壓瘡管理制度流程護(hù)理規(guī)范PPT精品醫(yī)學(xué)課件.ppt

壓瘡管理制度 流程 護(hù)理規(guī)范 壓瘡定義 2007年將壓瘡的定義更新 壓瘡指皮膚和皮下組織由于壓力 剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚 肌肉和皮下組織局限性損傷 壓瘡管理制度 1 發(fā)生皮膚壓瘡 無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的 均應(yīng)及時(shí)上報(bào)登記 2 24小時(shí)內(nèi)通知大科護(hù)士長(zhǎng) 大科護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部 并一起到病房查看核實(shí)皮膚評(píng)估情況 并簽署意見(jiàn) 如遇特殊情況可電話(huà)通知護(hù)理部 3 壓瘡的易患和高危人群 年老體弱 活動(dòng)受限 長(zhǎng)期腹瀉 皮膚情況 水腫 病情危重 惡病質(zhì) 有醫(yī)囑禁止翻身的病人等 應(yīng)在未發(fā)生前進(jìn)行 由責(zé)任護(hù)士 護(hù)士長(zhǎng) 進(jìn)行評(píng)估 制定相應(yīng)預(yù)防措施 填寫(xiě)壓瘡申請(qǐng)預(yù)報(bào)表 制定相應(yīng)的預(yù)防措施 報(bào)科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理部現(xiàn)場(chǎng)查看 簽字 記錄 4 病人入院時(shí)帶入的壓瘡 院外壓瘡 由責(zé)任護(hù)士評(píng)估 壓瘡面積 深度 皮膚表面情況及壓瘡護(hù)理 治療情況 5 申報(bào)不可避免壓瘡 出院 轉(zhuǎn)科或死亡時(shí) 未發(fā)生壓瘡 應(yīng)寫(xiě)清未發(fā)生壓瘡 如發(fā)生了 應(yīng)寫(xiě)清發(fā)生時(shí)間 壓瘡面積 深度及皮膚表面情況 6 當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí) 系院外帶來(lái)壓瘡或住院期間發(fā)生不可避免的壓瘡 請(qǐng)將壓瘡申報(bào)表按規(guī)定填寫(xiě)后交所轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫(xiě) 如申報(bào)不可避免壓瘡未發(fā)生者 將申請(qǐng)表按規(guī)定填寫(xiě)交護(hù)理部 7 當(dāng)患者出院或死亡后 請(qǐng)將申報(bào)表按規(guī)定填寫(xiě)后及時(shí)交護(hù)理部 8 對(duì)院外帶入壓瘡經(jīng)治療全愈后 實(shí)行質(zhì)量考核加分 如發(fā)生繼發(fā)壓瘡 納入科室質(zhì)量考核扣分 并與績(jī)效工資掛鉤 9 如隱瞞不報(bào) 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)癱瘓 意識(shí)不清 大小便失禁 營(yíng)養(yǎng)不良 癡呆 病情危重 強(qiáng)迫體位者入院后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估 病情嚴(yán)重者每天評(píng)估 病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí) 應(yīng)48 72小時(shí)進(jìn)行評(píng)估一次 直到評(píng)估值至正常范圍 當(dāng)患者發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估 二 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)制度 1 建立上報(bào)制度 一旦病人評(píng)估值過(guò)危險(xiǎn)臨界值 要逐一上報(bào) 輕 中度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告 高度風(fēng)險(xiǎn)填寫(xiě) 壓瘡預(yù)報(bào)表 向護(hù)理部上報(bào) 2 發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡 無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái) 均要及時(shí)登記 24h上報(bào)護(hù)理部 報(bào)表填寫(xiě)要詳細(xì) 措施要有針對(duì)性 3 壓瘡預(yù)報(bào)表在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部 由護(hù)理部質(zhì)控組實(shí)施監(jiān)控 4 加強(qiáng)壓瘡預(yù)報(bào)患者的基礎(chǔ)護(hù)理 密切觀察患者病情變化 并及時(shí)與患者家屬溝通并簽字 并納入重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控程序 每班護(hù)士認(rèn)真落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理記錄中有記錄描述 護(hù)士長(zhǎng)每周有監(jiān)控記錄 5 護(hù)理質(zhì)控組收到預(yù)報(bào)表 須親臨病房 了解情況 指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí) 每周跟蹤 并做好記錄 6 由于病情所致 護(hù)理人員對(duì)患者做了大量護(hù)理工作 