第l一4外顯子與外顯子7和10H?，F(xiàn)已明確6個(gè)wAs基因的突變熱點(diǎn)，約占所有突變的25，包括3個(gè)剪接位點(diǎn)突變及編碼區(qū)的3個(gè)點(diǎn)突變“。wAsp的表達(dá)與wAs的臨床表型關(guān)系密切。發(fā)生于第13外顯子的錯(cuò)義突變多為wAsp陽性，常為xLT表型。而淋巴細(xì)胞不表達(dá)wAsp或表達(dá)截短型wAsp常是典型wAs。wAsp陰性者更容易發(fā)生自身免疫性疾病，往往預(yù)后較差。近年發(fā)現(xiàn)3個(gè)位于GBD區(qū)的錯(cuò)義突變(L270P，S272P，1294T)導(dǎo)致xLNo“。推測上述突變影響VcA區(qū)與cRIB結(jié)合，wAsp的自身抑制解除，導(dǎo)致活化型wAsp增多，誘發(fā)粒細(xì)胞過度凋亡而產(chǎn)生特殊疾病類型。部分wAs患者在病初無表達(dá)wAsp的細(xì)胞，在病程中卻有部分細(xì)胞可表達(dá)wAsp，形成嵌合現(xiàn)象，臨床癥狀得到極大改善，稱為回復(fù)突變。包括真正的回復(fù)突變和第2位點(diǎn)突變。wAs發(fā)生回復(fù)突變的概率明顯高于其他原發(fā)性免疫缺陷病，但具體機(jī)制尚不清楚，可能與wAsp影響染色體穩(wěn)定性有關(guān)。由于回復(fù)正常的細(xì)胞具有生長優(yōu)勢，理論上有利于病情好轉(zhuǎn)，但事實(shí)上回復(fù)突變對臨床表型的影響很難預(yù)測，大部分仍最終死于惡性腫瘤。目前回復(fù)突變的機(jī)制尚不清楚。作者所在研究團(tuán)隊(duì)近年確診2例發(fā)生回復(fù)突變的wAs患兒，并對回復(fù)突變的機(jī)制也進(jìn)行了深入的探討。提出了wAsp發(fā)生回復(fù)突變的細(xì)胞發(fā)育水平、回復(fù)突變的遺傳穩(wěn)定性及回復(fù)突變細(xì)胞在體內(nèi)的生長優(yōu)勢才是決定免疫造血功能恢復(fù)和病情發(fā)展最為關(guān)鍵的因素的假設(shè)。在對發(fā)生回復(fù)突變的wAs患兒的動態(tài)隨訪中發(fā)現(xiàn)了回復(fù)突變細(xì)胞的生長優(yōu)勢。3免疫細(xì)胞功能缺陷正常的免疫功能依賴于各種免疫細(xì)胞功能的有效發(fā)揮。細(xì)胞骨架重塑調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞的功能，包括遷移、抗原提呈、識別及細(xì)胞活化。WAsp是一種細(xì)胞骨架的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，因此wAsp的缺乏將導(dǎo)致固有免疫和適應(yīng)性免疫的嚴(yán)重缺陷。31造血干細(xì)胞WASp RNA雖然早在造血干細(xì)胞階段就有轉(zhuǎn)纛但wAsp-多能造血干細(xì)胞仍可發(fā)育為髓系細(xì)胞，故一般認(rèn)為wAsp并不參與早期骨髓干細(xì)胞發(fā)育，而調(diào)控淋巴干細(xì)胞發(fā)育為各種淋巴細(xì)胞的過程。32 T淋巴細(xì)胞wAS基因突變導(dǎo)致的T淋巴細(xì)胞缺陷是wAs相關(guān)免疫缺陷的關(guān)鍵部分，同時(shí)影響效應(yīng)T淋巴細(xì)胞和輔助T淋巴細(xì)胞功能，隨wAS患者年齡的增長，T淋巴細(xì)胞免疫缺陷常逐漸加重，最后導(dǎo)致嚴(yán)重感染或惡性腫瘤發(fā)生?？偟膩碚f，wAsp參與細(xì)胞骨架重塑、免疫突觸形成及細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)。