病毒性肝炎,肝硬化,肝癌.ppt

第七節(jié)病毒性肝炎viralhepatitis 病因及發(fā)病機(jī)制 HBsAg有HBV感染 HBsAb對(duì)HBV有一定的免疫力 HBeAg具有傳染性 HBeAb對(duì)HBV可能有一定免疫力 HBcAbHBV在肝內(nèi)持續(xù)復(fù)制 曾感染過HBV 但已得到恢復(fù) 并且對(duì)HBV有一定的免疫力 注射乙肝疫苗后 產(chǎn)生免疫力 肝炎病毒引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制 病毒的直接致病作用 HCV和HDV 病毒抗原或經(jīng)病毒修飾過的肝細(xì)胞膜抗原所誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞殺傷表達(dá)肝炎病毒抗原的肝細(xì)胞 HBV HAV 輕微炎癥靜止的淋巴細(xì)胞聚集在門管區(qū)周圍中度活動(dòng)性肝炎活化的淋巴細(xì)胞溢出至門管區(qū)周圍的肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重肝炎淋巴細(xì)胞彌漫分布于整個(gè)肝實(shí)質(zhì) 正常肝臟組織結(jié)構(gòu) 基本病理變化 變質(zhì)性炎肝細(xì)胞變性 壞死炎癥細(xì)胞浸潤肝細(xì)胞再生間質(zhì)纖維組織增生 肝細(xì)胞變性和壞死 1 肝細(xì)胞變性 細(xì)胞水腫胞質(zhì)疏松化氣球樣變 ballooningdegeneration 脂肪變性 丙肝 嗜酸性變 細(xì)胞水分 胞漿嗜酸性增強(qiáng) 顆粒性消失核染色較深 肝細(xì)胞氣球樣變 肝脂肪變性 肝細(xì)胞嗜酸性變 2 肝細(xì)胞壞死 嗜酸性壞死 acidophilicnecrosis 嗜酸性小體 acidophilicbody或Councilmanbody 深紅色均一濃染的圓形小體 細(xì)胞凋亡 溶解性壞死 lyticnecrosis 由嚴(yán)重的細(xì)胞水腫發(fā)展而來 嗜酸性壞死 根據(jù)壞死范圍和分布不同 點(diǎn)狀壞死 spottynecrosis 單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死 急性普通型肝炎 碎片狀壞死 piecemealnecrosis 肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞灶性壞死和崩解慢性肝炎 橋接壞死 bridgingnecrosis 中央靜脈與匯管區(qū)之間 兩個(gè)匯管區(qū)之間 或兩個(gè)中央靜脈之間出現(xiàn)的互相連接的壞死帶中 重度慢性肝炎 大塊壞死 massivenecrosis 多數(shù)肝小葉內(nèi)肝細(xì)胞已全部或大部分溶解壞死 亞大塊壞死 submassivenecrosis 1 3 2 3殘存肝細(xì)胞呈島狀分布于小葉周邊或匯管區(qū) 碎片狀壞死 橋接壞死 肝細(xì)胞變性和壞死之小結(jié) 炎性細(xì)胞浸潤淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞 肝細(xì)胞再生體積大 胞質(zhì)略呈嗜堿性 核大深染 雙核完全再生 結(jié)節(jié)狀再生 間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生 Kuffer細(xì)胞增生和肥大 間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生 小膽管增生 小膽管增生 臨床病理類型 急性 普通型 肝炎Acute populartype hepatitis 肉眼肝臟輕度腫大 質(zhì)軟 切面邊緣外翻 鏡下 全小葉的彌漫性病變肝細(xì)胞變性廣泛 細(xì)胞水腫 氣球樣變 肝竇受壓變窄 肝細(xì)胞內(nèi)可見淤膽肝細(xì)胞壞死輕微 點(diǎn)狀壞死 嗜酸性小體輕度炎細(xì)胞浸潤 淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞黃疸型 壞死稍重 膽栓形成 急性肝炎 氣球樣肝細(xì)胞雜亂排列 伴灶狀壞死 臨床病理聯(lián)系肝臟體積變大 肝區(qū)疼痛 肝細(xì)胞腫大SGPT 肝功能異常 黃疸 