全面了解脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離.doc

全面了解脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離 2016-10-21 高視遠(yuǎn)望 高視遠(yuǎn)望 高視遠(yuǎn)望 微信號(hào) gwebinar 功能介紹 感謝您關(guān)注高視遠(yuǎn)望G-webinar平臺(tái)，我們會(huì)將G-webinar信息第一時(shí)間推送給您，您也可以關(guān)注我們的網(wǎng)站，那里有往期專家講課視頻。 內(nèi)容概要：l 如何發(fā)現(xiàn)脈脫型視網(wǎng)膜脫離?與裂孔大小有關(guān)嗎？l 如何正確使用激素l 如何處理脈絡(luò)膜上腔液體l 手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式l 手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)概念l 視網(wǎng)膜脫離：視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與其下方的色素上皮層之間相互分離。l 脈脫型視網(wǎng)膜脫離：裂孔性視網(wǎng)膜脫離同時(shí)伴有睫狀體和脈絡(luò)膜與鞏膜的分離需要知道的球壁潛在腔隙l 視網(wǎng)膜下腔：視網(wǎng)膜的感覺(jué)上皮層與其下方的色素上皮層之間的潛在腔隙l 脈絡(luò)膜上腔：脈絡(luò)膜與鞏膜的棕黑層之間的潛在腔隙l 視網(wǎng)膜胚胎發(fā)育：感覺(jué)上皮層與色素上皮：神經(jīng)外胚層葉內(nèi)外層l 脈絡(luò)膜鞏膜的胚胎發(fā)育：鞏膜：神經(jīng)嵴細(xì)胞，脈絡(luò)膜：中胚葉維持視網(wǎng)膜不發(fā)生脫離的5因素l 流體壓力；l 液體流動(dòng)力l 神經(jīng)感覺(jué)層外節(jié)段與色素上皮細(xì)胞微絨毛交錯(cuò)鑲嵌l 各種粘附分子l 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)作用維持脈絡(luò)膜不脫離的因素：l 脈絡(luò)膜與鞏膜的棕黑層間由許多平行的板片構(gòu)成脈絡(luò)膜上組織，并有彈性纖維和色素細(xì)胞，組織疏松。10-35um厚l 其他：流體壓力、黏附分子l 視盤(pán)周?chē)?、鞏膜突、渦狀靜脈和睫狀神經(jīng)在赤道區(qū)穿過(guò)鞏膜處脈絡(luò)膜與鞏膜有緊密連接脈脫型視網(wǎng)膜脫離l 孔源性視網(wǎng)膜脫離：水分由裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔l 脈絡(luò)膜脫離：脈絡(luò)膜與鞏膜之間有液體積聚，為滲出或出血?？捎赏鈧?、內(nèi)眼手術(shù)、過(guò)量激光等引起，還可能是特發(fā)性脫離等l 對(duì)伴脈絡(luò)膜脫離孔源性視網(wǎng)膜脫離的認(rèn)識(shí)始于1876年Schnabel的描述：l 高度近視眼,突然的眼壓下降。當(dāng)時(shí)還以為是后葡萄腫的破裂l 脈脫型視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病機(jī)制：網(wǎng)脫低眼壓（短時(shí)間）靜脈回流壓差減少毛細(xì)血管瘀滯 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙較大，大量液體進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔 脈絡(luò)膜和睫狀體脫離 房水分泌進(jìn)一步減少 低眼壓l 疾病特點(diǎn)：發(fā)病急，進(jìn)展快，預(yù)后差 與脈絡(luò)膜淤血后大量生長(zhǎng)因子及炎癥細(xì)胞進(jìn)入玻璃體腔有關(guān)l 易感人群：老年人、高度近視眼、無(wú)晶體眼和有過(guò)玻璃體手術(shù)眼 與玻璃體高度液化有關(guān)，與裂孔大小無(wú)關(guān)l 常發(fā)生在后62l 高度近視的脈絡(luò)膜薄弱,加上脈絡(luò)膜血管缺乏肌性和自主神經(jīng)調(diào)節(jié),眼壓的下降就容易造成脈絡(luò)膜血流量的增加,而造成血液的淤滯。