(抗菌藥物臨床應用專項整治督查存在問題整改方案(.doc

院發(fā)20128號 簽發(fā)人：鄧毅書云南省第三人民醫(yī)院關于衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整治督查存在問題、整改措施及最新整改情況報告省衛(wèi)生廳醫(yī)政處：為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理應用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部專家2011年11月11日對我院進行抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查，專家們充分肯定了我院此項工作的突出亮點：藥事管理制度健全，藥事管理常態(tài)化，院長深入一線，抗菌藥物專項整治方案緊跟衛(wèi)生部要求推進，創(chuàng)新性地建立了清潔切口術前臨床藥師會診制度，使得門診抗菌藥物使用率降至18%，微生物標本送檢率達60%，清潔切口用藥時機合格率、藥物正確選擇率、術后24小時停藥率均為省內最高；醫(yī)院50種抗菌藥物種類及品規(guī)均符合衛(wèi)生部要求，一品兩規(guī)嚴格執(zhí)行到位；分級使用醫(yī)師權限納入HIS管理，會診流程合理，特殊使用級抗菌藥物門診藥房已不再備藥；不合理用藥排名前10的醫(yī)師公示到位，對使用金額排名前10位的藥品有干預措施。但同時檢查也暴露了我院在抗菌藥物應用專項整治活動檢查中存在的問題，醫(yī)院領導高度重視，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)積極制定整治措施并落實。一、存在的問題（一）制度執(zhí)行不到位，距專項整治活動要求達標的幾項關鍵指標（抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率、清潔切口抗菌藥物使用率）仍有一定差距。（二）抗菌藥物專項處方點評還不夠深入。（三）培訓深度不夠，醫(yī)師、藥師應有不同的培訓內容，考試也應該分開出題，分卷考試。二、整改措施（一）糾正錯誤認識，加大抗菌藥物整治力度。 我院已在2011年10月14日衛(wèi)生部專項整治活動推進電視電話會后，針對錯誤理解衛(wèi)生部三年整治活動所設定的管理目標，于2011年10月15日下發(fā)了云南省第三人民醫(yī)院關于抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的補充規(guī)定，將原來錯誤設定三年完成的指標，調整為今年年底必須完成，加大抗菌藥物整治力度。（二）召開臨床科室現(xiàn)場整改推進會從2011年11月12日開始，主持工作的副院長親自帶領質控中心、醫(yī)務部、藥劑科等部門工作人員深入到存在問題較多的臨床科室召開現(xiàn)場整改推進會，傳達衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整改活動督導檢查反饋意見，要求各臨床科室嚴格按照衛(wèi)生部要求，規(guī)范抗菌藥物臨床合理應用，認真分析各科室抗菌藥物臨床應用相關考核指標并落實，確保2011年底全院達到衛(wèi)生部所設定的管理目標。（三）加大抗菌藥物專項點評工作力度，促進臨床科室合理用藥。1、成立由質控中心、醫(yī)務部、藥劑科、臨床抗感染專家組成的抗菌藥物專項點評工作小組， 從2011年11月14日開始，每天對各臨床科室所有在院病例進行拉網式檢查，對抗菌藥物使用情況進行專項點評。工作小組嚴格把關，對沒有抗菌藥物用藥指證的病例一律不得使用抗菌藥物，沒有聯(lián)合用藥指證的一律不得聯(lián)合使用抗菌藥物，沒有使用特殊使用級抗菌藥物指證的一律不得使用特殊使用級抗菌藥物。對在抗菌藥物專項點評中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況立即發(fā)放整改通知督促科室整改。2、建立臨床科室早交班點評制度，臨床科室對本科室使用抗菌藥物情況進行自查并在早交班時進行專項點評，并對抗菌藥物專項點評工作小組提供的數據對照各科室指標進行分析，對不達標指標堅決整改。（四）針對我院清潔手術抗菌藥物預防用藥率不達標的情況，進一步加強對圍手術期患者應用抗菌藥物的管理。1、從2011年11月12日開始，所有預防使用抗菌藥物的I類切口手術必須嚴格執(zhí)行臨床藥師會診制度，用藥根據臨床藥師具體的會診意見執(zhí)行。如臨床藥師與醫(yī)師意見分歧，報醫(yī)務部組織院內專家會診討論，臨床科室按照會診討論意見使用。沒有預防使用抗菌藥物指征的I類切口手術，一律不得使用抗菌藥物。2. 建立圍手術期患者手術預防用藥日報告制度，臨床科室責任人按藥劑科信息模板填寫后短信發(fā)回藥劑科指定的臨床藥師。臨床藥師參加手術科室交班，督促每個手術科室上報當日I類切口手術例數、預防用藥例數、請會診例數和按會診意見使用例數，切實降低預防用藥率。3 手術科室在2011年11月16日前將本科室開展的一類切口（含各種介入手術）手術名稱報醫(yī)務部。各科室擬定本科室一類切口手術需要預防使用抗菌藥物的高危因素，醫(yī)院統(tǒng)一組織專家共同認定，認定后沒有高危因素的一類切口手術一律不得使用抗菌藥物。（五）凡沒有指征使用抗菌藥物、明顯不合理用藥或違反會診意見使用抗菌藥物的醫(yī)師，納入不合理用藥名單，進行全院通報和公示，并作為醫(yī)師定期考核的不良行為記錄記入醫(yī)師檔案。