肝細(xì)胞變質(zhì)轉(zhuǎn)歸多數(shù)治愈乙型 丙型肝炎恢復(fù)較慢 轉(zhuǎn)為慢性 慢性 普通型 肝炎Chronic populartype hepatitis 病程持續(xù)半年以上分類 炎癥 壞死 纖維化程度 輕度 點(diǎn)狀壞死 偶見輕度碎片狀壞死 炎癥局限于匯管區(qū) 周圍少量纖維組織增生 肝小葉結(jié)構(gòu)完整 中度 中度碎片狀壞死和橋接壞死 肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成 但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存 重度 重度碎片狀壞死與大范圍的橋接壞死 壞死區(qū)內(nèi)肝細(xì)胞不規(guī)則再生 纖維間隔分割肝小葉結(jié)構(gòu) 慢性肝炎 中度 由于碎片狀壞死和門管周炎細(xì)胞浸潤 門管區(qū)邊緣不規(guī)則 毛玻璃樣肝細(xì)胞 groundglasshepatocytes HBsAg攜帶者 慢性肝炎患者肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì) 胞漿不透明似毛玻璃樣 電鏡 HBsAg顆粒呈球狀或小管狀積存在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi) 免疫組化 HBsAg陽性反應(yīng) 大量HBcAg在肝細(xì)胞核內(nèi)聚集 形成砂粒樣細(xì)胞核 HBV復(fù)制活躍 毛玻璃樣肝細(xì)胞內(nèi)含顆粒樣 淡伊紅色胞質(zhì)包涵體 免疫組化HBsAg HCV感染引起的慢性肝炎門管區(qū)密集的淋巴細(xì)胞浸潤 淋巴濾泡形成大泡型的肝細(xì)胞脂肪變性及膽管損傷 臨床病理聯(lián)系 長期乏力 厭食 低熱 持續(xù)反復(fù)發(fā)作的黃疸 肝區(qū)不適 轉(zhuǎn)氨酶低度或中度增高 肝功能異常隨病情反復(fù)而波動(dòng) 少數(shù)病例可伴有血管炎 關(guān)節(jié)炎和腎小球腎炎等 轉(zhuǎn)歸 輕度 可恢復(fù)健康 較重 經(jīng)治療癥狀緩解 部分病例可發(fā)展為肝硬化HCV感染比HBV感染更容易發(fā)展為肝硬化 且兩者都與肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生密切相關(guān) 重型肝炎Severehepatitis1 急性重型肝炎Acuteseverehepatiti暴發(fā)型肝炎fulminanthepatitis 起病急 病程短 死亡率高肉眼觀肝體積縮小 重量減輕 質(zhì)軟 被膜皺縮 切面呈黃色或紅褐色 小葉結(jié)構(gòu)消失呈泥狀 急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮 急性重癥肝炎 肝兩葉均萎陷 呈深黃色 鏡下肝細(xì)胞彌漫大片壞死 中央向四周擴(kuò)展 肝竇明顯擴(kuò)張瘀血小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤 淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞殘留肝細(xì)胞無明顯再生 一片荒涼 急性重癥肝炎 臨床病理聯(lián)系黃疸 膽紅質(zhì)大量入血 肝細(xì)胞性黃疸 出血傾向 凝血因子合成障礙肝性腦病 肝功能衰竭肝腎綜合癥 hepatorenalsyndrome 轉(zhuǎn)歸肝功能衰竭 肝昏迷 消化道大出血 腎功能衰竭 DIC 2 亞急性重型肝炎Subacuteseverehepatitis 起病稍慢 病程較長肉眼觀肝體積縮小 被膜皺縮不平 質(zhì)地軟硬不一 部分區(qū)域呈大小不一的結(jié)節(jié)狀 切面 黃色或黃綠色肝壞死的背景上散布肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié) 鏡下既有肝細(xì)胞大片壞死 又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原化 無細(xì)胞硬化 炎細(xì)胞浸潤 小膽管增生 結(jié)締組織增生結(jié)局 多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃篮笮愿斡不?