腦梗死護理查房.ppt

一例腦梗死患者的護理查房 神經(jīng)內(nèi)科四病室王遲 病史介紹 患者傅友珍 女性 67歲 失語 右側(cè)肢體活動障礙5小時 于2016年10月20日19 01平車入院既往史 患者有 高血壓 病史 最高超過180 100mmHg 口服 尼群地平 控制血壓 血壓未系統(tǒng)監(jiān)測 有腦出血病史 留有左側(cè)肢體偏癱 有顱內(nèi)血腫穿刺引流手術(shù)史 有子宮肌瘤手術(shù)史入院后查體 體溫36 5 脈搏98次 分 呼吸20次 分 血壓180 100mmHg 神志嗜睡 精神一般 被動體位 推入病房 查體不合作 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約為2 5mm 對光反射靈敏 伸舌不全 四肢無畸形 雙下肢無明顯水腫 右側(cè)肌張力低 左側(cè)肢體肌張力正常 左上肢肌力0級 左下肢肌力0級 右上肢肌力0級 右下肢肌力0級 病理征陰性 入院診斷 1 腦梗死 2 高血壓病3級極高危高血壓性心臟病 3 繼發(fā)性癲癇 4 腦出血后遺癥 輔助檢查 2016年10月20日我院心電圖示竇性心律 左心室肥大 伴復(fù)極化異常 異常心電圖 頭部CT示腦內(nèi)多發(fā)性梗死灶 右側(cè)丘腦 左側(cè)顳枕葉區(qū)腦軟化灶 腦白質(zhì)疏松 腦萎縮 10月22日腹部B超示脂肪肝 膽囊壁毛糙 左腎多發(fā)結(jié)石 雙腎少量積水 10月23日頭部CT示雙側(cè)基底節(jié) 半卵圓中心多發(fā)性腦梗死 右側(cè)丘腦 左側(cè)顳葉腦軟化灶 腦萎縮 腦白質(zhì)疏松 胸部CT示 心影稍增大并冠脈鈣化 雙側(cè)胸悶稍增厚 雙側(cè)胸腔少量積液 肝實質(zhì)低密度影性質(zhì)待定 考慮囊腫可能 甲狀腺腫大 考慮甲狀腺腺瘤 輔助檢查 10月20日急抽血查 隨機葡萄糖 HK法 8 1mmol L 正常 電解質(zhì)示鈉 電極法 146 0mmol L 鉀 電極法 3 08mmol L 提示電解質(zhì)紊亂 血常規(guī)示嗜酸細胞百分率 0 1 淋巴細胞百分率 8 8 中性粒細胞百分率 87 1 嗜酸粒細胞計數(shù) 0 01 10 9 L 淋巴細胞計數(shù) 0 85 10 9 L 中性粒細胞計數(shù) 8 42 10 9 L 考慮應(yīng)激性改變 10月21日抽血查 血流變血示全血粘度中切 9 64mPa S 全血粘度低切 20 58mPa S 屈服應(yīng)力 6 71mPa 全血中切還原粘度 12 23mPa S 全血低切還原粘度 53 13mPa S 提示高粘狀態(tài) 血脂示總膽固醇 3 36mmol L 空腹葡萄糖 HK法 3 5mmol L 肝功能示A G 1 1 白蛋白 33g L 總膽汁酸 12 7umol L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 76U L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 111U L 直接膽紅素 8 4umol L 提示肝功能不全 10月23日尿常規(guī)示異常紅細胞 479個 ul 結(jié)晶 53個 ul 白細胞 279個 ul 紅細胞 785個 ul 考慮尿路感染 治療上已用抗生素治療 復(fù)查血常規(guī)示血小板比容 0 080 血小板計數(shù) 82 10 9 L 用藥情況 抗感染 安士杰脫水 減輕腦組織水腫 甘油果糖 七葉皂護腦 腦復(fù)康抗血小板聚集 波立維 阿司匹林改善循環(huán) 血塞通營養(yǎng)支持 vitCvitB6護胃 法莫替丁降血脂 瑞舒伐他汀降血壓 長效心痛定護肝 葡醛內(nèi)酯抗精神病 利培酮片 床旁查體 T P次 分 R次 分 BPmmHg 神志清醒 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑為2 5mm 對光反射靈敏 左上肢肌力右上肢肌力左下肢肌力右下肢肌力 護理診斷及措施 1 意識障礙 與腦功能受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者意識轉(zhuǎn)為清醒護理措施 1 密切觀察并記錄患者脈搏 呼吸 血壓 神志 如有異常改變立即報告醫(yī)生 2 協(xié)助做好口腔護理 保持口腔清潔 3 遵醫(yī)囑予以脫水劑 護理評價 患者神志改善 護理診斷及措施 2 