臨床麻醉學全麻并發(fā)癥的防治精品PPT課件.ppt

P 169 第十四章全身麻醉期間嚴重并發(fā)癥的防治 PreventionandTreatmentSevereComplicationsduringGA 流行音樂之王 KingofPop 月球漫步 北京時間2009年6月26日上午5時26分 美國當?shù)貢r間2009年6月25日下午14時26分 邁克爾 杰克遜辭世 享年50歲 2009年7月22日 洛杉磯警方搜查了杰克遜的私人醫(yī)生莫里的診所 通過尸檢得出初步結論 邁克爾 杰克遜死于使用致命劑量的異丙酚 2011年11月7日下午 杰克遜的私人醫(yī)師莫里 過失殺人罪 罪名成立 服刑四年監(jiān)禁 目的要求 掌握呼吸道梗阻 呼吸抑制 低血壓和高血壓的原因 臨床表現(xiàn) 預防和處理熟悉心肌缺血 體溫升高或降低 術中知曉和蘇醒延遲的原因 臨床表現(xiàn) 預防和處理了解咳嗽 呃逆 術后嘔吐 術后肺部感染及惡性高熱的原因 臨床表現(xiàn) 預防和處理 教學內容 呼吸道梗阻 呼吸抑制 低血壓和高血壓的原因 臨床表現(xiàn) 預防和處理心肌缺血 體溫升高或降低 術中知曉和蘇醒延遲的原因 臨床表現(xiàn) 預防和處理咳嗽 呃逆 術后嘔吐 術后肺部感染及惡性高熱的原因 臨床表現(xiàn) 預防和處理 概念 麻醉事故 麻醉差錯 麻醉意外 麻醉并發(fā)癥 二 麻醉風險 醫(yī)療過程中 無論是內在風險 還是外在風險 都與醫(yī)務人員的責任心和技術水平密切相關 麻醉科是高風險科室之一 當今高科技的應用雖可大大提高麻醉的安全性 但也帶來新的風險 如新知識不足 經驗缺乏 設備故障不會排除等都會帶來新的風險 1 麻醉風險的主要原因 1 病人因素 2 手術因素 3 麻醉因素 麻醉藥的特性 創(chuàng)傷性的操作多 病人的無意識性 麻醉機和監(jiān)護設備故障 麻醉死亡率50年代估計為 3 萬 60 80年代為 1 9 萬80 90年代為 0 7 萬1999年美國報道為 0 9 萬2000年英國報道ASA1 2級為1 10萬 2000年日本報道為 1 10萬 90年代后國內報道估計為 1 萬 1 5 萬關于術中心跳停止發(fā)生情況 1999年日本報道 麻醉原因占12 外科原因占24 1 病人因素 AMI 占22 手術并發(fā)癥占24 1 總之 純麻醉死亡率是較低的 約為1 20萬 麻醉并發(fā)癥發(fā)生率 由于存在偶然因素 而且常被醫(yī)生主觀分析和處理所掩蓋 故數(shù)據(jù)統(tǒng)計十分困難 多見于個案和小樣本報道 ASA麻醉投訴數(shù)據(jù)庫將麻醉并發(fā)癥分為不良后果和傷害事件兩種 1 不良后果 adverseoutcome 指患者所受到的嚴重損傷 下列三種不良后果占全部并發(fā)癥的一半 死亡30 腦損傷12 神經損傷18 其它不嚴重的后果的投訴占15 如 頭疼4 情緒低落4 背痛3 術后痛2 術中知曉2 2 傷害性事件 DamagingEvents 是指由于特殊或偶然事件造成的損傷 下列三種傷害性事件占投訴的一半 呼吸系統(tǒng)24 心血管系統(tǒng)11 設備問題11 當代美國隨著醫(yī)療條件和醫(yī)療技術的不斷進步 麻醉并發(fā)癥的投訴已明顯減少 70年代嚴重傷害和致殘率65 90年代嚴重傷害和致殘率42 但我國目前由于人們法律意識的提高及某些經濟利益的驅動 麻醉投訴反而比過去增加 應引起我們高度重視 DescriptionandIncidenceofCriticalEvents Tay PaediatricAnaesthesia11 6 711 718 局麻與全麻之間無明顯差別全麻的三個期均可發(fā)生 2 麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率 