咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法.doc

咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法（征求意見稿）（2012年11月21日）第一章 總則第一條按照構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，體現(xiàn)社會公平、正義，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，使更多的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療保障，根據(jù)中省有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。第二條 基本原則：（一）自愿參保，政府補助；（二）醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應；（三）重點保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧普通門診；（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度相銜接。第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入全市社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監(jiān)督。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行“收支兩條線”管理，單獨建帳、單獨核算、單獨運行、單獨管理，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用，更不得平衡財政預算。第二章 管理機構及職責第六條 市人力資源社會保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負責有關行政管理工作。第七條 市醫(yī)療保險基金管理中心是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的經(jīng)辦和業(yè)務管理機構，并指導各縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。第八條 縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收、醫(yī)療保險卡（社會保障卡）的發(fā)放、參保繳費登記和醫(yī)療待遇審核支付等工作。第九條 在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作機構和社區(qū)定點衛(wèi)生服務機構增加醫(yī)療保險管理職能，配備專（兼）職工作人員。社區(qū)勞動保障工作機構的專職工作人員的招聘及其待遇支付可從社區(qū)公益性崗位解決。街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作機構負責居民參保的宣傳動員、登記收費和變更等手續(xù)，按規(guī)定時間到所在縣市區(qū)醫(yī)療保險管理中心報送有關材料，辦理相關手續(xù)。第十條 相關部門職責：財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金監(jiān)督管理和由財政負擔部分資金籌集、基金劃撥工作；衛(wèi)生部門負責醫(yī)療機構建設和管理，協(xié)助加強對定點醫(yī)療機構執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的監(jiān)督；教育部門按管轄權組織所屬大中小學生及兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門負責組織引導低保人員參保，同時配套開展醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡辦負責有關補貼對象身份確認、補貼政策宣傳和組織參保；審計部門負責對醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計等工作。第三章 參保與繳費 第十一條 咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍： （一）未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；（二）新生兒、嬰幼兒、學齡前兒童、中小學生、中專、技校學生；（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校、獨立學院、成人院校）、科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可ú缓诼毐緦？粕脱芯可?（四）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的國有關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險確有困難的，由市人民政府報經(jīng)省人民政府批準后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； （五）原城鎮(zhèn)集體企業(yè)沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員、下崗失業(yè)人員和進城務工且未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；（六）靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；（七）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員（上述四、五條涉及到的人員除外），原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；（八）其他按規(guī)定應參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員。 第十二條城鎮(zhèn)居民（大、中專、技校學生除外）按自然年度繳納基本醫(yī)療費，大、中專、技校學生按學年度繳納基本醫(yī)療費。 第十三條參保居民已繳納次年醫(yī)療保險費，在當年12月31日前（含12月31日）轉(zhuǎn)出或死亡的，由本人或家屬持相關證明，于60日內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理個人繳費全額退費手續(xù)。第十四條 參保居民年度內(nèi)被本市以外大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的，當年繳納的醫(yī)療保險費不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，參保居民當年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。第十五條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在退休時達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，其原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實際繳費年限折算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，具體折算辦法另行規(guī)定。第十六條 已參保居民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，終止城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。參保居民在一個參保年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后又失業(yè)（領取失業(yè)金人員除外），可繼續(xù)享受本參保年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。 