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床 運動功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者皮膚完整 無壓瘡發(fā)生護理措施 1 每1 2h協(xié)助患者更換體位 2 保持床單位整潔平整 保持皮膚清潔 3 加強營養(yǎng) 提高機體抵抗力 效果評價 住院期間皮膚完整無受損 護理診斷及措施 3 排尿異常 與留置導(dǎo)尿有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 防止泌尿系感染 促進膀胱排尿反射的形成護理措施 1 定時夾管定時排尿 并觀察其量及顏色 性狀 2 妥善固定尿袋 保持引流通暢 3 會陰抹洗Bid 保持尿道口清潔 4 予以夾管指導(dǎo) 防止尿液逆流 效果評價 患者無泌尿系感染 護理診斷及措施 4 排便異常 與長期臥床 活動量減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者能自主排便護理措施 1 增加患者食物中的纖維含量 2 指導(dǎo)患者家屬幫患者按順時針按摩腹部 每日1 2次 每次15 30分鐘 3 遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑 效果評價 患者現(xiàn)能自主排便 護理診斷及措施 5 生活自理缺陷 與意識障礙 肢體運動障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者肢體活動能力增強護理措施 1 加強肢體功能鍛煉 向患者及家屬講解活動的必要性和重要性 2 嚴密觀察患者的肢體血運與恢復(fù)狀況 經(jīng)常按摩雙下肢和右上肢 促進血液循環(huán) 3 協(xié)助病人完成生活護理 保持皮膚清潔干燥 及時更換衣服 保持床單清潔干燥 效果評價 患者生活不能自理 護理診斷及措施 6 廢用綜合癥 與左側(cè)肢體癱瘓有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者未出現(xiàn)廢用綜合癥護理措施 1 向家屬講解廢用綜合癥的不良后果 2 鼓勵并實施患肢的主動和被動的功能鍛煉及按摩方法 3 加強患肢刺激 禁忌在患肢靜脈輸液效果評價 患者左側(cè)肢體肌力無改善 護理診斷及措施 7 潛在并發(fā)癥 再發(fā)腦梗塞 腦疝 肝腎多臟器功能衰竭 肺部感染 應(yīng)激性潰瘍 敗血癥 繼發(fā)性癲癇發(fā)作 深靜脈血栓形成 急性心肌梗死 與顱內(nèi)壓升高 應(yīng)激反應(yīng) 長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者無并發(fā)癥發(fā)生 護理措施 1 密切觀察患者生命體征及神志 瞳孔變化 發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生 2 定時給患者翻身 拍背 限制探視人員 減少交叉感染的機會 3 遵醫(yī)囑予以脫水劑 降低顱壓 防止腦疝的發(fā)生 控制好輸液速度 避免過快大量輸入液體 加重心臟負荷 4 遵醫(yī)囑用藥 預(yù)防感染 5 病室保持空氣新鮮 環(huán)境安靜 保持適宜的溫度與濕度 定時開窗通風(fēng) 效果評價 患者無上述并發(fā)癥發(fā)生 護理診斷及措施 8 生活自理缺陷 與意識障礙 肢體運動障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 患者肢體活動能力增強護理措施 1 加強肢體功能鍛煉 向患者及家屬講解活動的必要性和重要性 2 嚴密觀察患者的肢體血運與恢復(fù)狀況 經(jīng)常按摩左下肢和左上肢 促進血液循環(huán) 3 協(xié)助病人完成生活護理 保持皮膚清潔干燥 及時更換衣服 保持床單清潔干燥 效果評價 患者生活不能自理 護理診斷及措施 9 有受傷 墜床的危險 與繼發(fā)性癲癇有關(guān)預(yù)期目標(biāo) 無外傷 墜床發(fā)生 護理措施 加強巡視病房 密切觀察患者病情變化 加強急救意識 要求患者家屬24小時陪護在床 上床欄 效果評價 患者無外傷 墜床發(fā)生 健康宣教 1 向患者講解腦梗塞疾病的相關(guān)知識 定期監(jiān)測血壓 在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥 不適隨診 2 如出現(xiàn)肢體麻木 肢癱 失語及突然的頭痛 嘔吐 意識改