膿毒血癥治療.ppt

膿毒血癥感染性休克及3 0版指南 李航 摘要 目的 對 2012版膿毒癥和感染性休克指南 進行更新結(jié)果 專家組提出了93條關(guān)于膿毒癥和感染性休克早期管理及復(fù)蘇的推薦意見 強烈推薦32條 推薦級別較弱39條 最佳實踐陳述18條 有四個問題沒有提供推薦意見 強推薦用 推薦 表達 弱推薦用 建議 表達 最佳實踐陳述 BPSs SIRS診斷 systemicinflammatoryresponsesyndrome 體溫 38 or 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或PCO2 4 25Kpa白細胞計數(shù) 12 109 L或者 4 109 L或者不成熟的中性粒細胞數(shù) 10 具有以上二項以上即可診斷為SIRS Sepsis定義 1991年 Sepsis1 0 SIRS 2項 感染 2001年 器官功能障礙的指標 2016年 感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)的危及生命的器官功能障礙 嚴重膿毒血癥 膿毒性休克 Sepsis2 0 Sepsis3 0 Sepsis 3 0新定義 Sepsis應(yīng)以器官功能障礙 ODorgandysfunction 為核心由于宿主對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙定義OD SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受 也是反映患者病情嚴重程度相對精確的量表SOFA 2可認為存在ODSepsis3 0 感染 SOFA 2 Sepsis3 0 Sepsis 感染 SOFA急性改變 2分對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者 可以假設(shè)SOFA基線 0 Sepsis新定義 Sepsis2016感染 SOFA 2分 相當于既往嚴重膿毒血癥 嚴重膿毒血癥 severesepsis 新定義已被sepsis代替膿毒性休克 Septicshock 補液無法糾正的低血壓及Lac 2mmol L Sepsis新定義 qSOFA quikSOFA 是指在床邊識別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內(nèi)死亡的患者qSOFA診斷標準 呼吸頻率 22次 min 意識改變 收縮壓 100mmHg Sepsis新定義 診斷流程圖 A 早期復(fù)蘇 1 膿毒癥是醫(yī)療急癥 推薦立即進行治療與復(fù)蘇 2 推薦第一個3小時內(nèi)至少給予30ml kg晶體液靜脈輸注 強推薦 3 推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇 BPS 包括生理學(xué)指標 心率 血壓 動脈血氧飽和度 呼吸頻率 體溫 尿量和其他可用的指標 以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測指標 4 如果臨床檢查無法得出明確的診斷 推薦進一步血流動力學(xué)評估 例如心功能評估 以確定休克的類型 BPS A 早期復(fù)蘇 5 建議使用可用的動態(tài)指標來預(yù)測液體反應(yīng)性比使用靜態(tài)指標好 弱推薦 低證據(jù)質(zhì)量 單獨使用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇不再是合適的 動態(tài)指標包括被動抬腿試驗 補液試驗進行每搏量測量 或者機械通氣導(dǎo)致的胸內(nèi)壓的變化引起收縮壓 脈壓或每博量的變化 6 對需要血管活性藥的感休患者 推薦平均動脈壓初始目標為65mmHg 強推薦 更高的目標MAP可提高心臟指數(shù) 但是不改變腎臟功能 動脈血乳酸水平或者氧耗 起始MAP目標值65mmHg比更高的MAP目標值更有益7 乳酸水平升高作為組織低灌注的指標 建議通過使乳酸正常化來指導(dǎo)復(fù)蘇 弱推薦 有中等證據(jù)證實使用早期乳酸清除率能減少病死率 B 早期膿毒癥篩查與診療優(yōu)化 推薦采取優(yōu)化膿毒癥診療措施 包括高?；颊叩脑缙诤Y查 BPS 診療優(yōu)化需要方案 執(zhí)行力 目標 數(shù)據(jù)收集 持續(xù)反饋及改進 以及各學(xué)科的協(xié)同 包括醫(yī)護 藥師 呼吸治療師 管理者等 集束化方案的實施是優(yōu)化管理的基石 C 診斷 推薦對疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生素用藥前恰當?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng) 且不能延誤抗生素治療 BPS 所有可疑感染源均要留取培養(yǎng) 包括血培養(yǎng) 尿培養(yǎng) 腦脊液 傷口滲液 呼吸道分泌物等研究顯示連續(xù)留取血培養(yǎng)以及體溫峰值時留取血培養(yǎng)并不能提高分離率 如果當下無法獲取標本 抗生素的及時應(yīng)用更為重要 D 抗生素治療 推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素 1B 推薦進行每日評估是否可行抗生素降階梯治療 使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時間和每日的抗生素劑量PCT和所有其他生物標志物只能對臨床評估提供支持和補充 絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任何生物標志物的變化 來決定抗生素治療的啟動 調(diào)整或者撤除 E 感染源的控制 1 盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源 并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預(yù) BPS 2 推薦在新的血管通路建立起來之后 要盡快拔除可疑引起膿毒癥或感染性休克的血管內(nèi)植入物 BPS 感染源的控制原則包括快速識別具體感染部位和確定針對感染源的治療措施 特別是膿腫引流 感染壞死組織清創(chuàng) 去除潛在的感染植入物 最終控制持續(xù)微生物污染的感染源 在初始復(fù)蘇成功后應(yīng)盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶 目標時間點定在診斷后6 12小時以內(nèi) F 液體治療 推薦進行補液試驗 只要血流動力學(xué)指標不斷改善就繼續(xù)給予補液治療 BPS 推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇及隨后的擴容治療中選用晶體液 強推薦 建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇液 弱推薦 與限氯的補液策略相比 接受不限氯補液策略的患者發(fā)生AKI和需要RRT的機率明顯升高 強烈反對在膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉 對明膠的使用弱推薦 更偏向于推薦使用晶體液 臨床最常用的復(fù)蘇液體 1 晶體液 葡萄糖液電解質(zhì)液 生理鹽水 高滲鹽水 低滲鹽水 平衡液2 膠體液 人血白蛋白 人工膠體 明膠 HES3 血 成分血 全血 RBC 血漿 如何才能做到補液不多不少 及早發(fā)現(xiàn)液體超負荷主訴 胸悶 氣喘 查體 濕羅音 被動抬腿試驗 PLR 床邊胸片床邊超聲 早期目標導(dǎo)向性治療 EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況 即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量 保證組織灌注 對不同性質(zhì)的休克 早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量 目標應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學(xué) 改善組織灌注 重建氧平衡 液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L開始 直至血流動力學(xué)目標達到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 或65 在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測 容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測 包括輸注不同液體 晶體 膠體 使用血管活性藥物或正性肌力藥物 以及提升血液攜氧能力的措施 液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量 微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后 應(yīng)避免盲目使用白蛋白 G 血管活性藥物 1 推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥 強推薦 2 建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素 極量0 03U min 弱推薦 中質(zhì)量證據(jù) 或者是腎上腺素 弱推薦 中的任意一種以達到目標MAP 輸注腎上腺素可能對于內(nèi)臟循環(huán)有害 而且引起高乳酸血癥 不推薦應(yīng)用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物 并提倡對非正常容量的患者或劑量高于0 03U min時候使用應(yīng)該謹慎 對于臨床預(yù)后的影響并不確定 應(yīng)限制去氧腎上腺素的使用3 建議僅對特定患者 例如快速型心律失常風(fēng)險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者 使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物 弱推薦 G 血管活性藥物 4 不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護 強推薦 5 建議在給予充分的液體負荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后 仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中 使用多巴酚丁胺 弱推薦 6 只要條件允許 建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動脈置管并連續(xù)監(jiān)測血壓 弱推薦 H 糖皮質(zhì)激素 如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者 如果這不能實現(xiàn) 建議靜脈使用氫化可的松200mg d 弱推薦 低質(zhì)量證據(jù) 使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥副作用的發(fā)生率 I 血液制品 1 推薦在成年患者 除非存在以下情況 心肌缺血 嚴重低氧血癥或急性出血 只有血紅蛋白濃度降低至 7 0g dL時才輸注RBC 強推薦 2 不推薦使用促紅細胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血 強推薦 促紅細胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關(guān)3 不建議在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用新鮮冰凍血漿來糾正凝血異常 弱推薦 4 建議無明顯出血時血小板計數(shù)小于10 109 L 有明顯出血風(fēng)險時血小板計數(shù)小于20 109 L時預(yù)防性輸注血小板 伴活動性出血風(fēng)險 擬進行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達到更高的血小板水平 50 109 L 弱推薦 J 免疫球蛋白 不建議對嚴重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白 弱推薦 來自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示使用多克隆IVIg無法獲益 K 血液凈化 對于血液凈化技術(shù) 無相關(guān)推薦 L 抗凝劑 不推薦對膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療 