亞急性重癥型肝炎 無癥狀攜帶者Carrierstate HBV HCV或HDV感染后出現(xiàn)持續(xù)病毒血癥超過6個(gè)月 臨床無癥狀 轉(zhuǎn)氨酶正常的個(gè)體 我國 多由HBV感染引起長期帶毒者肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生率要高于正常人群 第八節(jié)酒精性肝病 alcoholicliverdisease 國內(nèi)少見脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝硬化 發(fā)病機(jī)制NADH對(duì)NAD比值增高 抑制了肝細(xì)胞線粒體三羧酸循環(huán) 肝細(xì)胞對(duì)脂肪酸氧化能力降低 脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)堆積形成脂肪肝 自由基損傷細(xì)胞的膜系統(tǒng) 乙醛具有很強(qiáng)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和毒性 可破壞肝細(xì)胞結(jié)構(gòu) 并誘導(dǎo)發(fā)生免疫反應(yīng) 伴營養(yǎng)不良 脂肪肝Fattyliver 肉眼肝大而軟 黃色鏡下肝細(xì)胞脂肪變性 首先出現(xiàn)在小葉中央?yún)^(qū) 伴不同程度的肝細(xì)胞水樣變性無明顯的纖維化轉(zhuǎn)歸戒酒可使脂肪肝恢復(fù)正常 繼續(xù)酗酒 末梢肝靜脈周圍纖維組織增生并向鄰近肝竇蔓延 酒精性肝炎Alcoholichepatitis 肉眼肝臟紅色和黃綠色相間 可見結(jié)節(jié) 鏡下肝細(xì)胞水樣變性 氣球樣變和散在的肝細(xì)胞壞死 酒精透明小體 alcoholichyaline AH 形成或稱為Mallory小體 中性粒細(xì)胞浸潤 變性的肝細(xì)胞周圍 纖維化 肝竇和小靜脈周圍 酒精性肝炎 肝細(xì)胞水腫 內(nèi)含Mallory小體 Mallory小體為絲條狀 塊狀亮染的胞漿成分 可見少量中性粒細(xì)胞 酒精性肝炎 肝細(xì)胞壞死 膠原沉積 脂肪變性 酒精性肝硬化 alcoholiccirrhosis 小結(jié)節(jié)性肝硬化 Laennec s肝硬化 門脈性肝硬化 中央靜脈周圍纖維化 纖維化向外擴(kuò)展 最終發(fā)展為中央靜脈與門管區(qū) 中央靜脈與中央靜脈 門管區(qū)與門管區(qū)之間的纖維帶 肉眼 肝臟呈褐色 皺縮 表面可見均勻的細(xì)結(jié)節(jié) 第九節(jié)肝硬化 livercirrhosis 肝細(xì)胞變性 壞死 病因 1 病毒性肝炎乙型肝炎病毒是我國肝硬化的主要原因肝炎后肝硬化2 慢性酒精中毒3 代謝障礙4 毒物和藥物5 膽汁淤積 膽汁性肝硬化6 其他 血吸蟲性肝硬化 心源性肝硬化7 原因不明 隱源性肝硬化 發(fā)病機(jī)制 肝細(xì)胞變性 壞死 早期最顯著的病理變化 肝進(jìn)行性纖維化肝細(xì)胞再生 正常肝臟間質(zhì)型膠原纖維 型膠原 門管區(qū) 中央v周圍網(wǎng)狀纖維 型膠原 竇周間隙 thespaceofdisse 肝硬化 型膠原在小葉中沉積 形成纖維間隔 纖維間隔的形成肝細(xì)胞和血竇間的物質(zhì)交換障礙肝內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂 肝竇閉塞 血管網(wǎng) 膠原收縮 血管腔狹窄 閉塞 血竇 毛細(xì)血管化 肝內(nèi)血管異常吻合 各種生長因子作用于HSC和成纖維細(xì)胞合成膠原纖維網(wǎng)狀支架塌陷 膠原化 無細(xì)胞硬化 膠原纖維的來源 肝星狀細(xì)胞 竇周間隙的肝星狀細(xì)胞 HSC 活化活躍的有絲分裂能力轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞表型收縮功能合成分泌I型和III型膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)能力 竇周間隙 肝小葉 門管區(qū)成纖維細(xì)胞增生并分泌膠原纖維 網(wǎng)狀支架塌陷 網(wǎng)狀纖維膠原化 正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞 代之以纖維組織包繞的大小不等的肝細(xì)胞團(tuán)塊 稱為假小葉 Pseudolobule 假小葉的形成是肝硬化最主要的形態(tài)學(xué)標(biāo)志 假小葉 大結(jié)節(jié)性肝硬化 小結(jié)節(jié)性肝硬化 病理變化 門脈性肝硬化Portalcirrhosis 肉眼觀早期 肝體積正?