直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療.ppt

直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療 微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢(shì) 巨創(chuàng)Greatsurgeon greatincision腹腔鏡膽囊腹腔鏡胰十二指腸微創(chuàng)多孔單孔NOTES腔鏡機(jī)器人無(wú)創(chuàng) 自體骨髓經(jīng)門(mén)靜脈輸注治療肝硬化 微創(chuàng)外科發(fā)展歷程 1901 GerogeKelling 空氣造氣腹 Koelioskopic 體腔鏡 觀察狗的腹腔1910 H CJacobaeus 用腔鏡觀察患者的腹腔1918 O Goetze 設(shè)計(jì)自動(dòng)氣腹針1929 HenizKalk 設(shè)計(jì)135 視角的內(nèi)窺鏡 運(yùn)用雙套管針穿刺技術(shù)1934 JohnRuddok 設(shè)計(jì)帶有活檢鉗及單極電凝的腹腔鏡系統(tǒng)1938 Veress 設(shè)計(jì)彈簧氣腹針1952 Fouresrier 制造出 冷光源 玻璃纖維照明裝置1952 Hopkins 設(shè)計(jì)柱狀石英腹腔鏡1960 KkustSemm 設(shè)計(jì)自動(dòng)氣腹機(jī)1987 PhillipeMouret 完成世界上首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991 茍祖武等完成我國(guó)首例報(bào)道電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)1994 機(jī)器人手臂用于腹腔鏡手術(shù)1995 腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組成立1996 腹腔鏡手術(shù)第一次通過(guò)因特網(wǎng)進(jìn)行 微創(chuàng)外科發(fā)展歷程 1987年 首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1989年 腹腔鏡下肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)1991年 腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)1991年 腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù) 乙狀結(jié)腸切除術(shù)1992年 腹腔鏡下胃部分切除術(shù)1992年 首例腹腔鏡手助胰十二指腸切除術(shù)1994年 全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)1996年 首例腹腔鏡胰體尾部切除術(shù) 胰島素瘤 2003年 首例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù) 微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀 診斷 治療 100年 簡(jiǎn)單 復(fù)雜 手術(shù)禁區(qū)的突破 10年 低級(jí) 高級(jí) 機(jī)器人手術(shù) 10年 微創(chuàng)外科發(fā)展現(xiàn)狀 腹腔鏡無(wú)孔不入自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)NOTES經(jīng)臍單孔腔鏡手術(shù)TU LESS只要技術(shù)行 腹腔鏡無(wú)所不能 嚴(yán)重粘連血管重建腔鏡皆為可能 放療術(shù)后 外科學(xué)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代 現(xiàn)階段 幾乎所有的普外科手術(shù)均可通過(guò)腹腔鏡來(lái)完成 如何在直腸癌根治手術(shù)中發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢(shì) 彌補(bǔ)腹腔鏡的劣勢(shì)呢 彌補(bǔ)方法 腹腔鏡缺乏整體視野 如何順利解剖及根部離斷相關(guān)的血管 技巧 重視腔鏡下容易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志 利用變異少 較恒定的血管或解剖結(jié)構(gòu)來(lái)追蹤辨認(rèn)需要處理的血管 合理手術(shù)入路 正確外科解剖間隙 直腸周?chē)g隙 手術(shù)采用中間入路主刀與助手之間的相互牽拉對(duì)暴露間隙非常重要 血管自根部切斷并清掃淋巴 起源腹主動(dòng)脈 腸系膜下動(dòng)脈 定位L3椎體或椎間盤(pán)主動(dòng)脈分叉頭側(cè)4cm特殊的外觀左側(cè)Toldt s間隙 腸系膜下動(dòng)脈 定位末段不與動(dòng)脈伴行十二指腸空腸襞胰尾 腸系膜下靜脈 血管根部淋巴結(jié)清掃 保護(hù)自主神經(jīng) 盆腔自主神經(jīng) 腹下神經(jīng) 保證手術(shù)在正確的外科間隙中操作是保護(hù)自主神經(jīng)的最基本和最重要的方法在腹腔鏡開(kāi)展初期可采用以下方法有利于自主神經(jīng)的保護(hù) 距根部1cm離斷腸系膜下動(dòng)脈 生殖血管與輸尿管交叉處離斷腸系膜下靜脈 便于保護(hù)自主神經(jīng) 腸系膜下動(dòng)脈 腸系膜下叢 在Toldt s間隙和直腸后間隙游離直腸至肛提肌平面 然后打開(kāi)直腸前及側(cè)腹膜 使直腸側(cè)韌帶呈橋狀架于直腸和盆壁之間 后切斷直腸側(cè)韌帶 便于保護(hù)自主神經(jīng)盆從 腹下神經(jīng) 骶骨岬 消化道重建注意 切割閉合器離段腸管方向盡量與直腸縱軸垂直吻合器盡量靠近腸管切割線穿出盡量選擇口徑大的吻合器以保證切割吻合完全低位直腸癌切割閉合遠(yuǎn)端腸管時(shí)可請(qǐng)助手向上推頂患者肛門(mén)可大大減少操作難度 腹腔鏡下保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位直腸癌保肛根治術(shù) 目前腹腔鏡直腸手術(shù)中對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃已成為規(guī)范 常規(guī)需自血管根部離斷腸系膜下動(dòng)脈 左結(jié)腸動(dòng)脈以保證淋巴結(jié)清掃徹底 但中結(jié)腸動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈之間吻合不良者約占1 3 無(wú)吻合者約占7 Griffiths點(diǎn) 摘自 陳俊青 徐惠錦 保留肛門(mén)的直腸癌根治切除術(shù) J 胃腸癌手術(shù)學(xué) 第二版 2008 343 352 日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)直腸癌保肛手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與不保留左結(jié)腸動(dòng)脈相比可以明顯增加吻合口血供 適用于 體重指數(shù)小于25Kg M2腫瘤小于4cm腫瘤距肛緣4 6cm 優(yōu)點(diǎn)降低手術(shù)操作難度確保足夠的腫瘤下切緣降低手術(shù)費(fèi)用 CLASSICTrial RectalCancer JayneDG etal BritishJourn