HCV感染相關(guān)冷球蛋白血癥(1)PPT課件.pptx

1 HCV感染相關(guān)冷球蛋白血癥及其腎臟損害 腎病科 2 冷球蛋白是一種含有類(lèi)風(fēng)濕因子 RF 的單克隆或多克隆的免疫球蛋白 由B淋巴細(xì)胞增殖所致 是在低溫時(shí)沉淀的免疫復(fù)合物 冷球蛋白血癥是由于冷球蛋白沉積于血管內(nèi)皮 導(dǎo)致皮膚 腎臟 周?chē)窠?jīng)等病變 產(chǎn)生皮膚血管炎 腎小球腎炎和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等主要累及中小動(dòng)脈的系統(tǒng)性血管炎 定義 3 冷球蛋白是在低溫 0 4 沉淀 復(fù)溫至37 時(shí)再溶解的免疫球蛋白或免疫復(fù)合物 檢測(cè)時(shí)在37 取20ml血樣在4 低溫放置7d 通過(guò)冷沉比容方法測(cè)定離心沉淀物量 通過(guò)免疫固定電泳分型 根據(jù)免疫化學(xué)成分冷球蛋白分為三型 型是單克隆冷球蛋白 型和 型是混合性冷球蛋白 型混合性冷球蛋白 免疫迎跡法 血清中 型和 型冷球蛋白的含量高 常大于5mg ml 型冷球蛋白的含量較低 常小于1mg ml 冷球蛋白的性質(zhì)及分類(lèi) 4 類(lèi)型組成發(fā)病率病因 型單克隆IgG IgA IgM10 15 多發(fā)性骨髓瘤 華氏巨球蛋白血癥 白血病 慢淋 非何杰金淋巴瘤等淋巴增生性疾病 型單克隆IgM RF50 60 感染 主要是HCV感染 混合性 或IgG IgA 自身免疫或淋巴增生性疾病與多克隆Ig 主要是IgG 結(jié)合 原發(fā)性 少見(jiàn) 型寡克隆IgM RF或多克隆 混合性 和單克隆混合的IgM 型多克隆Ig與多克隆Ig RF30 40 感染 主要是HCV感染 混合性 主要是IgM 結(jié)合自身免疫性疾病多見(jiàn) 原發(fā)性 少見(jiàn) 冷球蛋白血癥的分類(lèi)及病因 5 冷球蛋白血癥主要見(jiàn)于三類(lèi)疾病 1 腫瘤 如多發(fā)性骨髓瘤 華氏巨球蛋白血癥 慢性淋巴細(xì)胞白血病 非何杰金淋巴瘤 產(chǎn)生單克隆冷球蛋白 2 自身免疫性疾病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 干澡綜合征和其它自身免疫性疾病 3 感染 包括病毒 如HBV HCV EB病毒 柯薩奇B病毒和HIV 細(xì)菌 如鏈球菌 梅毒螺旋體 結(jié)核分枝桿菌 和寄生蟲(chóng) 如克氏錐蟲(chóng) 瘧原蟲(chóng) 冷球蛋白血癥的病因及發(fā)生機(jī)制 6 一般MC與HCV感染密切相關(guān) 影響HCV感染者產(chǎn)生冷球蛋白血癥的因素地理位置 歐洲南部60 的HCV感染者存在冷球蛋白血癥 病程 冷球蛋白血癥是HCV感染的后期表現(xiàn) 其感染HCV的病程是不伴冷球蛋白血癥的2倍 肝病嚴(yán)重程度 MC者進(jìn)展至肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)是不伴冷球蛋白血癥的4 87倍冷球蛋白的檢測(cè)方法 HCV感染與冷球蛋白血癥 7 HCV相關(guān)的MC的形成經(jīng)歷三個(gè)重要的階段 1 慢性HCV感染 2 B淋巴細(xì)胞克隆增殖 3 免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎 慢性HCV感染通過(guò)多種病毒蛋白與B淋巴細(xì)胞表面抗體結(jié)合持續(xù)刺激 導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞的克隆增殖 產(chǎn)生IgM RF是形成MC的關(guān)鍵 HCV感染冷球蛋白血癥產(chǎn)生的機(jī)制 8 混合性冷球蛋白血癥的臨床特征 皮膚紫癜98 乏力98 關(guān)節(jié)痛91 周?chē)窠?jīng)病變81 肝臟損害73 雷諾現(xiàn)象32 干燥綜合征51 腎臟損害31 非何杰金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤11 