患者仍發(fā)生壓瘡 為 難免壓瘡 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)填報(bào)壓瘡表上交護(hù)理部 護(hù)理部組織質(zhì)控成員會(huì)診 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估確認(rèn)為 難免壓瘡 可不定護(hù)理缺陷 但仍需積極護(hù)理 7 當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí) 要詳細(xì)進(jìn)行皮膚交接 并將科室評(píng)估表帶至所轉(zhuǎn)科室 壓瘡的特征 1 多發(fā)生在骨隆突部位 2 可發(fā)生于任何的壓力源 3 可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生 4 深淺不一 5 邊緣硬而干燥 輪廓常呈圓形或火山口狀 6 分布于潰瘍床的肉芽組織 常呈白色 7 伴繼發(fā)感染時(shí)有惡臭分泌物或膿性分泌物流出 穿入深部組織 使肌腱和骨膜出現(xiàn)炎性改變 增厚 硬化 并可破環(huán)其骨質(zhì)和關(guān)節(jié) 8 患者往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良 好發(fā)部位 好發(fā)于無(wú)肌肉包裹或肌肉層較薄 缺乏脂肪組織保護(hù)又經(jīng)常受壓的骨隆突處 臨床上95 的壓瘡發(fā)生在下半身的骨隆突上 典型的發(fā)生部位為骶尾部 足跟 坐骨結(jié)節(jié)及外踝 枕部也比較常見(jiàn) 壓瘡的分期 2007年將壓瘡的分期進(jìn)行更新 并作進(jìn)一部描述 可疑深部組織損傷 臨床表現(xiàn) 皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害 局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變 如紫紅或褐紅色 或?qū)е鲁溲乃?與周?chē)M織比較 這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛 硬塊 有黏糊狀的滲出 潮濕 發(fā)熱或冰冷 I期壓瘡 臨床表現(xiàn) 在骨隆突處 皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑 但皮膚完整 深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變 但其顏色可能與周?chē)钠つw不同 發(fā)紅部位有疼痛 變硬 表面變軟 與周?chē)慕M織相比 皮膚溫度發(fā)熱或冰涼 對(duì)于膚色較深的個(gè)體 一期壓瘡可能難以鑒別 但提示個(gè)體處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中 連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時(shí) 局部會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅 在解除壓力15min后 發(fā)紅區(qū)會(huì)褪色恢復(fù)正常 II期壓瘡臨床表現(xiàn) 表皮與真皮缺失 在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷 完整或開(kāi)放 破裂的充血性水皰 或者表淺的潰瘍 表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血 水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮 但無(wú)組織脫落 無(wú)腐肉 III期壓瘡臨床表現(xiàn) 全層皮膚組織缺失 可見(jiàn)皮下脂肪暴露 但骨頭 肌腱 肌肉為外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行或竇道 此階段壓瘡的深度因解剖部位不同而不同 鼻梁 耳朵 枕骨處 踝部因無(wú)皮下組織 可能表現(xiàn)為表淺潰瘍 IV期壓瘡臨床表現(xiàn) 全層皮膚組織缺失 伴有骨 肌腱或肌肉外露 局部可出現(xiàn)壞死組織或焦痂 通常有潛行或竇道 深度隨解剖位置的不同而不同 鼻梁 耳朵 枕骨處 踝部因無(wú)皮下組織 可能是表淺潰瘍 可延伸到肌肉和 或 筋膜 肌腱或關(guān)節(jié)囊 可導(dǎo)致骨髓炎 不可分期表現(xiàn) 全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋 黃色 黃褐色 灰色 綠色 或褐色 和 或 有焦痂 黃褐色 褐色或黑色 覆蓋 1 只有腐肉或焦痂充分去除 才能確定真正的深度和分期 2 踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂 干燥 黏附牢固 完整 且皮膚無(wú)發(fā)紅或波動(dòng) 可以作為身體自然的屏障 不應(yīng)去除 壓瘡的影響因素 外在因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕 內(nèi)在因素 其他因素 年齡 活動(dòng)度和移動(dòng)度 感覺(jué) 營(yíng)養(yǎng) 伴發(fā)疾病 組織灌注狀態(tài) 溫度 體重 精神心理因素 社會(huì)支持 家庭經(jīng)濟(jì)條件 照顧者人群知識(shí)了解程度 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 精神壓力 吸煙等 外在因素壓力 剪切力 摩擦力和潮濕是目前公認(rèn)的壓瘡的四種外源性因素 壓力和剪切力并存時(shí) 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)會(huì)更大 1 壓力 壓力是來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力 壓瘡發(fā)生的首位原因 與持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān) 壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散 最大壓力在骨突處部位周?chē)?