ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜PPT課件.ppt

ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 2013年 主要內(nèi)容 成人ICU 1 ICU患者的境況2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性 和指征3 疼痛的評估 鎮(zhèn)痛實(shí)施和監(jiān)測4 鎮(zhèn)靜的實(shí)施 效果評價(jià)和監(jiān)測5 譫妄的診斷 治療和預(yù)防 1 ICU患者的境況 我們的幫手呢 溝通不良 信息缺失 生命不能承受之 ICU ICU期間生理不適 睡眠 飲食 身體不適 疲勞 出汗 口渴 疼痛等以上7項(xiàng)指標(biāo)中1 嚴(yán)重 4項(xiàng)以上2 較嚴(yán)重 1 3項(xiàng)3 無不適 0項(xiàng) ICU患者生理方面的不良經(jīng)歷 97 ICU患者心理方面的不良經(jīng)歷 病人是否發(fā)生心理不良事件1 害怕2 緊張3 情緒不良滿足一項(xiàng)即可 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛 減輕病人焦慮和躁動(dòng) 催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 B級 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 2006 2 1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性 2 2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義 1 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感 減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮 2 幫助和改善病人睡眠 誘導(dǎo)遺忘 減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶 2 2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義 3 減輕或消除病人焦慮 躁動(dòng)甚至譫妄 防止病人的無意識行為 掙扎 人機(jī)對抗 干擾治療 保護(hù)病人的生命安全 4 降低病人的代謝速率 減少其氧耗氧需 使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài) 并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān) ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與術(shù)中麻醉不同鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的關(guān)系小學(xué)生的作業(yè) 原來鎮(zhèn)痛已是連小伙伴們都知道的秘密了 實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前 應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛 焦慮和躁動(dòng)的誘因 E級 對于合并疼痛因素的病人 在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前 應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療 E級 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 2006 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 祛除疼痛優(yōu)先 2 3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激 或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺 原發(fā)病 各種監(jiān)測 治療手段和長期間臥床制動(dòng) 氣管插管 隱匿因素 焦慮 一種強(qiáng)烈的憂慮 不確定或恐懼狀態(tài) 其特征包括軀體癥狀 如心慌 出汗 和緊張感疼痛 鎮(zhèn)痛 對環(huán)境厭惡 對未來憂慮 對其安慰 完善環(huán)境 躁動(dòng) 是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài) 或者說是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài) 疼痛 失眠 插管 失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制 約束帶 2 3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 譫妄 是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài) 臨床特征是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變 診斷關(guān)鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低 改善人機(jī)順應(yīng)性 人機(jī)對抗 氣道壓高 呼吸頻率快等 睡眠障礙 睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù) 減低細(xì)胞免疫功能 使得患者焦慮 抑郁或恐懼 甚至躁動(dòng) 延緩疾病恢復(fù) 改善環(huán)境 非藥物療法 藥物治療 鄰床患者的搶救或去世 3 鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和疼痛的評估 疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴 并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對疼痛控制重視不足 ICU普遍存在 經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50 即使再認(rèn)知能力減弱的情況下 患者仍感受到疼痛法國一項(xiàng)針對機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示 接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25 疼痛最常見 鎮(zhèn)痛仍不足 ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無論休息或接受日常護(hù)理 翻身 吸痰等 時(shí) 經(jīng)常經(jīng)歷疼痛 B 成人ICU中操作性疼痛甚為常見 B 成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前 建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和 或 非藥物性干預(yù)以減輕疼痛 2C 2012美國IPAD指南 優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療 ICU病人的各種疼痛時(shí)造成其焦慮和躁動(dòng)的主要原因 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜 有效降低ICU患者焦慮 躁動(dòng)和譫妄發(fā)生率 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受 降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率 節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用 重癥醫(yī)學(xué) 2012 2012美國IPAD指南 Painmanagement 評估 監(jiān)測 常規(guī) 有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測1 病人主訴 重視 2 評分系統(tǒng) 病人的主訴是評價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn) 推薦臨床使用數(shù)字疼痛評估量表 NRS 來評估疼痛程度 B級 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 2006 較深鎮(zhèn)靜 麻醉或接受肌松情況下 不能主觀表達(dá)疼痛程度 不提倡單獨(dú)用生命體征 或含生命體征的觀察性疼痛尺度 評估ICU患者的疼痛 2C 但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評估 2C 對除腦外傷外的ICU患者 若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為 而又不能自我報(bào)告疼痛者 最有效和可靠的疼痛行為評估是 行為疼痛量表 BPS 和重癥疼痛觀察工具 CPOT B 2012美國IPAD指南 BPS CPOT 1 阿片類 一線用藥 持續(xù)輸注為佳 1C 2 非阿片類中樞性 曲馬多50 100mgiv im3 NSAIDs 氟比洛芬酯50mgiv大于1min對乙酰氨基酚小于4g 天 有飲酒史或營養(yǎng)不良 小于2g 天4 局麻藥物 主要是硬膜外鎮(zhèn)痛 如布比卡因 羅哌卡因 2012美國IPAD指南 鎮(zhèn)痛 Analgesia 一 非藥物 心理治療 物理治療 誘因去除 二 藥物 預(yù)鎮(zhèn)痛 音樂療法 放松 成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前 建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和 或 非藥物性干預(yù)以減輕疼痛 2C 推薦靜脈 IV 阿片類藥物 opioids 做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物 