(抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督查存在問題整改方案(.doc

院發(fā)20128號(hào) 簽發(fā)人：鄧毅書云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治督查存在問題、整改措施及最新整改情況報(bào)告省衛(wèi)生廳醫(yī)政處：為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部專家2011年11月11日對(duì)我院進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查，專家們充分肯定了我院此項(xiàng)工作的突出亮點(diǎn)：藥事管理制度健全，藥事管理常態(tài)化，院長(zhǎng)深入一線，抗菌藥物專項(xiàng)整治方案緊跟衛(wèi)生部要求推進(jìn)，創(chuàng)新性地建立了清潔切口術(shù)前臨床藥師會(huì)診制度，使得門診抗菌藥物使用率降至18%，微生物標(biāo)本送檢率達(dá)60%，清潔切口用藥時(shí)機(jī)合格率、藥物正確選擇率、術(shù)后24小時(shí)停藥率均為省內(nèi)最高；醫(yī)院50種抗菌藥物種類及品規(guī)均符合衛(wèi)生部要求，一品兩規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行到位；分級(jí)使用醫(yī)師權(quán)限納入HIS管理，會(huì)診流程合理，特殊使用級(jí)抗菌藥物門診藥房已不再備藥；不合理用藥排名前10的醫(yī)師公示到位，對(duì)使用金額排名前10位的藥品有干預(yù)措施。但同時(shí)檢查也暴露了我院在抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)檢查中存在的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)積極制定整治措施并落實(shí)。一、存在的問題（一）制度執(zhí)行不到位，距專項(xiàng)整治活動(dòng)要求達(dá)標(biāo)的幾項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)（抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率、清潔切口抗菌藥物使用率）仍有一定差距。（二）抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)還不夠深入。（三）培訓(xùn)深度不夠，醫(yī)師、藥師應(yīng)有不同的培訓(xùn)內(nèi)容，考試也應(yīng)該分開出題，分卷考試。二、整改措施（一）糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，加大抗菌藥物整治力度。 我院已在2011年10月14日衛(wèi)生部專項(xiàng)整治活動(dòng)推進(jìn)電視電話會(huì)后，針對(duì)錯(cuò)誤理解衛(wèi)生部三年整治活動(dòng)所設(shè)定的管理目標(biāo)，于2011年10月15日下發(fā)了云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的補(bǔ)充規(guī)定，將原來錯(cuò)誤設(shè)定三年完成的指標(biāo)，調(diào)整為今年年底必須完成，加大抗菌藥物整治力度。（二）召開臨床科室現(xiàn)場(chǎng)整改推進(jìn)會(huì)從2011年11月12日開始，主持工作的副院長(zhǎng)親自帶領(lǐng)質(zhì)控中心、醫(yī)務(wù)部、藥劑科等部門工作人員深入到存在問題較多的臨床科室召開現(xiàn)場(chǎng)整改推進(jìn)會(huì)，傳達(dá)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整改活動(dòng)督導(dǎo)檢查反饋意見，要求各臨床科室嚴(yán)格按照衛(wèi)生部要求，規(guī)范抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，認(rèn)真分析各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)考核指標(biāo)并落實(shí)，確保2011年底全院達(dá)到衛(wèi)生部所設(shè)定的管理目標(biāo)。（三）加大抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作力度，促進(jìn)臨床科室合理用藥。1、成立由質(zhì)控中心、醫(yī)務(wù)部、藥劑科、臨床抗感染專家組成的抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作小組， 從2011年11月14日開始，每天對(duì)各臨床科室所有在院病例進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。工作小組嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)沒有抗菌藥物用藥指證的病例一律不得使用抗菌藥物，沒有聯(lián)合用藥指證的一律不得聯(lián)合使用抗菌藥物，沒有使用特殊使用級(jí)抗菌藥物指證的一律不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。對(duì)在抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況立即發(fā)放整改通知督促科室整改。