；蛏栽龃?重量增加 質(zhì)地正?；蛏杂?晚期肝體積縮小 重量減輕 硬度增加 表面和切面呈小結(jié)節(jié) 周圍有灰白色纖維組織條索或間隔包繞 門脈性肝硬化 鏡下 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞 被大小比較一致的假小葉 pseudolobule 取代 假小葉大小形態(tài)不一 假小葉內(nèi)中央靜脈和門靜脈偏位 缺失或數(shù)量增多 肝細(xì)胞排列紊亂 變性 壞死 再生 包繞假小葉的纖維間隔寬窄一致 有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤 小膽管增生 門脈性肝硬化假小葉內(nèi)再生的肝細(xì)胞團(tuán)排列紊亂中央靜脈偏位 出現(xiàn)兩個(gè)以上中央靜脈或中央靜脈缺如 門脈性肝硬化 門脈性肝硬化 Azan Mallory染色 門脈性肝硬化 門脈性肝硬化 Masson染色 壞死后性肝硬化 postnecroticcirrhosis 大結(jié)節(jié)型 大 小結(jié)節(jié)混合型病因1 病毒性肝炎亞急性重型肝炎慢性肝炎的反復(fù)發(fā)作過程中 肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重2 藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒 病理變化 肉眼觀肝臟變小 變硬 左葉 變形明顯 結(jié)節(jié)大小懸殊 切面纖維結(jié)締組織間隔寬 且厚薄不均 鏡下假小葉形態(tài)大小不一 假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞有不同程度的變性 壞死 纖維間隔較寬 炎細(xì)胞浸潤及小膽管增生 結(jié)局 肝功能障礙明顯且出現(xiàn)較早 癌變率高 慢性活動(dòng)性肝炎伴硬化 肝細(xì)胞反復(fù)碎片狀壞死導(dǎo)致伴間隔纖維化的結(jié)節(jié)形成和淋巴細(xì)胞浸潤 壞死后性肝硬化 Masson染色 壞死后性肝硬化 壞死后性肝硬化 膽汁性肝硬化 biliarycirrhosis 原發(fā)性膽汁性肝硬化 少見與自身免疫反應(yīng)有關(guān)由肝內(nèi)小膽管的慢性非化膿性膽管炎引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化長期肝外膽管阻塞和膽道上行性感染有關(guān) 病理變化 肉眼觀肝臟縮小不明顯 質(zhì)中等硬度 細(xì)小結(jié)節(jié)或無明顯結(jié)節(jié) 不全分割型 顏色呈深綠色或綠褐色 鏡下 原發(fā)性膽汁性肝硬化小葉間膽管上皮細(xì)胞水腫 壞死 周圍淋巴細(xì)胞浸潤 小膽管破壞 結(jié)締組織增生并伸入肝小葉內(nèi) 假小葉呈不完全分割型 繼發(fā)性膽汁性肝硬化肝細(xì)胞淤膽而變性壞死 網(wǎng)狀或羽毛狀壞死 假小葉周圍結(jié)締組織的分割包繞不完全 肝臟體積增大 深綠色 無明顯結(jié)節(jié) 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 膽汁淤積 門管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化 原發(fā)性膽汁性肝硬化 門管區(qū)慢性炎性浸潤 小葉間膽管破壞 臨床病理聯(lián)系 門脈高壓癥 portalhypertension 肝功能障礙 Liverdysfunction 門脈高壓癥 廣泛纖維結(jié)締組織增生 肝血竇閉塞或竇周纖維化 使門v循環(huán)受阻 竇性阻塞 原因 門靜脈壓力升高 2 67 4kPa 假小葉壓迫小葉下靜脈 竇后性阻塞 肝動(dòng)脈小分支與門靜脈小分支之間形成吻合 竇前性 臨床表現(xiàn) 1 慢性淤血性脾腫大2 胃腸淤血 水腫3 腹水4 側(cè)支循環(huán)形成 1 慢性淤血性脾腫大 肉眼觀脾大 500g以下 800 1000g 鏡下脾竇擴(kuò)張 竇內(nèi)皮增生 腫大 脾小體萎縮 紅髓內(nèi)纖維組織增生 