強推薦 中等質(zhì)量證據(jù) 關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素 無推薦意見 在2004和2008年版指南中推薦過的重組活化蛋白C 因在PROWESS SHOCK研究中并未證實可使感染性休克成人患者受益 目前已退市 M 機械通氣 1 推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標潮氣量為6ml kg預(yù)測體重 PBW 而不是12ml kg 強推薦 2 推薦膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者平臺壓高限目標設(shè)置為30cmH2O 強推薦 中等質(zhì)量證據(jù) 當潮氣量已達到6ml kg的水平而平臺壓仍超過30cmH2O 應(yīng)當將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml kg 為維持分鐘通氣量 在潮氣量減小過程中應(yīng)增加呼吸頻率 最大不超過35次 分 在遵循肺保護的原則下 沒有哪種單一的通氣模式 壓力控制 容量控制 優(yōu)于其他模式 M 機械通氣 3 建議對于膿毒癥所致的中重度成人ARDS使用高PEEP 而非低PEEP 弱推薦 高PEEP不能使所有ARDS患者獲益 但能夠降低中重度ARDS Pao2 Fio2 200mmHg 而非輕度ARDS患者的病死率4 建議對膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復(fù)張手法 弱推薦 5 推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2 Fio2比值 150 可進行俯臥位通氣 強推薦 6 對于膿毒癥所致的成人ARDS患者 不推薦實施高頻振蕩通氣 HFOV 強推薦 中等質(zhì)量證據(jù) 7 對于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣 NIV 無相關(guān)推薦 M 機械通氣 8 對于膿毒癥所致的成人ARDS患者 若Pao2 Fio2 150mmHg 建議神經(jīng)肌肉阻滯劑 NMBAs 的使用不超過48h 弱推薦 9 推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致ARDS患者 采用保守性的液體管理策略 強推薦 保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實施10 不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用 2受體激動劑治療膿毒癥所致ARDS 強推薦 11 不推薦對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管 強推薦 高證據(jù)質(zhì)量 M 機械通氣 12 建議對膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患者 使用小潮氣量的機械通氣 而非大潮氣量 低推薦 低證據(jù)質(zhì)量 13 推薦對于機械通氣的膿毒癥患者 應(yīng)將床頭保持抬高30 45度之間 減少誤吸風(fēng)險并防止發(fā)生VAP 強推薦 14 當膿毒癥所致的呼吸衰竭的機械通氣患者達到脫機標準時 推薦使用自主呼吸試驗評估脫機可能性 強推薦 15 推薦對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機流程 強推薦 中等證據(jù)質(zhì)量 N 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化 無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜 并滴定至特定的目標鎮(zhèn)靜狀態(tài) BPS 單獨應(yīng)用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑 這在一個單中心試驗中被證實對絕大多數(shù)機械通氣患者來說是可行的 并且可以使患者更快的脫離呼吸機 O 控制血糖 1 推薦對ICU的膿毒癥患者 當連續(xù)兩次血糖水平大于180mg dL時啟用胰島素治療 并采取程序化血糖管理方案 血糖控制目標為 180mg dL 強推薦 血糖控制在140 180mg dL之間為目標2 推薦每1 2h監(jiān)測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減為每4h一測 BPS 3 推薦謹慎解讀床旁檢測的毛細血管血的血糖水平 因為這種監(jiān)測可能不能夠準確地評估動脈或血漿的血糖水平 BPS 應(yīng)用動脈血氣分析儀和應(yīng)用動脈血測定的血糖水平明顯高于應(yīng)用毛細血管血的血糖水平4 如果患者有動脈置管 建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測動脈血而不是毛細血管血 弱推薦 P 腎臟替代治療 RRT 1 建議對伴有急性腎損傷 AKI 的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療 CRRT 或間歇腎臟替代治療 IRRT 弱推薦 2 建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實現(xiàn)液體平衡 弱推薦 3 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿 而無其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者 弱推薦 Q 碳酸氫鹽治療 對于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥 且pH 7 15的患者 不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動力學(xué)狀態(tài)或減少對縮血管藥物的使用 弱推薦 R 靜脈血栓的預(yù)防 1 推薦在無禁忌情況下使用藥物 普通肝素 UFH 或低分子肝素 LMWH 預(yù)防靜脈血栓 強推薦 使用縮血管藥物 是ICU繼發(fā)性DVT的獨立危險因素2 推薦在無低分子肝素 LMWH 使用