2、建立臨床科室早交班點(diǎn)評(píng)制度，臨床科室對(duì)本科室使用抗菌藥物情況進(jìn)行自查并在早交班時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并對(duì)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作小組提供的數(shù)據(jù)對(duì)照各科室指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)不達(dá)標(biāo)指標(biāo)堅(jiān)決整改。（四）針對(duì)我院清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥率不達(dá)標(biāo)的情況，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期患者應(yīng)用抗菌藥物的管理。1、從2011年11月12日開始，所有預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)必須嚴(yán)格執(zhí)行臨床藥師會(huì)診制度，用藥根據(jù)臨床藥師具體的會(huì)診意見執(zhí)行。如臨床藥師與醫(yī)師意見分歧，報(bào)醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)專家會(huì)診討論，臨床科室按照會(huì)診討論意見使用。沒有預(yù)防使用抗菌藥物指征的I類切口手術(shù)，一律不得使用抗菌藥物。2. 建立圍手術(shù)期患者手術(shù)預(yù)防用藥日?qǐng)?bào)告制度，臨床科室責(zé)任人按藥劑科信息模板填寫后短信發(fā)回藥劑科指定的臨床藥師。臨床藥師參加手術(shù)科室交班，督促每個(gè)手術(shù)科室上報(bào)當(dāng)日I類切口手術(shù)例數(shù)、預(yù)防用藥例數(shù)、請(qǐng)會(huì)診例數(shù)和按會(huì)診意見使用例數(shù)，切實(shí)降低預(yù)防用藥率。3 手術(shù)科室在2011年11月16日前將本科室開展的一類切口（含各種介入手術(shù)）手術(shù)名稱報(bào)醫(yī)務(wù)部。各科室擬定本科室一類切口手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物的高危因素，醫(yī)院統(tǒng)一組織專家共同認(rèn)定，認(rèn)定后沒有高危因素的一類切口手術(shù)一律不得使用抗菌藥物。（五）凡沒有指征使用抗菌藥物、明顯不合理用藥或違反會(huì)診意見使用抗菌藥物的醫(yī)師，納入不合理用藥名單，進(jìn)行全院通報(bào)和公示，并作為醫(yī)師定期考核的不良行為記錄記入醫(yī)師檔案。建立藥師檔案，凡審核不嚴(yán)，放行不合理處方（醫(yī)囑）的藥師，除全院通報(bào)公示外，納入年度考核。（六）加大抗菌藥物分級(jí)管理執(zhí)行力度。目前我院信息中心已在信息系統(tǒng)中對(duì)不同管理級(jí)別抗菌藥物與取得不同級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師權(quán)限進(jìn)行了匹配，為了加大抗菌藥物分級(jí)管理執(zhí)行力度，對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具外，還必須有該級(jí)別處方權(quán)醫(yī)師的查房記錄；特殊使用級(jí)抗菌藥物由具有特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具，除必須有相應(yīng)會(huì)診資格醫(yī)師的會(huì)診意見外，還要填寫參加會(huì)診的具備該級(jí)別處方權(quán)的醫(yī)師簽名的紙質(zhì)領(lǐng)藥單，住院藥房憑此予以發(fā)藥，避免不具備資質(zhì)的醫(yī)師濫用電子處方權(quán)。（七）加強(qiáng)專業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)力度。針對(duì)目前臨床醫(yī)師及藥師專業(yè)知識(shí)急需培養(yǎng)情況，醫(yī)務(wù)部將抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核列入醫(yī)師及藥師常態(tài)管理，將培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)一步專業(yè)化和多樣化，采取課堂授課、典型病例討論、藥師點(diǎn)評(píng)等方式進(jìn)行培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師培訓(xùn)及考試采用不同內(nèi)容，通過理論考試、現(xiàn)場(chǎng)提問等方式進(jìn)行考核。通過多種形式的培訓(xùn)和考核以進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的能力。 （八）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步加強(qiáng)各類手術(shù)無菌技術(shù)操作和消毒隔離措施，避免手術(shù)切口感染發(fā)生。尤其要加強(qiáng)麻醉手術(shù)室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離措施及無菌技術(shù)操作，成立由護(hù)理部、感染管理科、總支書記組成的麻醉手術(shù)室工作督導(dǎo)組，從2011年11月23日開始對(duì)麻醉手術(shù)室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離措施及無菌技術(shù)操作進(jìn)行日查日?qǐng)?bào)，督促整改。