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全腦血管造影技術(shù) 什么是數(shù)字減影血管造影 數(shù)字減影血管造影 digitalsubtractionangiography DSA 是電子計(jì)算機(jī)處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物 基本原理是電子計(jì)算機(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過(guò)數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像 它可以消除影響血管圖像的一切不必要的重疊結(jié)構(gòu)陰影 使血管顯影更清楚 并可減少造影劑用量 DSA顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu) 目前被公認(rèn)為血管性疾病診斷的 金標(biāo)準(zhǔn) 腦血管內(nèi)介入的技術(shù)要求 1 理論技能 如腦和腦血管解剖 腦動(dòng)脈硬化好發(fā)部位等 2 影像學(xué)和相關(guān)知識(shí) 3 掌握疾病的自然預(yù)后和相關(guān)治療 4 具備預(yù)防各種并發(fā)癥的知識(shí) 5 掌握各種腦保護(hù)技能 6 有處理圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力 7 相關(guān)藥物的使用 如血糖 血壓 抗凝等藥物的使用 8 相關(guān)培訓(xùn) 數(shù)字減影血管造影設(shè)備條件 1 必須具備 透視設(shè)備 C型壁 高壓注射器等 2 消毒滅菌條件 監(jiān)測(cè)設(shè)備 氧氣 吸引器等 3 常備藥品 肝素鈉針 魚精蛋白針 硝普鈉 尿激酶 罌粟堿 鈣離子拮抗藥 腎上腺素 地塞米松 麻醉及抗EP藥 4 防護(hù)設(shè)備 鉛衣 鉛眼睛 鉛圍脖等 5 基本人員配備 醫(yī)師 麻醉師 技術(shù)員 護(hù)士 6 一次性使用材料 椎動(dòng)脈導(dǎo)管 豬尾造影管 高壓注射器 血管鞘 穿刺針 超滑導(dǎo)絲 Y閥套件 三通 獵人頭導(dǎo)管 7 腦血管造影手術(shù)包 技術(shù)培訓(xùn) 1 腦血管造影培訓(xùn) 無(wú)導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)者 應(yīng)在合格醫(yī)師監(jiān)督下完成100例以上的腦血管造影 有外周血管造影和介入經(jīng)驗(yàn)者 至少進(jìn)行50例腦血管造影 2 動(dòng)脈支架經(jīng)驗(yàn) 頸動(dòng)脈支架植入術(shù)CAS要有25例非頸動(dòng)脈支架經(jīng)驗(yàn) 后參加CAS手工課程 在合格醫(yī)師監(jiān)督下 成功完成至少5例CAS 3 技能保持 4 規(guī)范化操作 DSA的優(yōu)點(diǎn) 1 實(shí)時(shí)成像 2 可繪制血管徑路圖 3 減少碘造影劑的用量 4 影象后處理 5 突出微小的密度差別 6 減少膠片用量 7 減少了患者的痛苦 為什么要做全腦血管造影 它不僅可提供直觀的頸部和腦血管實(shí)時(shí)影像 而且可以充分顯示從動(dòng)脈到靜脈整個(gè)循環(huán)過(guò)程的周期 形態(tài) 分布與走行等動(dòng)態(tài)變化 使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因 發(fā)病部位 病變程度 以便選擇最佳的治療方式 這也是保證查清病源 減少誤診和全力救治患者的基礎(chǔ) 全腦血管造影術(shù)的適應(yīng)證 1 顱內(nèi)外血管性病變 如出血性或閉塞性腦血管病變 2 自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH 病因檢查 3 頭面部富血性腫瘤 術(shù)前了解血供狀況 4 觀察顱內(nèi)占位性病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定性 5 頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查 全腦血管造影術(shù)的禁忌證 對(duì)碘過(guò)敏者 需經(jīng)過(guò)脫敏治療后進(jìn)行 或使用不含碘的造影劑 有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病者 有嚴(yán)重動(dòng)脈硬化 糖尿病 心 肝或腎功能不全者 4 腦疝晚期 腦干功能衰竭者 5 生命體征難以維持的 6 未能控制的高血壓 7 全身感染未控制或穿刺部位局部感染 造影時(shí)機(jī) 對(duì)與腦卒中來(lái)講 只要生命體征穩(wěn)定 越快越好 麻醉 1 局部麻醉適合于意識(shí)清楚 基本能夠進(jìn)行合作的患者 2 全身麻醉適合與意識(shí)不清 躁動(dòng)而不能配合檢查的患者 腦血管造影前的準(zhǔn)備 1 造影醫(yī)師了解病人情況 病人的現(xiàn)病史 既往史 過(guò)敏史 尤其麻醉藥 造影劑 體格檢查 了解病人的全身情況 注意 雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng) 查閱TCD CT MRI等資料 了解病變部位 以便術(shù)中重視 腦血管造影前的準(zhǔn)備 2 完善實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) PT INR APTT 肝 腎功能 丙肝抗體 梅毒螺旋體抗體 艾滋病抗體 心電圖 胸部X線檢查3 簽定手術(shù)協(xié)議書 客觀地介紹手術(shù)情況 獲益 風(fēng)險(xiǎn) 病人 病情不允許時(shí)注明 和家屬同時(shí)簽字 蓋手印 腦血管造影前的準(zhǔn)備 4 病人準(zhǔn)備 雙腹股溝備皮 術(shù)前6h禁飲食 術(shù)前保留導(dǎo)尿 腦血管造影前的準(zhǔn)備 5 器械準(zhǔn)備 血管造影手術(shù)包1個(gè) 壓力袋2個(gè) 軟包裝等滲鹽水500ml 4袋 Y形閥1個(gè) 三通接頭2個(gè) 腦血管造影導(dǎo)管1根 5F或4F 血管迂曲者酌情選不同形狀的造影導(dǎo)管 導(dǎo)管鞘1個(gè) 5F或6F 30cm短導(dǎo)絲和160cm長(zhǎng)導(dǎo)絲各1根 高壓注射器及其連接管 100 200ml造影劑 穿刺針 成人選16G或18G 腦血管造影前的準(zhǔn)備 6 藥物準(zhǔn)備非離子型造影劑200ml 2 利多卡因10ml 軟包0 9 氯化鈉1000ml 2 肝素鈉4支 魚精蛋白2支 0 9 氯化鈉500ml 2及常用抗過(guò)敏 降壓藥和搶救用藥物 7 術(shù)前用藥術(shù)前3h尼莫地平靜脈微量泵3ml h 術(shù)前30分鐘魯米那0 1肌注 碘過(guò)敏試驗(yàn) 術(shù)前造影劑1ml靜脈注射 15min后觀察有無(wú)心慌 胸悶 皮疹等 靜脈通道平衡鹽液500ml 腦血管造影操作程序 1 體位 病人仰臥 調(diào)整頭位適宜 固定上肢 雙腿稍分開(kāi)并外展 接監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián) 2 消毒 0 05 碘伏雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒 上界平臍 下界大腿上1 3處 外界為腋中線 內(nèi)界大腿內(nèi)側(cè) 以穿刺點(diǎn)為中心向周圍消毒兩遍 3 鋪無(wú)菌單 由臍部至?xí)庝伒?塊手術(shù)巾 第2塊手術(shù)巾在穿刺點(diǎn)上方并與第1塊垂直 第3 4塊手術(shù)巾與第1 2塊成45度角暴露右 左穿刺點(diǎn) 腦血管造影操作程序 4 無(wú)菌套覆蓋影像增強(qiáng)器 操作面板和遮擋板 5 穿手術(shù)衣 戴無(wú)菌手套 生理鹽水沖洗手套 鋪大手術(shù)單 6 沖洗與抽吸 肝素鹽水沖洗穿刺針 動(dòng)脈鞘 泥鰍導(dǎo)絲 豬尾管 浸透J形導(dǎo)絲 7 連接 沖洗管 Y形閥 三通 8 抽吸 2 利多卡因 9 抽吸 造影劑并接高壓連接管 腦血管造影操作程序 10 穿刺置鞘 優(yōu)先右側(cè)股動(dòng)脈穿刺 以右側(cè)腹股溝與股動(dòng)脈交界處沿股動(dòng)脈向下1 1 5cm為穿刺點(diǎn) 