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎8 9 肝細(xì)胞癌3 冷球蛋白血癥2 1補(bǔ)體C3 mg dl 參考值60 130mg dl 93 30補(bǔ)體C4 mg dl 參考值20 55mg dl 10 12抗核抗體30 抗線粒體抗體9 抗平滑肌抗體18 HCV Ab或HCV RNA92 HBsAb32 HBsAg1 10 臨床表現(xiàn)尿檢異常 腎病范圍的蛋白尿 約20 鏡下血尿肉眼血尿20 30 的患者伴有不同程度的腎功能減退甚至表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征約半數(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的高血壓 冷球蛋白血癥性腎損害 11 病理改變 型膜增生性病變最常見(jiàn) 光鏡 為腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)見(jiàn)冷球蛋白組成的 栓子 常伴單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 內(nèi)皮下見(jiàn)大量沉積物 可占據(jù)整個(gè)腎小球毛細(xì)血管袢 HE染色時(shí)為嗜伊紅性 PAS呈陽(yáng)性 Masson三色染色為紅色 非嗜銀 剛果紅染色陰性 24 約30 可伴中小動(dòng)脈病變 包括壞死性血管炎 內(nèi)皮下沉積物等 免疫熒光 腎小球毛細(xì)血管袢沉積物的成分與冷球蛋白的組成相一致 通常是IgM IgG 可伴補(bǔ)體C3 C4 C1q及纖維素 IgA較少沉積于腎小球毛細(xì)血管袢 且IgM常伴k輕鏈的沉積 電鏡 觀察內(nèi)皮下可見(jiàn)大量電子致密物 有時(shí)凸向管腔 形成毛細(xì)血管袢腔內(nèi)栓子 常呈直徑約30nm的管狀結(jié)構(gòu) 或呈束狀曲線樣 橫切面則呈輪狀改變 毛細(xì)血管內(nèi)出現(xiàn)含有大吞噬性溶酶體的單核細(xì)胞 冷球蛋白血癥性腎損害 12 針對(duì)HCV相關(guān)冷球蛋白血癥發(fā)生的不同階段分別給予干預(yù)措施 尿蛋白水平和腎功能減退程度 HCV相關(guān)冷球蛋白血癥性腎臟損害的治療 13 HCV感染清除HCV病毒血癥 pegy IHF Riba B細(xì)胞克隆增殖免疫抑制劑 CTX或RTX 產(chǎn)生不同的自身抗體 RF單克隆B細(xì)胞增殖B細(xì)胞淋巴瘤化療循環(huán)免疫復(fù)合物 混合性冷球蛋白血漿置換冷球蛋白血癥血管炎皮質(zhì)激素 混合性冷球蛋白血癥治療的靶點(diǎn) 14 1 中量蛋白尿和 或 腎功能GFR 50ml min 1 73m2抗病毒治療 pegy IFN Riba 療程12月 1 pegy IFNpegy IFN a 2a180ug 周 皮下注射 肌酑清除率下降時(shí)調(diào)整為135ug w 或pegy IFN a 2b1 5ug kg 周 皮下注射 肌酐清除率下降時(shí)調(diào)整為1 0ug kg 周 2 Riba10 15mg kg d口服 3 EPO皮下注射 根據(jù)血Hb水平調(diào)整劑量 15 2 中量蛋白尿和 或腎功能CFR 50ml min 1 73m2 抗病毒治療 pegy IFN Riba 療程12月 不推薦使用Riba 或在密切監(jiān)測(cè)以下使用 1 小劑量的Riba 200mg d或200 400mg 3 周 2 每周監(jiān)測(cè)血Hb水平 3 大劑量EPO皮下注射 20000或40000IU 周 16 3 腎病范圍蛋白尿和 或 快速進(jìn)展性腎功能減退第1階段 1 血漿置換3 周 療程2 3周 2 MP沖擊 0 5 1 0g d 連續(xù)3d 口服激素 0 5mg Kg d逐漸減量到0 1 0 2 mg d 療程4 6月 3 口服CTX 1 2mg kg d 療程2 4月 或RTX iv 375mg m2 周 療程4周第2階段血管炎活動(dòng)控制后 抗病毒治療 同上 17 1