XXX省血液透析室檢查驗收評分標(biāo)準(zhǔn)4.doc

XXX省血液透析室檢查驗收評分標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)分值評分方法扣分理由得分一、基本要求201、開展血液透析治療的醫(yī)療機構(gòu)必須是二級以上綜合醫(yī)院，必須具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的腎病學(xué)專業(yè)診療科目；新建、改建、擴建的血透室，應(yīng)向省衛(wèi)生廳申報，審核合格方可開展血液透析。查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，無腎病學(xué)專業(yè)診療科目不予開展血液透析治療。2、三級醫(yī)院至少配備 10 臺血液透析機，二級醫(yī)療機構(gòu)至少配備 5 臺?，F(xiàn)場查看，少于5 臺不予開展血液透析治療。3、醫(yī)師、護(hù)士、工程師應(yīng)具有3個月以上的三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷，還應(yīng)接受崗位培訓(xùn)，持衛(wèi)生廳認(rèn)可的專業(yè)機構(gòu)培訓(xùn)合格證上崗，持證率要求80%以上，從事血液透析專業(yè)工作2年以上人員必須持證上崗。查培訓(xùn)合格證，一項不符合要求扣2分。3、至少有2名專職執(zhí)業(yè)醫(yī)師；設(shè)專職負(fù)責(zé)人，三級醫(yī)院副高以上職稱，二級醫(yī)院中級以上職稱。20臺血液透析機以上，每增加10 臺透析機至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查資質(zhì)證書，一項不符合要求扣2分。4、護(hù)士長應(yīng)為中級以上職稱，每臺血液透析機至少配備0.4名護(hù)士。查資質(zhì)證書，一項不符合要求扣2分。5、透析機20臺配備專職工程師，20臺以下配專職或兼職。工程師應(yīng)具備機械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，需通過專業(yè)及崗位培訓(xùn)。查資質(zhì)證書，一項不符合要求扣2分。7、配備電腦并滿足上網(wǎng)條件?？剖一厩闆r及病人信息無電腦或不能上網(wǎng)扣10分。登記及時、完整、準(zhǔn)確。二、建筑布局151、新建、擴建和改建血液透析室應(yīng)經(jīng)安徽省重點部門衛(wèi)生學(xué)審核專家組審核。未經(jīng)衛(wèi)生學(xué)審核扣5分 2、建筑布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)、工作人員生活辦公區(qū)等分區(qū)明確。分區(qū)不合理，一處扣5分。3、設(shè)有普通透析（室）區(qū)、隔離透析（室）區(qū)、水處理、配液區(qū)、治療室、污物處理區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、辦公室和醫(yī)護(hù)人員值班、生活區(qū)等基本功能區(qū)域。缺少一個功能用房扣2分。4、設(shè)置獨立的一次性無菌物品庫房、濃縮透析液（粉）庫房、綜合庫房，干、濕庫房應(yīng)分別設(shè)置。缺少一項扣2分。5、透析（室）區(qū)設(shè)有醫(yī)護(hù)工作站。 缺少扣2分。6、每個治療單元間距大于0.8米，面積3.2平方米，能滿足醫(yī)療救治及感染控制的需要。一項不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)扣2分。7、水處理間面積設(shè)備占地面積1.5倍，有防水設(shè)施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通風(fēng)良好。一項不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)扣2分。8、設(shè)有獨立的隔離透析室（區(qū)），做到乙肝、丙肝分室（區(qū)）透析。未設(shè)獨立的隔離透析室不予開展血液透析治療；乙肝、丙肝不分室（區(qū)）扣10分。9、生活垃圾和醫(yī)療廢物分開存放，設(shè)有普通透析室（區(qū)）和隔離透析室（區(qū)）的專用污洗間。一項不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)扣2分。三、設(shè)備配置要求101、醫(yī)院應(yīng)具有綜合搶救能力，有麻醉科、醫(yī)學(xué)影像、檢驗科、心電圖、內(nèi)科、外科等基礎(chǔ)科室支持。