建立藥師檔案，凡審核不嚴，放行不合理處方（醫(yī)囑）的藥師，除全院通報公示外，納入年度考核。（六）加大抗菌藥物分級管理執(zhí)行力度。目前我院信息中心已在信息系統(tǒng)中對不同管理級別抗菌藥物與取得不同級別抗菌藥物處方權醫(yī)師權限進行了匹配，為了加大抗菌藥物分級管理執(zhí)行力度，對限制使用級抗菌藥物，由具有相應處方權的醫(yī)師開具外，還必須有該級別處方權醫(yī)師的查房記錄；特殊使用級抗菌藥物由具有特殊使用級抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具，除必須有相應會診資格醫(yī)師的會診意見外，還要填寫參加會診的具備該級別處方權的醫(yī)師簽名的紙質領藥單，住院藥房憑此予以發(fā)藥，避免不具備資質的醫(yī)師濫用電子處方權。（七）加強專業(yè)人員技術培訓力度。針對目前臨床醫(yī)師及藥師專業(yè)知識急需培養(yǎng)情況，醫(yī)務部將抗菌藥物相關知識培訓和考核列入醫(yī)師及藥師常態(tài)管理，將培訓內容進一步專業(yè)化和多樣化，采取課堂授課、典型病例討論、藥師點評等方式進行培訓，藥師、醫(yī)師培訓及考試采用不同內容，通過理論考試、現(xiàn)場提問等方式進行考核。通過多種形式的培訓和考核以進一步提高醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的能力。 （八）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制技術規(guī)范，進一步加強各類手術無菌技術操作和消毒隔離措施，避免手術切口感染發(fā)生。尤其要加強麻醉手術室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離措施及無菌技術操作，成立由護理部、感染管理科、總支書記組成的麻醉手術室工作督導組，從2011年11月23日開始對麻醉手術室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離措施及無菌技術操作進行日查日報，督促整改。對不遵守醫(yī)院感染控制技術規(guī)范違反無菌技術操作和消毒隔離措施的醫(yī)師作為醫(yī)師定期考核的不良行為記錄記入醫(yī)師檔案。對不遵守醫(yī)院感染控制技術規(guī)范違反無菌技術操作和消毒隔離措施的護士納入年度考核。（九）進一步加強信息化管理，通過信息化手段對住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率實施適時監(jiān)控，加強對抗菌藥物使用強度的監(jiān)控。（十）進一步加大考核力度，確保指標達標。1. 每周對住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度任一指標超過考核指標的科室進行預警。每月對任一指標超過考核指標的科室，每一指標扣100元。2. 對臨床科室抗菌藥物臨床應用的三項指標：住院患者抗菌藥物使用率、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強度作為關鍵指標（KPI），將其達標情況，納入重點?？粕陥笤u審、科室責任目標考核、醫(yī)師的年度績效工資考核，作為單項否決指標。臨床科室年底關鍵指標只要有一項達不到目標要求的科室，由院領導對科主任進行誡勉談話，并對年底獎勵性績效工資考核部分進行扣減。3對不合理應用抗菌藥物的醫(yī)師除進行全院公示通報外，還將作為醫(yī)師定期考核的不良行為記錄記入醫(yī)師檔案。并按照衛(wèi)生部醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號）的規(guī)定，一個考核周期內開具5次及以上不合理處方（醫(yī)囑）的醫(yī)師，認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓。 4建立藥師檔案，對不合理處方（醫(yī)囑）審核不嚴的藥師進行全院公示通報。1年內5次及以上對不合理處方（醫(yī)囑）審核不嚴，放行不合理處方（醫(yī)囑）的藥師，認定為年度考核不合格，離崗參加培訓。5對在抗菌藥物專項整治活動中表現(xiàn)突出，年底關鍵指標達到目標要求的科室，授予抗菌藥物專項整治活動表現(xiàn)突出獎，給予相應獎勵，對科室及個人在同等條件下優(yōu)先評先評優(yōu)及聘用職稱。對在抗菌藥物臨床應用專項點評中，合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示進行表揚并給與獎勵。 三、最新整改情況： 醫(yī)院多措并舉，通過兩個半月的努力，在繼續(xù)保持原工作亮點、確保微生物標本送檢率達、清潔切口用藥時機合格率、藥物正確選擇率、術后24小時停藥率等指標在衛(wèi)生部要求的范圍內，同時幾項關鍵指標：抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率、清潔切口抗菌藥物使用率明顯下降，除抗菌藥物使用強度外，住院患者抗菌藥物使用率、清潔切口抗菌藥物使用率已達到衛(wèi)生部要求的標準。但門診抗菌藥物使用率較檢查時有所反彈。2011年11月-2012年1月全院抗菌藥物相關指標比較2011年10月2011年11月2011年12月2012年1月門診患者抗菌藥物使用率(%)19.9219.9922.0623.79住院患者抗菌藥物使用率(%)60.6753.025