部分可見含鐵結(jié)節(jié) 臨床 脾功能亢進(jìn) 2 胃腸道淤血水腫胃腸壁增厚 粘膜皺襞增寬 腹脹 食欲不振 消化不良 3 腹水Ascites 淡黃色透明的漏出液 量較大時(shí)可致腹部明顯膨隆 含少量脫落的腹膜間皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞 一般無中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞 蛋白含量不超過20g L 腹水形成機(jī)制 cap流體靜壓 管壁通透性 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓 肝內(nèi)淋巴液生成 激素滅活 醛固酮 抗利尿激素 水鈉潴留 門靜脈 臍周靜脈 臍靜脈 腸系膜靜脈 直腸靜脈 痔靜脈 左胃網(wǎng)膜靜脈 胃冠狀靜脈 食管下靜脈 側(cè)支循環(huán)開放 肝硬化 門脈高壓 食道靜脈曲張 肝硬化 門脈高壓 皮膚 臍周靜脈叢曲張 海蛇頭 caputmedusae 食管下靜脈叢曲張 肝功能障礙 1 蛋白質(zhì)合成障礙血漿白蛋白 白 球倒置 血漿膠體滲透壓 2 出血傾向肝臟合成凝血因子 脾功能亢進(jìn)血小板破壞 3 膽色素代謝障礙 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞壞死 毛細(xì)膽管淤膽膽管破壞扭曲或阻塞 皮下淤斑 黃疸 4 對(duì)激素滅活作用減弱雌激素 男性乳房發(fā)育 蜘蛛痣 睪丸萎縮 女性閉經(jīng) 肝掌抗利尿激素 醛固酮 水鈉潴留 男性乳房發(fā)育 蜘蛛痣 肝掌 5 肝性腦病 肝昏迷 肝細(xì)胞功能衰竭 來自腸道的有害物質(zhì)未經(jīng)肝臟解毒而進(jìn)入體循環(huán)或通過側(cè)支循環(huán)直接進(jìn)入體循環(huán)到達(dá)腦部 氨和某些胺類物質(zhì)典型癥狀意識(shí)障礙 智力減退 神經(jīng)肌肉異常 腦波變慢 高氨血癥 撲翼樣震顫和肝臭等 肝硬化臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥 并發(fā)癥肝性腦病 食管靜脈曲張破裂 腹腔或肺部感染 肝細(xì)胞性肝癌 門脈性肝硬化門脈高壓較突出 易并發(fā)食管和胃底靜脈曲張破裂出血 壞死后性肝硬化肝功能障礙明顯且出現(xiàn)較早 并發(fā)肝性腦病概率較高 癌變率高 膽汁性肝硬化晚期出現(xiàn)肝功能衰竭 門靜脈高壓 較輕微且少見 第十一節(jié)原發(fā)性肝癌 primarycarcimomaofliver 肝細(xì)胞性肝癌 肝內(nèi)膽管癌 混合型原發(fā)性肝癌 一 肝細(xì)胞性肝癌HepatocellularCarcinoma HCC 明顯的地理分布全球 非洲 亞洲和東南亞地區(qū)我國 江蘇啟東 廣西扶綏50歲左右的中老年人 男性多于女性 發(fā)病隱匿 早期無明顯臨床癥狀 發(fā)現(xiàn)時(shí)多已為晚期 死亡率高 病因和發(fā)病機(jī)制 1 肝炎病毒感染HBV基因隨機(jī)整合到宿主的基因組2 肝硬化 壞死后性肝硬化3 黃曲霉毒素B14 乙醇5 遺傳易感性 病理變化 大體形態(tài)右葉多見早期肝癌 小肝癌 中晚期肝癌 巨塊型 結(jié)節(jié)型和彌漫型 1 早期肝癌 小肝癌 Earlystagelivercancer smalllivercancer 單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑 3cm或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)合計(jì)最大直徑 3cm的原發(fā)性肝癌 球形 邊界清楚 有包膜形成 切面灰白色 可有明顯的纖維間隔 均勻一致 無出血及壞死 巨塊型Massivetype 直徑多超過10cm 邊界清楚或不清 大多無包膜 少數(shù)可形成假包膜 切面中心常有出血 壞死 瘤體周圍有衛(wèi)星狀癌結(jié)節(jié) 肝細(xì)胞肝癌 巨塊型 結(jié)節(jié)型Nodulartype癌結(jié)節(jié)單個(gè)或多個(gè) 圓形或橢圓形 大小不等 散在分布 可融合成較大結(jié)節(jié) 常合并肝硬化 門靜脈常見瘤栓 彌漫型Diffusetype 少見癌組織彌散于肝內(nèi) 不形成明顯腫塊 肝臟體積多無明顯增大 肝細(xì)胞