脈脫型視網(wǎng)膜脫離的癥狀與體征：l 飛蚊與閃光l 視野缺損與視力下降l 嚴(yán)重眼內(nèi)炎癥患者可有眼痛、畏光、眼紅甚至眼球塌陷l 眼前段： 角膜后彈力層皺褶、前房加深、KP陽(yáng)性、房閃陽(yáng)性、瞳孔區(qū)滲出膜、晶狀體和虹膜震顫；眼壓一般在10mmHg以下l 眼底表現(xiàn)： 視網(wǎng)膜脫離，但網(wǎng)膜隆起不高，因脈絡(luò)膜隆起，致玻璃體腔空間減少和視網(wǎng)膜相對(duì)增多，視網(wǎng)膜形成非增生膜引起的粗大皺褶l 脈絡(luò)膜隆起呈棕色山丘狀，周邊脈脫可連續(xù)如堤壩l 因渦靜脈出口處不脫離，在后部脈脫可呈節(jié)段性l 超聲波檢查：l B超：可提示脈絡(luò)膜脫離和脫離的性質(zhì)，有時(shí)脈絡(luò)膜水腫l UBM：發(fā)現(xiàn)率比B超高（有睫狀體脫離，不一定有脈絡(luò)膜脫離，有脈絡(luò)膜脫離，一定有睫狀體脫離）脈脫型視網(wǎng)膜脫離的診斷l(xiāng) 根據(jù)患者年齡較大、有高度近視、發(fā)病快、先有大量飛蚊或閃光，繼而視野中出現(xiàn)暗影等典型病史，再加上眼前段、眼底的表現(xiàn)并且發(fā)現(xiàn)裂孔（太小的裂孔可能被遮蓋），診斷即可成立鑒別診斷：l 葡萄膜炎l 特發(fā)性脈絡(luò)膜滲漏綜合征l 脈絡(luò)膜黑瘤l 抗青光眼術(shù)后脈脫l 后鞏膜炎合并脈絡(luò)膜脫離葡萄膜炎l 與后或全葡萄膜炎鑒別l 如有滲出性視網(wǎng)膜脫離：玻璃體無(wú)增殖改變、視網(wǎng)膜沒(méi)有皺褶、脫離可有體位變化、視網(wǎng)膜活動(dòng)度好移動(dòng)（不會(huì)到達(dá)鋸齒緣）、查不到裂孔、造影有滲漏點(diǎn)l 眼壓：正?；蛟龈咛匕l(fā)性葡萄膜滲漏綜合征l 鞏膜和渦靜脈的先天異常l 中年男性發(fā)病，總是雙側(cè)，大泡狀視網(wǎng)膜脫離?？梢园榘l(fā)周邊部環(huán)形脈絡(luò)膜脫離。l 無(wú)前后葡萄膜炎癥，眼壓正常l 對(duì)糖皮質(zhì)激素或抗代謝藥物沒(méi)有反應(yīng)，常常難以處理，以自發(fā)性緩解和加重為特征。l 治療可通過(guò)手術(shù)做2-3個(gè)大小為1-2mm的全厚層鞏膜切開(kāi)。抗青光眼術(shù)后脈絡(luò)膜脫離l 病史l 眼壓低l 濾泡無(wú)滲漏l 眼底有脈絡(luò)膜脫離無(wú)視網(wǎng)膜脫離后鞏膜炎合并脈絡(luò)膜脫離l 疼痛 ,可有玻璃體明顯炎癥反應(yīng)l 脈絡(luò)膜明顯增厚l B超顯示后鞏膜“T”型征脈脫型視網(wǎng)膜脫離的治療l 手術(shù)前的準(zhǔn)備：抗炎 全身和局部使用糖皮質(zhì)激素至少7天 可眼內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素 無(wú)效者，仍要及早手術(shù)l 手術(shù)前1玻璃體腔內(nèi)注射,既能有效減輕術(shù)眼葡萄膜炎癥又有利于手術(shù)操作, 可取代術(shù)前全身使用糖皮質(zhì)激素l 眼內(nèi)注射曲安奈德聯(lián)合眼壓升高，同時(shí)解決導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的兩個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)，可更好的消除脈絡(luò)膜脫離l 排除脈絡(luò)膜上腔液體：切口在睫狀體平坦部，避開(kāi)3、9點(diǎn)，在脈絡(luò)膜隆起最高的子午線，用25G的注射針頭斜行穿刺進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔，刺穿鞏膜可有落空感。手術(shù)方式l 外路手術(shù)：注意裂孔被抬高致定位不準(zhǔn)；眼球壁增厚致放液困難；成功率不足53%，主因是術(shù)后PVR玻璃體手術(shù)（首選）：l 放置灌注頭：使用長(zhǎng)的灌注頭（6mm），必須在玻璃體腔內(nèi)看到灌注頭端l 術(shù)中盡最大可能切除基底部玻璃體以及解除視網(wǎng)膜前牽引是手術(shù)成功的關(guān)鍵。l 眼內(nèi)填充：脈脫型網(wǎng)脫炎癥反應(yīng)重，術(shù)后很難馬上消失，一般選用硅油l 硅油可以限制玻璃體視網(wǎng)膜纖維增殖，普通硅油細(xì)胞增殖大多局限于下方象限。而重硅油的術(shù)后增殖主要發(fā)生于上方要不要聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)？l 能不聯(lián)合就不聯(lián)合視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的預(yù)防：l 盡量排凈脈絡(luò)膜上腔的液體；l 盡量排凈視網(wǎng)膜下的液體；l 充分的油氣交換，盡