母嬰保健執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表格.doc

表1 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)： 申請(qǐng)單位 地址 機(jī)構(gòu)類別 所有制形式 申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其他提交文件目錄：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本（2）有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書（3）（4）（5）申請(qǐng)單位 （章） 年 月 日 表2 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng) （章）法定代表人 （章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì) 申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字( ) 第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制表2-1 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí) 級(jí) 等登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬 (1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 (8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 (1)社會(huì) (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會(huì)境外人員 ( )機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼法定代表人姓名 性別男 女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男 女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 設(shè)區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表2-2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)谥小啊贝a診療科目備注代碼診療科目備注01. 01. 0101. 0201. 0301. 0401. 0501. 0601. 0702.02. 0102. 0202. 0302. 0402. 0502. 0602. 0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13婦女保健科青春期保健圍產(chǎn)期保健更年期保健婦女心理行為婦女營(yíng)養(yǎng)女職工職業(yè)保健其他 兒童保健科集體兒童保健兒童生長(zhǎng)發(fā)育兒童營(yíng)養(yǎng)兒童心理行為兒童五官保健兒童康復(fù)其他婚檢?？颇行曰闄z女性婚檢婦產(chǎn)科婦科產(chǎn)科 計(jì)劃生育內(nèi)分泌生殖健康其他兒科新生兒急救小兒傳染病小兒消化小兒呼吸小兒心臟病小兒腎病小兒血液病小兒神經(jīng)病學(xué)小兒內(nèi)分泌小兒遺傳病小兒免疫小兒營(yíng)養(yǎng)不良性疾病防治其他06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.內(nèi) 科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮膚科精神科傳染科麻醉科（手術(shù)室）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科常規(guī)檢驗(yàn)生化檢驗(yàn)內(nèi)分泌檢驗(yàn)臨床免疫遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn) 分子檢驗(yàn)其他病理科醫(yī)學(xué)影像科線診斷專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)其他中醫(yī)科其他表2-3 人員情況職工總數(shù) 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理員專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表2-4 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項(xiàng)目名稱(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其他(5)自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）(6)超凈工作臺(tái)(1) 手術(shù)床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9) 低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10) 恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11) 普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12) PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13) 磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8) 供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14) 三用紫外分析儀(9) 消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）(15) 紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16) 酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17) 其他注：欄目不夠請(qǐng)另附頁(yè)表2-5 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)主管部門簽署意見 年 月 日 （章）表2-6 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局 長(zhǎng)核 批 簽字： 年 月 日表2-7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、廳長(zhǎng)核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日廳 長(zhǎng)核 批 簽字： 年 月 日表2-8 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào) 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目表2-9 核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字 領(lǐng)證日期 發(fā)證人簽字 發(fā)證日期登記文件證件和資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄 記錄人員簽字： 年 月 日備注填表說明1、表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6 號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表2-1 隸屬關(guān)系，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填1個(gè)。4、表2-1 所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填1個(gè)。5、表2-1 服務(wù)對(duì)象，填寫要求同4。6、表2-1 法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表2-2 在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、表2-2 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到