概述 1 全麻并發(fā)癥涉及三個方面 病人的疾病狀況 原發(fā)病 伴發(fā)病 繼發(fā)病 麻醉醫(yī)師素質及技術水平麻醉藥 器械 設備 Induction Maintenance Recovery 麻醉中的嚴重并發(fā)癥CriticalIncidentsAnesthesia LatentfactorsEventtriggersPreventivemeasuresIncidenceofevents DesignflowMaintenancefailure Careandskill ProblemCriticalincident Patient Underlyingdisease Preop evaluation Doctor FatigueEnvironmentalfactors Equipment Checklist 責任心responsibility 女 33歲 無痛人流丙泊酚麻醉本次無麻醉醫(yī)生在場病人呼吸抑制死亡 只有小手術 沒有小麻醉 Carelessiscatastrophic 第一節(jié)呼吸道梗阻airwayobstruction 阻塞部位上呼吸道 下呼吸道阻塞程度完全性 部分性阻塞速度急性 慢性 一 上呼吸道梗阻upperairwayobstruction 常見原因 a 舌后墜 藥物 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 肌松病人 頸 舌 咽 扁桃體 b 分泌物 膿痰 血液 異物 c 口咽部炎性病變 喉腫物及過敏性喉水腫 喉痙攣 藥物過敏膿腫腫物刺激異物炎癥淺麻醉手術 不全梗阻痰鳴 胸腹部呼吸運動反常呼吸困難伴鼾聲吸氣性呼吸困難 2 臨床特征 完全梗阻鼻翼煽動 三凹征 無呼吸音有強烈的呼吸動作 但無有效的通氣 SpO2進行性下降 紫紺 人工呼吸擠壓呼吸皮囊阻力大 氣道壓升高 缺氧 二氧化碳蓄積呼吸 心搏驟停 喉痙攣 常見于哮喘 慢性支氣管炎 肺氣腫 過敏性鼻炎 聲門閉合反射過度亢進 臨床表現(xiàn) 吸氣性呼吸困難 高調吸氣性哮鳴音 支配咽部的迷走神經興奮性 咽部應激性 聲門關閉活動 發(fā)生于全麻 期 淺全麻 硫噴妥鈉易誘發(fā)喉痙攣 低O2血癥 高CO2血癥 口咽部分泌物與反流胃內容物刺激咽喉部 口咽通氣道 喉鏡 氣管插管操作 淺麻醉下手術操作 擴肛 剝離骨膜 牽拉腸系膜及膽囊等 誘發(fā)原因 喉痙攣分度 l 輕度 吸氣性喉鳴聲調低 雞啼樣喉鳴 無明顯通氣障礙 Spo2可保持在90 2 中度 吸氣性喉鳴聲調高 粗糙 氣道部分梗阻 呼吸 三凹征 鎖骨上凹 胸骨上凹 肋間凹 Spo2在80 90 3 重度 具有強烈的呼吸動作 但氣道接近完全梗阻 無氣體交換 發(fā)紺 意識喪失 瞳孔散大 心跳微弱甚至驟停 Spo2在50 以下 3 處理方法 舌后墜 改善通氣 清除分泌物側頭后仰人工通氣 頭后仰 托下頜對舌 會厭位置的影響 口咽通氣道 鼻咽通氣道 咽部異物及時發(fā)現(xiàn) 及時清除 喉水腫面罩給氧 糖皮質激素i v 霧化急 重者氣管切開 喉痙攣處理 輕度 吸氣時喉鳴 去除局部刺激后可自行緩解 中度 吸氣 呼氣都出現(xiàn)喉鳴音 需面罩加壓給O2 重度 聲門緊閉 氣道完全阻塞 粗針環(huán)甲膜穿刺吸O2或iv肌松藥 加壓吸O2或氣管插管 預防 避免淺全麻下行氣管插管或手術操作 防缺O(jiān)2與CO2蓄積 二 下呼吸道梗阻lowerairwayobstruction 1 常見原因 返流與誤吸 regurgitation aspiration 誘導 蘇醒時 飽胃 高位腸梗阻 氣管導管扭曲 受壓 過深 過淺 阻塞設備麻醉機運轉失靈 脫落疾病哮喘 慢支炎 腫瘤 反流與誤吸原因應用嗎啡類 全麻藥 肌松藥后 賁門括約肌松馳 胃內容物反流 下呼吸道嚴重阻塞 誤吸死亡率50 75 誤吸胃液 