查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本，少一科扣10分。2、急救設(shè)施、藥品齊全，包括簡易呼吸器、心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、供氧、負(fù)壓吸引設(shè)施?，F(xiàn)場查看，少一項扣10分。3、各透析治療區(qū)域、治療室配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備，采用非手觸式水龍頭開關(guān)。一處不達(dá)標(biāo)扣5分。4、透析室應(yīng)配備雙路供電系統(tǒng)，或配備有UPS電源設(shè)備?，F(xiàn)場查看，少一項扣10分。5、配有合格的單級或雙級反滲透水處理系統(tǒng)，雙向環(huán)形、無死腔供水管路。一項達(dá)不到要求扣10分。6、應(yīng)備有微注泵、靜切包或縫合包、透析置管等透析相關(guān)物品?，F(xiàn)場查看，缺一項扣2分。7、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國家有關(guān)規(guī)定?，F(xiàn)場抽查3-5件相關(guān)物品，查閱證件，一件不符合扣2分。8、透析器復(fù)用崗位人員應(yīng)配備個人防護(hù)用品（圓帽、防水圍裙、專用鞋、面罩、手套等）?，F(xiàn)場查看，一項不合要求扣2分。四透析用水和透析液質(zhì)量檢測151、透析用水化學(xué)污染物每年檢測一次，結(jié)果符合要求，不合格應(yīng)及時查找原因并整改達(dá)標(biāo)。查看年檢報告，缺一次或檢測項目不全、不合格且無改進(jìn)扣5分。2、游離氯每周測定一次，不合格應(yīng)及時查找原因并整改達(dá)標(biāo)。查看監(jiān)測記錄，現(xiàn)場監(jiān)測。無記錄、缺項、不合格且無改進(jìn)、檢測方法不正確扣2分。3、水硬度測定每周一次，不合格應(yīng)及時查找原因并整改達(dá)標(biāo)。查看監(jiān)測記錄，現(xiàn)場監(jiān)測。無記錄、缺項、不合格且無改進(jìn)、檢測方法不正確扣2分。4、反滲水電導(dǎo)度每天記錄1次，結(jié)果10us/cm，不合格應(yīng)及時查找原因并整改達(dá)標(biāo)。查看監(jiān)測記錄。不合格且無改進(jìn)、提問回答不正確各扣2分。5、透析用水、透析液細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，結(jié)果100cfu/ml，不合格應(yīng)及時查找原因并整改達(dá)標(biāo)。查看監(jiān)測記錄，抽考采樣方法，無記錄扣5分，缺項、不合格且無改進(jìn)、提問回答不正確各扣2分。6、透析用水、透析液內(nèi)毒素每三個月監(jiān)測一次，水處理設(shè)備輸出端細(xì)菌內(nèi)毒素1EU/ml。查看監(jiān)測記錄，抽考采樣方法，無記錄扣5分，缺項、不合格且無改進(jìn)、提問回答不正確各扣2分。7、水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，記錄設(shè)備的運行狀態(tài)和維護(hù)保養(yǎng)記錄。查資料，未建立檔案、無維護(hù)保養(yǎng)記錄各扣5分。8、濃縮透析液（粉）必須有生產(chǎn)許可證和批準(zhǔn)文號?，F(xiàn)場檢查相關(guān)證件，不符合要求各扣5分。五、醫(yī)院感染控制201、乙肝、丙肝等必須分區(qū)、分機透析，配備專門的治療車，護(hù)理人員相對固定，物品必須專用，標(biāo)識清楚。一項不符合要求扣5分。2、透析室、治療室、配液室、水處理室、復(fù)用室、無菌物品庫房應(yīng)符合III類環(huán)境要求，工作區(qū)域通風(fēng)、采光良好，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，結(jié)果4cfu/5min.直徑9cm平皿。一處不達(dá)標(biāo)扣2分。3、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療或護(hù)理操作時，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。隨機查看 2-5 名醫(yī)務(wù)人員操作，一人不符合要求扣5分。4、每單次透析結(jié)束后須進(jìn)行程序完整、有效的透析機水路消毒，所使用的消毒液應(yīng)有衛(wèi)生行政部門許可批件。查消毒液批件、消毒程序，消毒程序不正確、無批件各扣10分。