局麻后穿刺股動(dòng)脈 穿刺針成角30 45 噴血良好后插入J形導(dǎo)絲 注意 必要時(shí)透視了解導(dǎo)絲位置 置入動(dòng)脈鞘 撤出導(dǎo)絲 注射器抽吸肝素鹽水 連接動(dòng)脈鞘側(cè)管并回抽 回血良好時(shí)注入肝素鹽水 接沖洗管30滴 min左右持續(xù)沖洗 腦血管造影操作程序 腦血管造影操作程序 11 肝素化 置鞘成功后即刻肝素化 首劑 體重kg 2 3 肝素量mg 1h后給首劑1 2量 以后再1h給上次劑量的1 2 減至10mg時(shí) 則每小時(shí)給10mg 腦血管造影操作程序 12 主動(dòng)脈弓造影 連接豬尾管與Y形閥 泥鰍導(dǎo)絲插入豬尾管導(dǎo)絲不出頭 豬尾管進(jìn)入動(dòng)脈鞘后進(jìn)導(dǎo)絲20cm左右 透視下將豬尾管置于升主動(dòng)脈 擺體位 左側(cè)斜30 45度 一般年齡越大斜度越大 上緣到牙齒平面 造影劑20 25ml 秒 總量25 30ml 壓力700pa投照 插入泥鰍導(dǎo)絲 展開(kāi)豬尾管頭端 撤出豬尾管 腦血管造影操作程序 12 主動(dòng)脈弓造影 腦血管造影操作程序 13 頸總動(dòng)脈造影 肝素水浸泡造影管 接Y閥 沖洗管腔 進(jìn)泥鰍導(dǎo)絲 導(dǎo)絲不出頭 造影管頭進(jìn)動(dòng)脈鞘后進(jìn)導(dǎo)絲20cm左右 透視下達(dá)升主動(dòng)脈弓 導(dǎo)絲撤到導(dǎo)管內(nèi) 翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭回撤 彈入無(wú)名動(dòng)脈 或左頸內(nèi)動(dòng)脈 固定導(dǎo)管 撤出導(dǎo)絲 做路徑圖 路徑圖下將導(dǎo)絲置合適位置 沿導(dǎo)絲上導(dǎo)管達(dá)頸總動(dòng)脈起始部 擺體位 標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位 上緣到眶下線水平 第三頸椎位于屏幕正中 一般造影劑5ml 秒 總量7mL 壓力300Pa 投照 如發(fā)現(xiàn)血管重疊或病變顯示不好 可右側(cè)斜適當(dāng)角度 一般45度 再次投照 腦血管造影操作程序 14 頸內(nèi)動(dòng)脈造影 如果頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口狹窄 導(dǎo)絲 導(dǎo)管不通過(guò)狹窄段 導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈造影 一般造影劑5 6ml 秒 總量6 9ml 壓力200Pa 投照 若無(wú)頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口狹窄 頸總動(dòng)脈造影后做路徑圖 上導(dǎo)絲到頸內(nèi)動(dòng)脈 沿導(dǎo)絲推進(jìn)導(dǎo)管到頸動(dòng)脈竇遠(yuǎn)端 撤出導(dǎo)絲 擺體位 側(cè)位 上界平顱蓋骨 左界到額骨前緣 正位 湯氏位 上界平顱蓋骨 下界平牙齒 造影劑一般用5ml 秒 總量7ml 壓力200Pa投照 腦血管造影操作程序 14 頸內(nèi)動(dòng)脈造影 腦血管造影操作程序 15 椎動(dòng)脈造影 路徑圖下造影管沿導(dǎo)絲推進(jìn)到椎動(dòng)脈開(kāi)口近端 撤出導(dǎo)絲 投照 如椎動(dòng)脈開(kāi)口顯示不好 可適當(dāng)加湯氏位并對(duì)側(cè)斜 一般造影劑4 5ml 秒 總量6 7ml 壓力200Pa 顱內(nèi)造影 正位時(shí)頭顱位于屏幕正中 側(cè)位時(shí)屏幕下界平第二頸椎椎體下緣 屏幕右界平枕骨最后部造影 一般造影劑4 5ml 秒 總量6 7ml 壓力200Pa 腦血管造影操作程序 15 椎動(dòng)脈造影 腦血管造影操作程序 弓上血管造影 原則上先做已知病變血管 也可由右側(cè)向左側(cè)依次造影 或?qū)Ч苓M(jìn)入那條血管 做哪條血管 根據(jù)主動(dòng)脈弓造影情況選擇造影管 常用導(dǎo)管5F單彎管 獵人頭管2型 西蒙管2型 腦血管造影操作程序 電版 變異的類型 造影中需要注意的問(wèn)題 肝素化 