Liss鋼板.ppt

股骨遠(yuǎn)端 脛骨近端微創(chuàng)固定系統(tǒng) LISS DF LISS PLT 天津醫(yī)院創(chuàng)傷科袁天祥馬寶通趙寶成張鐵良 LISS LessInvasiveStabilizationSystem 是一個帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)勢與生物學(xué)接骨板技術(shù)相結(jié)合形成的一個新的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng) R edi等則將LISS作為一種內(nèi)固定器原則的概念 用外固定支架來理解 LISS的形成及特點(diǎn) Frigg等早在1989年就開始探討將帶鎖髓內(nèi)釘和接骨板技術(shù)的優(yōu)勢結(jié)合在一起 以便形成一個新的系統(tǒng) 使鋼板變成一種裝置 能像帶鎖髓內(nèi)釘那樣既能通過微創(chuàng)切口插入 又能同時將骨折遠(yuǎn)近兩端鎖定 為膝關(guān)節(jié)周圍的不穩(wěn)定骨折提供一個最好的辦法 1990年以后取得了這種理念的專利 LISS作為一個內(nèi)固定器其鋼板上的特殊螺紋必須用特殊的螺絲釘進(jìn)行鎖定 螺絲釘頸部為圓錐形剖面設(shè)計 這樣增加了螺釘與固定器連接部固定的成角穩(wěn)定性 增加了螺釘?shù)闹睆揭詫顾查g增加的彎曲和更大的剪力 螺釘頭部加上了自攻自鉆切割部分的設(shè)計后 簡化了外科操作 LISS螺釘與固定器單皮質(zhì)鎖定后的穩(wěn)定性在尸體上進(jìn)行的生物力學(xué)研究表明 單獨(dú)一枚螺釘在2百萬周期的循環(huán)試驗(yàn)中 仍能支撐相當(dāng)于一個人體重量的載荷 也就是說相當(dāng)于1 2年的期間 那麼在這個期間內(nèi)骨折應(yīng)當(dāng)愈合 比較 靜力實(shí)驗(yàn)表明與95 鈦金屬髁鋼板 CBP 鈦金屬動力髁螺釘 DCS 相比LISS DF剛度下降 而動力性疲勞實(shí)驗(yàn)LISS DF和LISS PLT強(qiáng)于CBP和DCS LISS的臨床應(yīng)用 LISS DF的適應(yīng)癥 股骨遠(yuǎn)端干部骨折股骨髁上骨折股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 LISS還提供了固定已經(jīng)插入了內(nèi)植物 像全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨折的可能性 LISS DF的鎖定固定及遠(yuǎn)端的7個螺絲釘孔可全部插入LISS螺釘 在內(nèi)植物和骨質(zhì)疏松的松質(zhì)骨之間提供更大的接觸面 所以更適合于骨質(zhì)疏松的患者 LISS PLT的適應(yīng)癥 脛骨近端干部骨折脛骨近端干骺部骨折脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 Cole根據(jù)AO OTA分類則是41A2 A3 C1 C3和近端的42以及Schatzker 型脛骨平臺骨折 LISS PLT不特別適用于同側(cè)脛骨干中段骨折 然而發(fā)現(xiàn)其對于脛骨近端1 2段的粉碎骨折以及同側(cè)骨干和雙髁的脛骨平臺骨折也很適用 LISS的外科技術(shù) 鋼板及長度的選擇 LengthofLISSscrews mm 螺絲釘長度的選擇 術(shù)前測量RCW 50 XRC MCWXRC X線測量尺的寬度MCW 股骨髁的最大寬度RCW 股骨髁的實(shí)際寬度 術(shù)中測量 適當(dāng)?shù)捏w位 仰臥位患肢屈膝健肢置于產(chǎn)科支架上便于放置影像增強(qiáng)器 不同的切口 DF 以Gerdy結(jié)節(jié)為標(biāo)記 