突發(fā)支氣管痙攣 呼吸急速 困難 肺內彌漫性濕羅音 嚴重缺O(jiān)2 誤吸的臨床表現(xiàn)a 急性呼吸道梗阻b Mendelsonsyndromec 吸入性肺不張d 吸入性肺炎 Mendelsonsyndrome 誤吸后 2 4h 出現(xiàn)哮喘樣綜合征 病人發(fā)紺 心動過速 支氣管痙攣和呼吸困難 急性化學性肺炎 哮鳴音 啰音呼氣性呼吸困難心動過速 心律失常胸片 不規(guī)則 邊緣模糊的斑狀陰影 24h 嚴重程度 取決于吸入物的pH和容量 但以pH的意義更為重要 死亡率70 吸入物的pH 2 5 25ml 0 4ml kg pH3 5 50ml 3 處理方法 1 反流誤吸預防措施 禁食禁飲 檢查麻醉設備 儀器 用具 及時發(fā)現(xiàn) 及時處理 胃腸減壓 促進胃排空 提高胃液pH 胃管 吸引 suction H2受體拮抗劑減少分泌 抗膽堿類藥清醒氣管插管 壓迫環(huán)狀軟骨 高容低壓套囊 立即頭低位 頭偏向一側吸引反流物解痙氨茶堿0 25g 10 GS40mli v 抗生素支氣管內灌洗0 9 NS 氫考0 1g至洗出液pH接近0 9 NS的值 反流 誤吸 2 緊急措施 插管位置異常 管腔堵塞 麻醉機故障 導管扭曲 受壓 過深誤入一側支氣管過淺脫出 管腔被粘痰堵塞螺紋管扭曲 呼吸活瓣啟動失靈 氣管受壓 頸部 縱隔腫塊 血腫 炎性水腫 氣管受壓 氣管軟化 氣管塌陷 窒息 必要時氣管切開 支氣管痙攣誘發(fā)因素 氣管插管 反流誤吸 吸痰 手術刺激 反射性痙攣 硫噴妥鈉 嗎啡等 肥大細胞釋放組胺 誘發(fā)痙攣 臨床表現(xiàn) 呼氣性呼吸困難 喘鳴音 呼氣期延長費力 緩慢 HR 或心律失常 支氣管痙攣bronchospasm 原因 不良刺激反流 誤吸 出血 分泌物 插管刺激 損傷 缺O(jiān)2 CO2蓄積 藥物硫噴妥鈉 嗎啡 組胺釋放 手術操作會陰部 骨膜 腸系膜 膽囊 臨床表現(xiàn) 呼氣性呼吸困難 喘鳴音 呼氣期延長費力 緩慢 HR 或心律失常 處理 輕度 手控呼吸即可改善 嚴重支氣管痙攣 支氣管擴張劑 激素 缺O(jiān)2 CO2蓄積誘發(fā)者 IPPV淺全麻下手術刺激誘發(fā)者 加深麻醉及肌松藥 全身麻醉期間嚴重并發(fā)癥的防治之二 第十四章P 172 第二節(jié)呼吸抑制Hypoventilation 一 呼吸抑制 通氣不足 一 原因 中樞性呼吸抑制 麻醉藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥過度通氣致CO2排出過多過度膨肺 肌松藥及殘余肌松作用低血鉀癥 利尿 堿中毒 高位硬膜外阻滯 2 外周性呼吸抑制 呼吸肌麻痹 PaO2 PetCO2 SpO2 二 臨床表現(xiàn) 呼吸頻率 VT 阻滯平面過寬 高 輔助呼吸 三 呼吸管理 1 立即建立有效的人工通氣 呼吸頻率慢 VT不足者適當補償通氣量與自主呼吸同步輔助用力 15cmH2O面罩給氧 氧流量5L min FiO240 3 控制呼吸 無自主呼吸者 成人10 15次 min小兒20 30次 min嬰兒30 40次 min 呼吸頻率 VT8ml kg壓力7 15cmH2O呼氣時完全放松皮囊吸呼比1 1 5 1 2 0 吸空氣SpO2 90 PaO2 60mmHg吸純氧PaO2 90mmHg 二 低氧血癥Hypoxemia 臨床表現(xiàn)呼吸急促 躁動不安紫紺心動過速 心律紊亂血壓升高 血壓下降 1 定義 49 3 原因肺通氣障礙 呼吸道梗阻 肺交換功能障礙 肺不張 肺水腫 彌散性缺氧 N2O 循環(huán)功能障礙 心衰 休克 麻醉藥 肌松藥的殘余作用 對呼吸循環(huán)的影響較大許多麻醉意外或事故都直接或間接與之有關 4 缺O(jiān)2 CO2蓄積臨床特征 與缺O(jiān)2同時存在紫紺明顯 CO2蓄積早期 