對T淋巴細(xì)胞而言，wASp主要影響T淋巴細(xì)胞活化及細(xì)胞骨架重構(gòu)過程，其機(jī)制簡述如下：TcR與相應(yīng)抗原及其共刺激分子cD，。、cD2與配體結(jié)合后，T淋巴細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞之間會形成一個(gè)極化排列的TCR、共刺激分子、信號分子和整合素構(gòu)成的免疫突觸(Is)，其周圍膽固醇密集形成的脂筏不僅可以促進(jìn)Is的橫向移動，也可通過wIP和Nck募集wASp，并在原位被GTPcdc42或GTPcdc非依賴的291位磷酸化途徑激活，從而參與T淋巴細(xì)胞活化的下游信號傳導(dǎo)過程。在wAsp缺如情況下，Is僅在極強(qiáng)的TcR刺激下才能形成，與其相關(guān)的脂筏形成和穩(wěn)定性也明顯減弱。另一方面，國外和作者前期研究均提示幼年時(shí)WAS患兒TcRvB區(qū)域基因重排無明顯異常，但隨年齡增長，該區(qū)域的多樣性卻逐漸衰減，提示外周血T淋巴細(xì)胞可能因?yàn)榈蛲鲈龆喽皇切叵賂淋巴細(xì)胞輸出不足導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞減少。1。33 Tregs細(xì)胞Tregs在抑制免疫反應(yīng)，維持免疫穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮重要作用，其表面標(biāo)志為CD4+cD，；+FOxP3+。有證據(jù)表明，抗原特異性T淋巴細(xì)胞向Tregs偏移，而不是Thl和Th2細(xì)胞，在維持免疫穩(wěn)態(tài)和預(yù)防過敏變態(tài)反應(yīng)性疾病方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。因此，Tregs的產(chǎn)生和功能缺陷可能與wAs自身免疫性疾病有關(guān)。有報(bào)道wAs患者Tregs細(xì)胞的回復(fù)突變可改善其自身免疫性疾病8?，F(xiàn)已證實(shí)Tregs在胸腺的發(fā)育正常，但體內(nèi)外對效應(yīng)細(xì)胞的抑制活性均明顯受到抑制。而且增加TCR的刺激強(qiáng)度，Tregs的抑制活性有部分恢復(fù)，提示主要與活化異常有關(guān)。研究表明，與T淋巴細(xì)胞不同，Tregs的活化異常與Is的形成無關(guān)，可能與TcR信號傳導(dǎo)的下游有關(guān)“。此外，Tregs在體內(nèi)的遷移、存活和增殖功能均有缺陷。因此，Tregs細(xì)胞的功能異常在wAs發(fā)生過敏和多種自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用。34 Dc wAs復(fù)雜的免疫功能缺陷部分是由于異常的抗原遞呈引起。WAs基因突變導(dǎo)致DC遷移、抗原遞呈、細(xì)胞黏附和與T淋巴細(xì)胞相互作用異常。機(jī)體接受刺激后，包括DC在內(nèi)的髓系細(xì)胞首先遷移到炎癥部位或次級淋巴組織啟動其他免疫細(xì)胞的功能。足體是介導(dǎo)Dc遷移的重要結(jié)構(gòu)，其聚集和分離受wASp、wIP、Cdc42等的緊密調(diào)節(jié)。采用RNAi技術(shù)敲除wAs基因?qū)?dǎo)致足體數(shù)目減少。研究發(fā)現(xiàn)wAs患者Dc的足體數(shù)目也明顯減少。此外，化學(xué)趨化能力的缺陷也是Dc功能異常的一原因之一。有報(bào)道WAS。