股骨遠(yuǎn)端骨折者向近端做長約8cm的直切口或髕旁前外側(cè)切口 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 PLT 脛骨近段骨折者則向遠(yuǎn)端做長約6cm的弧形或直切口 LISS手術(shù)成功與否的關(guān)鍵就是骨折的復(fù)位 這是因?yàn)長ISS固定的目的是保持骨折部位骨干或干骺端周圍的軟組織生長環(huán)境不受影響或少受影響 因此需要施行閉合間接復(fù)位技術(shù) 骨折的早期可以使用橋架外固定器維持骨折肢體的長度 復(fù)位過程中股骨髁上區(qū)域后側(cè)可以使用敷料卷墊起 在牽引當(dāng)中作為一個支點(diǎn)以矯正矢狀面的畸形 手法牽引和施壓矯正短縮 旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻畸形 股骨遠(yuǎn)端可以擰入一根Schanz氏螺釘 作為一個操縱干幫助遠(yuǎn)端骨折塊的復(fù)位 股骨牽開器或外固定器的使用以獲得骨折的復(fù)位及維持 骨折復(fù)位 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 切開復(fù)位拉力螺釘固定螺釘位置的放置 前后位和側(cè)位上用影像增強(qiáng)器檢查骨折的復(fù)位以及維持情況 導(dǎo)向器與鋼板的連接 將LISS鋼板通過上述切口插入 可以通過影像增強(qiáng)器核實(shí)鋼板在骨骼上的位置 也可以通過鋼板觸及骨骼外側(cè)的皮質(zhì) 或根據(jù)導(dǎo)向器與大腿外側(cè)的相互關(guān)系來判斷LISS鋼板的位置 LISS鋼板在骨骼上的正確位置 通過抬高插入導(dǎo)向器約10 15 以適應(yīng)股骨外側(cè)皮質(zhì)的斜面 確定LISS固定器在股骨遠(yuǎn)端髁部的合適位置 而固定器的遠(yuǎn)端距股骨前面和關(guān)節(jié)面各為1cm 1 5cm C G臂對骨折及鋼板位置的檢查 LISS鋼板的臨時固定 鋼板與骨壁的良好貼附 遠(yuǎn)端螺絲釘?shù)逆i定 再次評估經(jīng)常所見的過度后伸和外翻畸形 如有過度后伸通過改變牽引的方向或股骨髁后部墊敷料卷加以糾正 而過度的外翻畸形則可以使用手法在矢狀面推擠 或用推拉裝置等予以矯正 再鎖定螺絲釘時注意使用冰鹽水進(jìn)行冷卻 并在插入第一枚螺釘時在髁部相反的方向施加一定的對抗力量 近端股骨干的螺釘鎖定 此時固定器已與遠(yuǎn)端股骨髁的關(guān)系相一致 可以通過牽引及近端的導(dǎo)向針維持骨折的位置 為防止近端骨折塊的內(nèi)收 仍然使用推拉裝置一可以矯正輕微的內(nèi)收畸形 二可以保證在螺釘插入時近端股骨不移位 遠(yuǎn) 近端螺釘?shù)墓潭?附加螺絲釘?shù)姆胖?通常骨折遠(yuǎn)近兩端各放置5枚螺釘 如嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松則各選用6枚 放置最近端的螺絲釘 祛除導(dǎo)向器 如需要的話放置遠(yuǎn)端A孔螺釘 評估骨折和復(fù)位的穩(wěn)定性 通過全程活動膝關(guān)節(jié)以確定固定是否可靠 通過正 側(cè) 斜位片檢查骨折的復(fù)位和固定情況包括 有無內(nèi) 外翻畸形 遠(yuǎn)端股骨髁有無明顯的過伸畸形 是否存在矢狀面的畸形 內(nèi)固定器是否放置在股骨的中間 所有的螺絲釘是否為單皮質(zhì)固定 有無螺絲釘在前或后側(cè)皮質(zhì)上 LISS固定器在遠(yuǎn)端股骨髁的位置如何以及是否有螺絲釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面 LISS的早期臨床結(jié)果及結(jié)論 Sch