第十七條 城鎮(zhèn)居民首次參保時須提供以下資料： （一）居民持身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）； （二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證； （三）重度殘疾人提供二級以上中華人民共和國殘疾人證、本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）； （四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人三個條件）提供本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明； （五）低收入家庭18歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60歲）居民提供本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明； （六）喪失勞動能力的殘疾人提供中華人民共和國殘疾人證、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明； （七）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的大中專、技校學生，由學校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料；（八）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下嬰幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。 以上（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無異議后參保并由社區(qū)提供公示證明。 第十八條 城鎮(zhèn)居民續(xù)保繳費時，需提供醫(yī)療保險卡（社會保障卡），以下人員續(xù)保繳費時還需提供以下材料： （一）低保人員提供續(xù)保繳費上月領取低保金發(fā)放存折；（二）低收入家庭18歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）的居民提供本人身份證（18周歲以下無身份證的居民提供身份證號碼）、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明；（三）重度殘疾人提供二級以上中華人民共和國殘疾人證、本人身份證（無身份證的提供身份證號碼）；（四）“三無”人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人三個條件）提供本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明。 （五）喪失勞動能力的殘疾人提供中華人民共和國殘疾人證、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明。第十九條 新參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)勞動保障服務站（所）或社區(qū)定點衛(wèi)生服務機構填寫咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表，社區(qū)勞動保障服務站（所）或社區(qū)定點衛(wèi)生服務機構審核參保人員資格。第二十條 參保登記結束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費單據(jù)在指定機構繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構復核確認繳費后，將參保居民的醫(yī)療保險卡（社會保障卡）下發(fā)到社區(qū)勞動保障服務站（所）和社區(qū)定點衛(wèi)生服務機構，參保居民領取醫(yī)療保險卡（社會保障卡）。大、中專、技校學生由學校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。中小學學生、幼兒園學生可由學校統(tǒng)一到所在社區(qū)辦理，也可由家庭自行辦理參保手續(xù)。第二十一條 基金來源（一）居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費。（二）各級財政補貼和社會捐助。（三）基金利息收入和增值收入。（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。 第二十二條繳費標準： （一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）個人繳費分為兩檔，由參保居民自愿選擇。其中：檔：個人每年繳納50元；檔：個人每年繳納160元。其中，低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老人自愿選擇I檔的，個人不繳費；選擇檔的，個人繳納100元/年；喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員個人不繳費，按檔繳費標準籌集，以上相應檔次醫(yī)療保險參保個人繳費不足部分由政府差額或全額給予補助，從城市醫(yī)療救助資金中列支。 （二）城鎮(zhèn)大、中、小學階段的學生、少年兒童（0-18周歲）個人繳費分為兩檔，由參保居民自愿選擇。其中：檔：個人每年繳納20元；檔：個人每年繳納50元。其中，對屬于低保對象、低收入家庭、重度殘疾的大中小學階段的學生、少年兒童自愿選擇I檔的，個人不繳費；選擇檔的，個人繳納10元/年。以上相應檔次醫(yī)療保險參保個人繳費不足部分由政府差額或全額給予補助，從城市醫(yī)療救助資金中列支。 符合參保條件未按時參?；騾⒈：笾型緮啾５娜藛T，可自愿選擇補繳既往年度個人繳費部分。第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，不建個人賬戶。第二十四條財政補助資金隨國家政策適時調(diào)整，由各級財政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準需要調(diào)整時，由市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報經(jīng)市人民政府批準后實施。 第四章 基本醫(yī)療保險待遇第二十六條 城鎮(zhèn)居民參保繳費后按有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。大學生畢業(yè)當年未就業(yè)的，醫(yī)療保險待遇期延長至當年12月底。第二十七條中斷繳費期間和醫(yī)療保險待遇等待期內(nèi)不得享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。第二十八條 參保居民到定點機構就醫(yī)，憑醫(yī)療保險卡（社會保障卡）結算醫(yī)療費用。第二十九條 參保居民發(fā)生符合規(guī)定的住院、門診醫(yī)療費用（門診特殊病除外），除應由個人負擔部分外，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付設立起付標準金和最高支付限額，醫(yī)?；鹌鸶稑藴室陨现玲t(yī)保基金最高支付限額以下部分按政策規(guī)定執(zhí)行。第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫(yī)療費用，通過大額醫(yī)療補助保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、社會救助和慈善捐助等方式解決。第三十二條 基本醫(yī)療保險用藥統(tǒng)一執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（以下簡稱藥品目錄）。藥品目錄中的甲類藥品費用，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。 乙類藥品費用，參保居民個人先自付一定比例后，納入基本醫(yī)療保險基金支付。中藥飲片及藥材費用，除藥品目錄規(guī)定不予支付的品種外，其余部分按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。材料費用由參保居民個人先自付一定比例后納入基本醫(yī)療保險基金支付。 第三十三條參保居民進行大型醫(yī)療項目檢查前，應先自付一定比例的費用，其余部分按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。 