手術(shù)全程肝素化 術(shù)后魚精蛋白按1 1 1 5中和 雙沖洗 術(shù)中持續(xù)雙沖洗 注意排空管道和Y形閥內(nèi)氣體 導(dǎo)絲 導(dǎo)絲沿路徑圖推進(jìn) 導(dǎo)絲頭端不超出視野 導(dǎo)絲一般不通過(guò)狹窄段 導(dǎo)管 根據(jù)主動(dòng)脈弓造影選擇不同的導(dǎo)管 導(dǎo)管盡可能沿導(dǎo)絲進(jìn)退 以減少導(dǎo)管頭對(duì)血管壁的損傷 導(dǎo)管頭端盡可能不觸及血管壁 導(dǎo)管一般不進(jìn)入狹窄段和椎動(dòng)脈內(nèi) 各段腦供血?jiǎng)用}和顱內(nèi)靜脈竇不可遺漏 發(fā)現(xiàn)狹窄病變后 調(diào)整影像增強(qiáng)器 使影像增強(qiáng)器沿狹窄段血管軸線變換投照位 多角度投照 找出狹窄切線位放大投照 術(shù)后處理 拔動(dòng)脈鞘 壓迫股動(dòng)脈15min 無(wú)出血后加壓包扎 2kg鹽袋壓迫穿刺點(diǎn)5 6h 穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h 每30min觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng) 造影常見(jiàn)并發(fā)癥處理 1 穿刺部位血腫 直徑小于10CM的不處理 大于10CM的24小時(shí)后局部熱敷或理療 造成局部壓迫者可切開(kāi)清除 皮下血腫是腦血管造影常見(jiàn)的并發(fā)癥 原因 盲目穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈損傷 不正確的壓迫止血方法 穿刺側(cè)下肢過(guò)早負(fù)重 抗凝藥物的使用 凝血功能障礙等 造影常見(jiàn)并發(fā)癥處理 1 皮下血腫對(duì)策 術(shù)前摸清股動(dòng)脈走行 沿股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)并與身體縱軸成15 20度進(jìn)行穿刺 必要時(shí)左右旁開(kāi)約5mm 重新穿刺時(shí)應(yīng)把穿刺針退至皮下后再進(jìn)針 準(zhǔn)確摸到按壓點(diǎn) 此點(diǎn)為穿刺針進(jìn)入股動(dòng)脈處 也就是動(dòng)脈鞘與搏動(dòng)的股動(dòng)脈的分界點(diǎn) 按壓時(shí)間為15 20分鐘 按壓結(jié)束后觀察數(shù)秒發(fā)現(xiàn)未出血后用彈力繃帶加壓包扎 穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)24小時(shí) 避免坐起或突然增加腹壓 若用力咳嗽 用手壓住穿刺點(diǎn)上方 必要時(shí)停用肝素等抗凝藥 并用魚精蛋白中和 完善術(shù)前常規(guī)則檢查 如 血型 血常規(guī)則及凝血功能 詢問(wèn)患者穿刺點(diǎn)及其周圍是否有較明顯疼痛感 并觀察穿刺部位是否滲血 血腫 足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及皮膚顏色 皮膚溫度等情況 若發(fā)生出血或皮下血腫應(yīng)重新加壓包扎并延長(zhǎng)壓迫時(shí)間 造影常見(jiàn)并發(fā)癥處理 2 血管痙攣 原因?yàn)閷?dǎo)絲 導(dǎo)管 和 或造影劑對(duì)血管的機(jī)械性刺激所致 對(duì)策 預(yù)防性使用用 尼莫同 等藥 及時(shí)消除血管刺激 3 血管夾層 股動(dòng)脈處多為順行夾層 可自愈 弓上血管多為逆行 嚴(yán)重者需放支架或抗凝 主動(dòng)脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會(huì)診 4 血栓或栓塞 保持鎮(zhèn)靜 全面造影找出栓子 行溶栓 氣栓行成可高壓氧治療 血管壁斑塊脫落則無(wú)有效處理 造影常見(jiàn)并發(fā)癥處理 5 血管穿孔或血管壁撕裂 及時(shí)中和肝素 止血降壓 可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵 不能閉塞的壓迫或手術(shù)修補(bǔ) 6 血栓性靜脈炎 抬高患肢 減少疼痛 