腎內(nèi)科病例討論.doc

_病例一患者：張XX，男，19歲，遼寧沈陽人，學生主訴：雙下肢水腫5個月，加重伴尿少1周現(xiàn)病史：患者5個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，晨輕暮重，無顏面部水腫，無明顯尿量減少，無呼吸困難，于當?shù)刂嗅t(yī)院就診，給予中藥（具體用藥名稱及劑量不詳）治療，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。1周前患者自覺水腫加重，晨起出現(xiàn)顏面部水腫，伴尿量減少，24小時尿量約400-600ml，自覺尿中泡沫多，無血尿，活動后略感氣短，咳嗽，咳少量白痰，為求進一步系統(tǒng)診治而來我院，門診化驗尿蛋白4+，遂以“蛋白尿”為診斷收入院。近來無發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶胸痛，惡心，未吐，無腹痛腹瀉，無光過敏及易脫發(fā)，無反復口腔潰瘍及關(guān)節(jié)疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。既往史：身體健康，否認高血壓、糖尿病病史，否認肝炎結(jié)核病史，否認食物及藥物過敏史。查體：體溫36.8，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓130/70mmHg，神志清楚，言語流利，步入病房，顏面部水腫，無貧血貌，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，頸軟，咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺底呼吸音弱，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心率90次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢水腫，雙巴氏征陰性。輔助檢查：1、尿常規(guī)：蛋白4+，紅細胞6-8個/HP，紅細胞畸形形態(tài)80%，白細胞0-1個/HP，顆粒管型8個/LP2、24小時尿蛋白定量11.1g/d3、血常規(guī)：白細胞5.8109/L，中性粒細胞百分比65%，血紅蛋白143g/L4、肝功能：白蛋白19g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶12IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶10IU/L5、血脂：甘油三酯3.74mmol/L，膽固醇 7.00mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.94mmol/L6、腎功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐58umol/L7、肝炎標志物：HbsAb+，余為陰性8、胸片：雙側(cè)胸腔積液9、雙腎、肝膽脾胰彩超未見明顯異常討論：1、該患者診斷是什么？2、診斷依據(jù)是什么？3、應與哪些疾病鑒別？4、應采取怎樣的治療方案？5、如給予患者潑尼松60mgd口服，1周后患者水腫減輕，尿量增多，尿蛋白明顯減少，治療效果滿意。但3周后患者又出現(xiàn)大量蛋白尿，雙下肢浮腫加重，并出現(xiàn)腎功能減退。此時應首先考慮什么，給予怎樣的治療？6、如給予患者潑尼松60mgd口服，2周后患者水腫消退，尿量明顯增多，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，治療效果滿意?；颊咦駨尼t(yī)囑，將潑尼松逐漸減量，當減量至30mg時，患者再次出現(xiàn)蛋白尿、水腫，此時應如何治療？病例二患者：劉XX，男，45歲，遼寧鐵嶺人，農(nóng)民主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿5年，乏力厭食1年，惡心嘔吐2天現(xiàn)病史：患者5年前無意中發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，偶有雙下肢水腫，無顏面部水腫，無尿量減少，無血尿，當時未在意，未予診治。1年前患者出現(xiàn)厭食乏力，偶有惡心，無嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，提示慢性淺表性胃炎，給予藥物（具體用藥名稱及劑量不詳）治療，上述癥狀略有好轉(zhuǎn)，未再系統(tǒng)治療。2天前患者突然出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物，伴胸悶氣短，夜內(nèi)不能平臥，無胸痛，咳嗽，咳白痰，無發(fā)熱，自覺尿量減少，具體不詳，為求進一步系統(tǒng)診治而來我院，門診化驗血紅蛋白72g/L，血肌酐826uoml/L，遂收入院治療。近來偶有頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，無光過敏及易脫發(fā)，無反復口腔潰瘍及關(guān)節(jié)疼痛，食欲、睡眠差，大便正常。既往史：身體健康，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認肝炎結(jié)核病史，否認食物及藥物過敏史，否認毒物接觸史。查體：體溫36.6，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓180/100mmHg，神志清楚，言語流利，扶入病房，慢性病容，貧血貌，顏面部無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，口唇蒼白，頸軟，咽部無充血，扁桃體無腫大，雙肺可聞及散在濕啰音，未聞及干鳴音，心率102次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢水腫，雙巴氏征陰性。輔助檢查：1、尿常規(guī)：蛋白2+，紅細胞20-25個/HP，紅細胞畸形形態(tài)70%，白細胞0-1個/HP，顆粒管型1-2個/LP2、24小時尿蛋白定量1.85g/d3、血常規(guī)：白細胞7.2109/L，中性粒細胞百分比68%，血紅蛋白72g/L，血小板150109/L4、肝功能：白蛋白32g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶10IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶6IU/L5、腎功能：尿素氮25.37mmol/L，肌酐826umol/L6、血氣分析：氧分壓80mmHg，二氧化碳分壓30mmHg，血氧飽和度92%，PH7.30，碳酸氫根14.1mmol/L7、離子：鉀6.1mmol/L，鈣1.86mmol/L，磷2.21mmol/L8、甲狀旁腺素：512pg/ml9、胸片：雙肺紋理增強10、泌尿系統(tǒng)彩超：左腎8.13.2cm，右腎8.63.6