對(duì)不遵守醫(yī)院感染控制技術(shù)規(guī)范違反無菌技術(shù)操作和消毒隔離措施的醫(yī)師作為醫(yī)師定期考核的不良行為記錄記入醫(yī)師檔案。對(duì)不遵守醫(yī)院感染控制技術(shù)規(guī)范違反無菌技術(shù)操作和消毒隔離措施的護(hù)士納入年度考核。（九）進(jìn)一步加強(qiáng)信息化管理，通過信息化手段對(duì)住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率實(shí)施適時(shí)監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用強(qiáng)度的監(jiān)控。（十）進(jìn)一步加大考核力度，確保指標(biāo)達(dá)標(biāo)。1. 每周對(duì)住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度任一指標(biāo)超過考核指標(biāo)的科室進(jìn)行預(yù)警。每月對(duì)任一指標(biāo)超過考核指標(biāo)的科室，每一指標(biāo)扣100元。2. 對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的三項(xiàng)指標(biāo)：住院患者抗菌藥物使用率、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度作為關(guān)鍵指標(biāo)（KPI），將其達(dá)標(biāo)情況，納入重點(diǎn)?？粕陥?bào)評(píng)審、科室責(zé)任目標(biāo)考核、醫(yī)師的年度績(jī)效工資考核，作為單項(xiàng)否決指標(biāo)。臨床科室年底關(guān)鍵指標(biāo)只要有一項(xiàng)達(dá)不到目標(biāo)要求的科室，由院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)科主任進(jìn)行誡勉談話，并對(duì)年底獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資考核部分進(jìn)行扣減。3對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師除進(jìn)行全院公示通報(bào)外，還將作為醫(yī)師定期考核的不良行為記錄記入醫(yī)師檔案。并按照衛(wèi)生部醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)）的規(guī)定，一個(gè)考核周期內(nèi)開具5次及以上不合理處方（醫(yī)囑）的醫(yī)師，認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)。 4建立藥師檔案，對(duì)不合理處方（醫(yī)囑）審核不嚴(yán)的藥師進(jìn)行全院公示通報(bào)。1年內(nèi)5次及以上對(duì)不合理處方（醫(yī)囑）審核不嚴(yán)，放行不合理處方（醫(yī)囑）的藥師，認(rèn)定為年度考核不合格，離崗參加培訓(xùn)。5對(duì)在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中表現(xiàn)突出，年底關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)要求的科室，授予抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)表現(xiàn)突出獎(jiǎng)，給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)科室及個(gè)人在同等條件下優(yōu)先評(píng)先評(píng)優(yōu)及聘用職稱。對(duì)在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中，合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示進(jìn)行表揚(yáng)并給與獎(jiǎng)勵(lì)。 三、最新整改情況： 醫(yī)院多措并舉，通過兩個(gè)半月的努力，在繼續(xù)保持原工作亮點(diǎn)、確保微生物標(biāo)本送檢率達(dá)、清潔切口用藥時(shí)機(jī)合格率、藥物正確選擇率、術(shù)后24小時(shí)停藥率等指標(biāo)在衛(wèi)生部要求的范圍內(nèi)，同時(shí)幾項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)：抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率、清潔切口抗菌藥物使用率明顯下降，除抗菌藥物使用強(qiáng)度外，住院患者抗菌藥物使用率、清潔切口抗菌藥物使用率已達(dá)到衛(wèi)生部要求的標(biāo)準(zhǔn)。但門診抗菌藥物使用率較檢查時(shí)有所反彈。2011年11月-2012年1月全院抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)比較2011年10月2011年11月2011年12月2012年1月門診患者抗菌藥物使用率(%)19.9219.9922.0623.79住院患者抗菌藥物使用率(%)60.6753.025