嚴(yán)格抗凝來(lái)預(yù)防 7 穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺 局部壓迫 球囊栓塞 帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù) 8 后腹膜血腫 原因 穿刺點(diǎn)過(guò)高 導(dǎo)管 導(dǎo)絲損傷髂動(dòng)脈所致 極為兇險(xiǎn) 我院無(wú)招 造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理 1 心血管反應(yīng) 血壓下降 肺水腫 椎動(dòng)脈缺血等 2 電生理反應(yīng) 頸動(dòng)脈壺腹部注射較大劑量造影劑 可引起血壓下降和心率減慢 迷走神經(jīng)張力反射引起 3 腎功能異常 造影劑在體內(nèi)的半衰期約25分鐘 排除唯一途徑是腎臟 在西方發(fā)達(dá)國(guó)家 造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因 發(fā)生造影劑相關(guān)的腎功能損害的危險(xiǎn)因素還有低血容量 糖尿病 心衰 年齡超過(guò)70歲等 介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機(jī)制是腎動(dòng)脈血栓形成 造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理 4 過(guò)敏樣反應(yīng) 輕度如顏面潮紅 多汗 瘙癢等可觀察 一般無(wú)需特殊處理 中度包括惡心 頭痛 頭面部水腫 腹痛 輕度支氣管痙攣 呼吸困難和心悸等 處理時(shí)一般要皮下或靜脈注射腎上腺素 靜脈注射苯海拉明 吸支氣管擴(kuò)張劑 吸氧等 重度包括心律失常 低血壓 嚴(yán)重支氣管痙攣 喉頭水腫 肺水腫 EP發(fā)作 甚至休克 死亡 處理除上述搶救外 往往需快速補(bǔ)液 必要時(shí)氣管切開(kāi) 5 胃腸道反應(yīng) 惡心 嘔吐 6 血液系統(tǒng)反應(yīng) 凝血功能改變 注意 對(duì)于并發(fā)癥 預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療 神經(jīng)介入血管內(nèi)治療在臨床中應(yīng)用范圍 1 顱腦腫瘤 2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 3 腦動(dòng)靜脈畸形 4 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺 5 頸動(dòng)脈海綿竇瘺 6 頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 7 腦靜脈和靜脈竇血栓 8 脊髓脊柱血管病 Seldinger技術(shù) 骶正中動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈 髂總動(dòng)脈 髂內(nèi)動(dòng)脈 髂外動(dòng)脈 腹壁下動(dòng)脈 旋髂深動(dòng)脈 股深動(dòng)脈 旋髂淺動(dòng)脈 旋股外側(cè)動(dòng)脈 股淺動(dòng)脈 在腹股溝韌帶中點(diǎn)下0 5厘米處觸及股動(dòng)脈博動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn) 基本操作流程 局部浸潤(rùn)麻穿刺點(diǎn)周圍組織 以尖刀垂直切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚 毫米 以血管鉗擴(kuò)張切口 以便血管鞘組順利插入 再次觸摸股動(dòng)脈最強(qiáng)博動(dòng)點(diǎn)并以食指中指固定 用穿刺針以45度傾斜角在股動(dòng)脈最強(qiáng)處進(jìn)針 穿刺成功后間動(dòng)脈血以較高壓力射出 拔出鞘管芯迅速插入短導(dǎo)絲 完全插入短導(dǎo)絲 將血管鞘延短導(dǎo)絲插入 在血管鞘前端過(guò)皮時(shí)要遍旋轉(zhuǎn)遍推進(jìn) 血管鞘放置好后 迅速拔出短導(dǎo)絲 老大 鞘放好了 準(zhǔn)備插