tz等在一項(xiàng)多中心的前瞻性臨床結(jié)果研究中統(tǒng)計了LISS DF治療的112例116處股骨遠(yuǎn)端骨折 遠(yuǎn)端的干部骨折和股骨髁上骨折 隨訪的時間平均13 7個月 在96例99處隨訪資料完整的病例中 隨訪率93 所有病例在觀察期間已經(jīng)愈合 KregorP J 等觀察的66例用LISS DF治療的股骨遠(yuǎn)端骨折病例 骨折全部愈合 完全負(fù)重時間平均為11周 關(guān)節(jié)的活動范圍伸2 103 在遠(yuǎn)端股骨髁未發(fā)現(xiàn)固定丟失 LISS固定高愈合率的另一方面是不用植骨 而無論高能量損傷還是低能量損傷的骨質(zhì)疏松患者都達(dá)到了100 的股骨遠(yuǎn)端固定的保持 在一篇使用LISS DF治療全膝關(guān)節(jié)置換之上股骨遠(yuǎn)端骨折的文章中 11例患者13處骨折 平均年齡75歲 完全負(fù)重的平均時間13周 無感染發(fā)生 Althausen比較了四種治療膝關(guān)節(jié)假體周圍骨折的方法 包括管型石膏 髓內(nèi)釘 傳統(tǒng)鋼板及LISS鋼板 認(rèn)為只有LISS鋼板不會出現(xiàn)髓內(nèi)釘和傳統(tǒng)鋼板經(jīng)常合并的固定松動以及內(nèi)翻畸形 并能確保手術(shù)后的即刻活動 Sch tz等在另一篇LISS PLT治療脛骨近端骨折的文章中介紹了22例的治療經(jīng)驗(yàn) 使用LISS PLT以后雙側(cè)脛骨平臺骨折的內(nèi)側(cè)支撐已不再需要 位于脛骨干近端干骺端的骨折其對位不良的發(fā)生率LISS PLT為15 明顯低于髓內(nèi)定釘?shù)?0 對于肌肉下LISS PLT會否造成小腿的骨筋膜室綜合癥 Cole等對連續(xù)28例脛骨近端骨折患者施行了LISS內(nèi)固定手術(shù) 與此同時他們還在術(shù)前和術(shù)后對小腿間隔的舒張和灌注壓力進(jìn)行了測定 雖然有1例在放置LISS鋼板后出現(xiàn)了間隔綜合癥的前兆 但隨后統(tǒng)計學(xué)的結(jié)果顯示無顯著性意義 LISS PLT不會造成小腿骨筋膜室綜合癥 Fankhauser等對29例30處骨折 其中1 2為開放骨折 且2 3是高能量損傷而且軟組織損傷嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 進(jìn)行了平均20個月的隨訪 他們發(fā)現(xiàn)只要仔細(xì)的制定術(shù)前計劃 并且有這種手術(shù)技術(shù)的經(jīng)驗(yàn) LISS對治療所有的股骨遠(yuǎn)端骨折都會取得好的結(jié)果并且是很安全的 結(jié)果 平均手術(shù)時間135分鐘 90 240分鐘 平均出血量80ml 60 200ml 無一例輸血4例膝關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)正常范圍 屈130 伸0 1例同側(cè)股骨遠(yuǎn)端 脛骨近端浮膝損傷 目前膝關(guān)節(jié)活動范圍屈80 伸0 與監(jiān)督指導(dǎo)練功不足有關(guān) 全部手術(shù)無一例感染 無內(nèi)固定松動 斷裂 無 期骨折復(fù)位丟失第1例患者愈合趨勢明顯 10周骨折線模糊 6個月已完全骨性愈合 功能完全恢復(fù) 并發(fā)癥 1例術(shù)后并發(fā)拇長伸肌輕癱 術(shù)后3個月功能恢復(fù)1例小腿多段因鋼板放置偏 螺釘未在髓腔中心 固定相對不牢 中間骨塊因皮膚創(chuàng)面結(jié)痂不允許太多螺釘鎖定 術(shù)后拍片時顯示中間一段骨折位置不如術(shù)中 姚某 M 36歲 車禍致傷 右脛腓骨 近段骨折 LISS PLT固定術(shù)后 術(shù)后10周 骨折線模糊 術(shù)后6月骨折骨性愈合