1C 2012美國IPAD指南 提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物 如NSAIDs 氯胺酮 以減少或不用阿片類藥物 2C MarretE等對23個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對照研究結(jié)果 2307例患者 行薈萃分析發(fā)現(xiàn) NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29 嗎啡用量減少30 50 且惡心及嘔吐等副作用減少約30 2012美國IPAD指南 曲馬多 鎮(zhèn)痛機(jī)制 抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強(qiáng)5 羥色胺的釋放副作用 1 誘導(dǎo)抽搐2 增強(qiáng)選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 三環(huán)類抗抑郁藥 抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物 如米氮平 誘導(dǎo)抽搐的能力3 和5 羥色胺能藥物同時(shí)使用 可導(dǎo)致5 羥色胺毒性而發(fā)生5 羥色胺綜合征 阿片類 1 呼吸抑制 血壓下降 成癮2 胃腸蠕動(dòng)減弱致便秘 并引起惡心 嘔吐 腸絞痛及奧狄括約肌痙攣3 致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣 藥物副作用 NSAIDs 1 胃腸黏膜損傷最常見 可表現(xiàn)為腹脹 消化不良 惡心 嘔吐 腹瀉和消化道潰瘍 嚴(yán)重者可致穿孔或出血2 可逆性肝損害3 與直腸術(shù)后吻合口瘺存在密切關(guān)系 NandakumarG etal Anastomosesofthelowergastrointestinaltract NatRevGastroenterolHepatol 2009 6 709 716 藥物副作用 4 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn) 過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成 鎮(zhèn)靜不足疼痛憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥 非藥物干預(yù) 滿意的護(hù)理 心理輔導(dǎo) 健康宣教 解釋肢體 接觸交流 訊息 環(huán)境 防便秘 物理治療 氣管造口術(shù)推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠 包括優(yōu)化環(huán)境 控制光線和噪音 集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期 1C 疼痛 躁動(dòng) 譫妄 鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜評估量表 對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后 如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日 LOS B Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分 RichmondAgitation SedationScale RASS 和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評分 Sedation AgitationScale SAS 是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具 B 2012美國IPAD指南 RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 RichmondAgitation SedationScale RASS SAS 鎮(zhèn)靜藥物的選擇 對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者 建議采用非苯二氮卓類 鎮(zhèn)靜藥物 異丙酚或右美托咪定 的鎮(zhèn)靜策略 其對臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物 咪達(dá)唑侖或勞拉西泮 以改善臨床預(yù)后 2B 對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者 建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛 2B 2012美國IPAD指南 2受體激動(dòng)劑 右美托咪定 dexmedetomidine 愛貝寧 由于對 2受體的高選擇性 是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價(jià)格昂貴 未普遍應(yīng)用 疼痛 躁動(dòng)的治療原則 重視患者的舒適和安全 預(yù)防為主 環(huán)境 信息交流 心理 規(guī)律性準(zhǔn)確評估疼痛 躁動(dòng)的狀況 首先尋找并去除可能的誘因非藥物治療優(yōu)先并全程實(shí)施有目標(biāo)有計(jì)劃的實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜規(guī)律性監(jiān)測目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況 評價(jià)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果 按目標(biāo)調(diào)整藥物用量經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 數(shù)據(jù)積累 5 譫妄 譫妄又稱急性腦病綜合征是一種急性的 可逆性的 廣泛的認(rèn)知障礙的精神紊亂綜合征 以波動(dòng)性意識障礙 注意力不集中 思維紊亂或者意識水平變化為特征 CAM ICU分三種類型 活動(dòng)過多型 活動(dòng)過少型 混合型 最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是ICU意識紊亂評估方法 CAM ICU 和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表 ICDSC A IPAD指南 1 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2 注意力散漫3 思維無序4 意識變化程度 過于興奮 嗜睡 昏睡 昏迷 患者有特征1 2 3或4 則診斷為譫妄 ICU意識紊亂評估法 CAM ICU ICDSC 總分 4分提示存在譫妄 非藥物性預(yù)防和治療 制訂非藥物性睡眠計(jì)劃 早期康復(fù)訓(xùn)練 及時(shí)去除導(dǎo)管 應(yīng)用防護(hù)眼鏡 放大鏡以及助聽器 充分補(bǔ)充水分 有計(jì)劃地使用止痛劑 減少不必要的噪音和刺激 四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān) 即既往罹患癡呆 高血壓和 或 酗酒病史 以及住ICU時(shí)病情嚴(yán)重 B 使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素 B 對于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者 與輸注苯二氮卓類藥物相比 輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率 B 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)意見推薦 氟哌啶醇是治療活躍型譫妄的首選藥物 其不良反應(yīng) 包括錐體外系的反應(yīng) 較重的QT間期延長 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征 以及靜坐不能 推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測 1B 對于成年ICU患者 如有可能 推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生 縮短譫妄持續(xù)時(shí)間 1B 非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間 C 若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān) 建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療 以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間 2B 每日重新評估目標(biāo)滴定式及逐漸減量來維持目標(biāo)考慮每日喚醒高劑量治療超過1周逐漸減量并監(jiān)測是否發(fā)生撤藥綜合征 病人是否舒適或達(dá)目標(biāo)治療 處理和糾正可逆性因素 使用非藥物治療 環(huán)境最舒適化 使用疼痛評分來評估疼痛 使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動(dòng) 焦慮 使用譫妄評分來評估譫妄 1 4 2 3 沒有 有 制定鎮(zhèn)痛目標(biāo) 制定鎮(zhèn)靜目標(biāo) 制定譫妄控制目標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼25 100 givq5 15min或氫嗎啡酮0 25 0 75mgivq5 15min血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定嗎啡2 5mgivq5 15min直至疼痛控制 后按計(jì)劃給藥或必要時(shí) 急性躁動(dòng) 咪達(dá)唑侖2 5mgivq5 15min直至躁動(dòng)被控制 持續(xù)鎮(zhèn)靜 勞拉西泮1 4mgivq10 20min然后q2 6h按計(jì)劃給藥或必要時(shí)或者丙泊酚以5 g kg min