一鼠來源的Dc對FMLP、McP一1、csF一1的趨化能力降低，并且發(fā)現(xiàn)wAsp的VcA區(qū)是Dc趨化必需的最小功能區(qū)?！啊?。此外，最近研究顯示除了遷移能力的缺陷，wAS“鼠DC對淋巴結(jié)的T淋巴細(xì)胞活化功能異常。因此，wASp在Dc發(fā)揮正常的適應(yīng)性免疫功能中發(fā)揮重要作用。35 B淋巴細(xì)胞wAsp不參與B淋巴細(xì)胞的早期發(fā)育。而且與T淋巴細(xì)胞不同，wAsp缺陷的B淋巴細(xì)胞活化正常。wAs患者血清免疫球蛋白水平變化較輕微，可表現(xiàn)為IgG水平輕度下降，IgM水平下降，而IgA和IgE水平升高。但從特異性抗體應(yīng)答水平看，wAs患者對多糖抗原非T淋巴細(xì)胞依賴性抗體應(yīng)答有缺陷，T淋巴細(xì)胞依賴性的抗體應(yīng)答亦有受損。研究證實(shí)wAsp缺陷B淋巴細(xì)胞在細(xì)胞擴(kuò)張、BCR凝聚、酪氨酸磷酸化和BcR內(nèi)化均明顯低于wAsp正常的B淋巴細(xì)胞。22。此外，有相當(dāng)部分的wAs患者在病程中發(fā)生一種以上的自身免疫性疾病。對于wAsp這一肌動蛋白調(diào)節(jié)分子的基因突變?nèi)绾瓮瑫r(shí)導(dǎo)致抗體應(yīng)答缺陷和自身免疫性疾病的問題，有學(xué)者提出與記憶性B淋巴細(xì)胞(MBc)有關(guān)。即WAsp對B淋巴細(xì)胞的作用可能主要是調(diào)節(jié)生發(fā)中心反應(yīng)的親和力成熟，當(dāng)發(fā)生體細(xì)胞超突變的B淋巴細(xì)胞具有與外界抗原高度親和的BcR時(shí)，這一克隆被選擇存活下來并進(jìn)行擴(kuò)增、分化成為MBc，而自身反應(yīng)性或交叉反應(yīng)性B淋巴細(xì)胞克隆則走向凋亡。此外，最近研究表明神經(jīng)來源的wAsp也對B淋巴細(xì)胞正常功能的發(fā)揮起關(guān)鍵作用。23。36其他NK細(xì)胞、粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞功能均有缺陷。由于肌動蛋白的多聚化和細(xì)胞骨架重塑異常導(dǎo)致遷移能力異常。也由于富含肌動蛋白的吞噬杯的形成缺陷，導(dǎo)致細(xì)胞吞噬功能異常。此外，NK細(xì)胞的細(xì)胞毒作用異常主要與Is的形成和脂筏的聚集有關(guān)。4診斷根據(jù)wAs反復(fù)感染、濕疹、血小板減少和血小板體積減小的臨床表現(xiàn)，典型的wAs病例診斷并不困難。但是由于wAS基因突變類型多樣，臨床表現(xiàn)差異很大。對先天性或早發(fā)血小板減少伴小血小板的男嬰，需警惕xLT的可能。wAsp的流式檢測和wAs基因分析是確診手段。對于wAS的高危兒必須進(jìn)行產(chǎn)前診斷以避免缺陷兒出生。產(chǎn)前診斷的方法包括基于DNA測序的羊水細(xì)胞分析和臍帶血WASp流式檢測。作者所在單位近年采用上述方法已完成7例wAs高危兒的產(chǎn)前診斷，具有安全、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。5治療wAs的治療方案需根據(jù)臨床嚴(yán)重程度、病程、wAs基因突變和wAsp的表達(dá)情況而定。對典型wAs，支持治療和抗生素的預(yù)防治療是必需的。此外，必要時(shí)可予IVIG、血小板輸注和脾切除。wAs患兒如果不進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，終將死于感染、出血和惡性腫瘤等并發(fā)癥。早期進(jìn)行造血干細(xì)胞移植是目前治療wAS最有效的手段，HLA同型同胞供體移植效果最佳。而HLA