5、每單次透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行物體表面消毒，包括床頭柜、透析機、透析床。床單、枕套、被套等用品，做到一人一用一更換，配置比例應(yīng)達(dá)到1：4。物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，結(jié)果10cfu/cm2 。未消毒、配置比例未達(dá)標(biāo)、未監(jiān)測各扣10分，監(jiān)測結(jié)果不合格且無改進(jìn)、檢測方法不正確各扣2分。6、所有治療物品準(zhǔn)備必須在治療室進(jìn)行。不符合要求扣5分。7、透析中心內(nèi)設(shè)手術(shù)室，必須達(dá)到手術(shù)室的要求和標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場查看，不符合要求扣5分。8、復(fù)用血液透析器，應(yīng)配有資質(zhì)的工作人員及自動復(fù)用機；有獨立設(shè)置、布局合理的復(fù)用清洗間、復(fù)用存儲間。一項不符合要求扣5分，無獨立復(fù)用間等不予復(fù)用。9、無菌物品與有菌物品分開存放，存放在無菌庫房的一次性無菌器材應(yīng)去掉外包裝，無菌物品存放架應(yīng)離地面20cm,離天花板50cm,離墻510cm。一項不符合要求扣2分。六、規(guī)章制度及崗位職責(zé)201、建立健全：醫(yī)院感染預(yù)防控制制度，消毒隔離制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度，透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度，醫(yī)療設(shè)備使用、保養(yǎng)及維修制度，一次性物品管理制度，血液透析器復(fù)用管理制度（復(fù)用的醫(yī)療機構(gòu)），醫(yī)院感染病例監(jiān)測及上報制度，各類人員培訓(xùn)制度，醫(yī)療廢物管理制度。查制度，缺少一項扣5分；查操作，一項未落實扣5分；制度更新不及時扣2分。2、建立透析病歷及相關(guān)醫(yī)療文檔書寫及管理制度。無制度扣5分，抽查透析病歷3-5份，一份填寫不合格扣2分。3、建立嚴(yán)格的接診制度，實行患者實名制管理，發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染性疾病立即登記并網(wǎng)絡(luò)報告主管部門。無制度扣5分，發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染性疾病未登記并網(wǎng)絡(luò)報告扣20分。4、建立血液透析及相關(guān)技術(shù)操作知情同意書并實施。未建立扣5分，抽查3-5份病歷，一例未簽署扣2分。5、透析記錄單項目完整：必備項、干體重、上機體重、下機體重、血壓變化、脈搏變化、透析器型號、透析器復(fù)用次數(shù)、透析方式、抗凝方法及劑量、血流量、靜脈壓及跨膜壓變化、設(shè)備運行指標(biāo)等項目填寫齊全。抽查3-5份病歷，一份填寫不全扣2分。6、有停電、停水、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急措施。無預(yù)案、應(yīng)急措施各扣5分；模擬突發(fā)事件，一項未落實扣2分；制度更新不及時扣2分。7、制定并落實血液透析各項技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。未制定扣10分，不全、陳舊或沒落實，一項扣2分。8、制定工作人員崗位職責(zé)：科主任職責(zé)、護(hù)士長職責(zé)、質(zhì)控員職責(zé)、醫(yī)師職責(zé)、護(hù)士職責(zé)、（專、兼職）工程技術(shù)人員職責(zé)。查職責(zé)，缺少一項扣5分；抽考各級各類工作人員職責(zé)，一人不知曉扣2分。9、應(yīng)建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、記錄、總結(jié)并改進(jìn)。查制度及記錄，無制度、記錄扣5分，一次不合格扣2分。10、醫(yī)務(wù)人員掌握安全防護(hù)、防護(hù)用品正確使用，要求身體健康，無傳染性疾病，每年進(jìn)行體檢，必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種。無體檢扣5分，抽考醫(yī)護(hù)人員2名，一人沒掌握扣2分。 11、新入血液透析患者應(yīng)進(jìn)行丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒病原學(xué)指標(biāo)的檢測，每半年須復(fù)檢。一項不合格扣5分。驗收單