第三十四條大學生在假期、實習、休學期間，可選擇居住地或?qū)嵙暤囟c醫(yī)療機構就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的，由統(tǒng)籌基金予以支付。第三十五條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、門診大額慢性病和門診特殊病制度，保障參保居民的門診就醫(yī)需求。病種范圍、待遇及鑒定標準按規(guī)定執(zhí)行。 第三十六條 參保居民外出期間因急診搶救在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的的醫(yī)療費用，持相關資料到參保所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。 第三十七條 參保居民男滿60周歲，女滿55周歲，在異地居住一年以上的，辦理異地居住備案手續(xù)后，不受急診限制，享受上述城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地急診住院待遇。 第三十八條 參保居民在門診發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的急診、搶救醫(yī)療費用，在扣除起付標準金后，由統(tǒng)籌基金按比例支付。第三十九條統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，年滿65周歲（含65周歲）以上的參保居民，全口義齒脫落，自愿鑲裝義齒的，在具有口腔修復資質(zhì)的定點醫(yī)療機構就診，參保居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一定費用。適齡兒童在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)具有口腔修復資質(zhì)的定點醫(yī)療機構進行的以預防齲齒為目的的窩溝封閉，醫(yī)療保險基金支付一定費用。 第四十條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費滿一定年限的，首次發(fā)生的可納入醫(yī)療保險基金支付范圍的住院費用報銷比例相應提高。第四十一條 參保居民住院治療死亡的，最后一次住院可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金支付比例相應提高。第四十二條跨參保年度（僅限一個年度）住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報銷醫(yī)療費的）可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。跨參保年度（以參保城鎮(zhèn)居民實際應年檢的時間為準）一個季度內(nèi)未報銷的醫(yī)療費，視為自動放棄，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。 第四十三條 參保居民在當年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用在次年2月底前報銷，逾期視為自動放棄，報銷費用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。 第四十四條 參保年度內(nèi)參軍或就業(yè)的學生，自報到之日或隨就業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。第四十五條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構未持醫(yī)療保險（社會保障）卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第四十六條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一） 應當從工傷保險基金中支付的；（二） 應當由第三人負擔的；（三） 應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四） 在境外就醫(yī)的；（五） 打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通肇事等以及違反國家法律法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。第五章 醫(yī)療管理第四十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務管理和醫(yī)藥目錄，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。 少年兒童需要增加的藥品目錄范圍和支付標準按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。第四十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點機構實行定點管理。第四十九條 市人力資源社會保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的資格認定。市醫(yī)療保險基金管理中心在資格認定基礎上確定定點醫(yī)療機構，并與之簽訂服務協(xié)議，明確雙方責任、義務及結算辦法等。 第五十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，要嚴格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，超目錄范圍、標準的費用不予結算。 第五十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實行“總量控制下的復合式結算辦法”。具體結算辦法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構在簽訂協(xié)議時予以明確。第五十二條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構住院因病情需要行大型醫(yī)療檢查、需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外指定醫(yī)療機構診治以及參保居民在市級統(tǒng)籌地區(qū)因患門診大額慢性病需門診治療的。應在定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構審批登記。急診三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。第五十三條 參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構住院實行雙向轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院登記審批制度。 第五十四條 定點醫(yī)療機構工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構除追回不合理費用外，并按協(xié)議的有關條款扣除違約金。有關部門應視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀處理，人力資源社會保障行政部門對情節(jié)嚴重的取消其定點資格。 （一）參保居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的； （二）擅自提高收費標準，增加收費項目，未按藥品批零差價規(guī)定計價的； （三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標準金的； （四）將醫(yī)療保險范圍外的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的； （五）以醫(yī)謀私增加參保患者的醫(yī)療費用，損害參保城鎮(zhèn)居民權益的； （六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險基金的； （七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險基金的； （八）將非單病種疾病按單病種收治的； （九）其它違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。 第五十五條 參保居民將本人醫(yī)療保險卡（社會保障卡）借與他人住院者