面色潮紅血壓 心率呼吸加快 深大肌張力 如果CO2迅速排出血壓可突降 呼吸暫停 嚴重缺O(jiān)2 CO2蓄積呼吸不規(guī)則 血壓下降 心率減慢 心律失常呼吸 心跳驟停 低氧血癥的程度分級 重在預防及時處理 5 處理 3 缺O(jiān)2 CO2蓄積 病例1 女性 55歲 體重70公斤 在全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術 術畢后停麻醉藥 10分鐘后有自主呼吸 吸痰 準備拔管 病人突然呼吸急促 血壓升高 心率增快 呼吸末二氧化碳65mmHg 雙肺呼吸音粗 哮鳴音 如何處理 病例2 男性 65歲 體重85公斤 在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術 術畢后停麻醉藥 吸痰 5分鐘后有自主呼吸 2分鐘患者突然躁動 不難受氣管導管 心率增快至125次 分 拔管 1分鐘后病人突然呼吸急促 血壓升高185 105mmhg 心率130次 分 SPO2降為80 面色潮紅 雙肺呼吸音粗 面罩供氣困難 如何處理 56 第七節(jié)咳嗽 呃逆 術后嘔吐 肺部感染 一 咳嗽 原因 巴比妥類藥物誘發(fā)冷刺激 感冒 吸入麻醉藥 異物 分泌物刺激誤吸操作失誤 胃管進入氣道氣胸 第十四章P 180 57 2 不良影響 1 術中影響手術操作 損傷氣道粘膜2 術后傷口疼痛加重 出血 傷口裂開顱內壓增高血壓增高 處理加深麻醉 肌松適當對癥治療 止咳祛痰 抗生素 潤喉 霧化 一 咳嗽 二 呃逆 即打嗝 指氣從胃中上逆 喉間頻頻作聲 聲音急而短促 是一個生理上常見的現(xiàn)象 由肌膈不自主的痙攣收縮引起的 誘發(fā)原因 內臟牽拉或直接刺激膈肌及膈神經 誘導期間大量氣體入胃防治 足量肌松藥 術后治療 哌醋甲酯 利他林 肌注利他林20毫克 無效者2小時后再重復射 氟哌啶醇 氟哌啶醇5毫克 每日3次口服 一般2 3日見效 打嗝停止后 再服藥2 3日以鞏固療效 麻黃素 用麻黃素5毫克靜注 注射后通常15秒見效 小劑量氯胺酮靜脈注射 中醫(yī)治療 三 術后惡心嘔吐 PONV 惡心主觀不適感干嘔呼吸肌的收縮沒有胃內容物的嘔出嘔吐有胃內容物的嘔出腹肌的持續(xù)收縮 PONV 不容忽視的小問題 Thebiglittleproblem 1848 JohnSnow14 82 allrefs 20 30 GA 54 LC Female 12 22 Outpts 病人表示PONV甚至比疼痛治療更加重要PtsplacegreatervalueonpreventionofPONVthanonthepreventionofpain PONV可導致 病理生理肺誤吸傷口裂開代謝厭食脫水電解質紊亂心理對手術和麻醉的厭惡心理AmJHealthSystPharm 2005Jun15 62 12 1247 60 嘔吐的生理 嘔吐中樞vomitingcentre位于延髓外側網狀結構調控整個嘔吐過程接受沖動傳入化學感受器催吐區(qū) CTZ 極后區(qū)高度毛細血管化的結構沒有血腦屏障的保護胃腸道和咽部前庭器官高位中樞 嘔吐的發(fā)生機制 惡心嘔吐 與PONV有關的風險因素 病人相關因素手術相關因素手術種類手術持續(xù)時間麻醉因素術前用藥麻醉方式麻醉用藥術后管理 麻醉相關因素 麻醉方式 全麻使PONV發(fā)生率增加11倍椎管內麻醉 周圍神經阻滯交感神經阻滯體位性低血壓嘔吐中樞缺氧 GA 成人PONV的危險因素 Anesthesiology1999Sep 91 3 693 700Femalegender女性Historyofmotionsickness MS orPONV暈動癥或PONV病史Nonsmoking不吸煙Useofpostoperativeopioids應用阿片類藥物 PONV風險多因素分析 70 三 術后嘔吐PONV 全身麻醉常