當(dāng)外界壓力超過(guò)毛細(xì)血管壓力時(shí)可致毛細(xì)血管閉合 萎縮 血液被阻斷導(dǎo)致組織缺血或壞死 造成壞死 只要施加足夠的壓力并持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間 任何部位都有可能發(fā)生壓瘡 2 剪切力 剪切力是引起壓瘡的第二個(gè)原因 它作用于相鄰物體表面 引起相向平行滑動(dòng) 體位固定時(shí)身體因重力作用而發(fā)生傾斜 深筋膜和骨骼肌趨向下滑 而椅子或床單的摩擦力使皮膚和淺筋膜保持原位 從而產(chǎn)生剪切力 3 摩擦力 是因?yàn)榘釀?dòng)患者時(shí)的拖 拉動(dòng)作 床鋪不平整 床單皺褶或有渣屑 皮膚表面多汗潮濕等 摩擦力的大小可被皮膚的潮濕度所改變 少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚的摩擦力 而大量出汗則可降低摩擦力可使皮膚屏障作用受損 病原微生物易于入侵 組織更易受壓力所傷 在汗液的作用下 爽身粉的細(xì)微粉末可結(jié)合粗大顆粒 使皮膚的表面摩擦系數(shù)增大 同時(shí)堵塞毛孔 阻礙皮膚呼吸 加重摩擦力對(duì)皮膚的損傷 4 潮濕 1 浸漬狀態(tài)下皮膚松弛 彈性和光澤度下降 易受壓力 剪切力和摩擦力所傷 過(guò)度潮濕或過(guò)度干燥都可促使壓瘡的發(fā)生 但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍 2 大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素 比尿失禁更危險(xiǎn) 失禁患者發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)是一般患者的5 5倍 內(nèi)在因素 1 年齡老年人心血管功能減退 毛細(xì)血管彈性減弱 末梢循環(huán)功能不良 局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧 2 活動(dòng)度和移動(dòng)度活動(dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長(zhǎng) 壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加 臨床上脊髓損傷 年老體弱 骨折制動(dòng) 外科手術(shù)等活動(dòng)受限患者是發(fā)生壓瘡的高危人群 3 感覺(jué)感覺(jué)受損可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng) 肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失 局部組織循環(huán)障礙 纖維蛋白溶解下降 誘發(fā)血栓形成乃至組織壞死 最終出現(xiàn)壓瘡 感覺(jué)受損合并移動(dòng)度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因 4 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良可造成皮下脂肪減少 肌肉萎縮 組織器官應(yīng)急代謝的調(diào)節(jié)能力減弱 脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙 營(yíng)養(yǎng)不良與壓瘡的發(fā)生關(guān)系密切 血白蛋白低于35g dL的患者中75 發(fā)生壓瘡 而血白蛋白高于35g dL患者中只有16 6 發(fā)生壓瘡 5 伴發(fā)疾病 如血容量不足 貧血 癱瘓 心血管疾病 腎功能衰竭 糖尿病 惡性腫瘤 脊柱損傷 鎮(zhèn)靜和發(fā)熱 其中糖尿病 營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的主要危險(xiǎn)因素 6 組織灌注狀態(tài) 組織血流灌注不足引起組織缺氧 影響組織部位的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng) 皮膚抵抗力下降 心肺功能差 使用麻醉藥 吸煙 外周血管病 貧血 糖尿病等均影響組織灌注狀態(tài) 7 體重體重下降 消瘦的人 皮下脂肪變薄 骨突部位沒(méi)有緩沖墊 易發(fā)生壓瘡 體重過(guò)高 肥胖的患者 由于脂肪組織的血液供應(yīng)相對(duì)減少 影響局部血液循環(huán) 再加上活動(dòng)困難 在更換體位時(shí)容易受牽拉或摩擦而造成組織損傷 其他因素 引發(fā)壓瘡的其他因素包括社會(huì)支持 家庭經(jīng)濟(jì)條件 照顧者人群 知識(shí)了解程度 醫(yī)療服務(wù)等 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素分為6類(lèi) 感知覺(jué) 潮濕 活動(dòng)能力 身體活動(dòng)程度 移動(dòng)能力 改變控制體位的能力 營(yíng)養(yǎng) 摩擦力和剪切力 它是目前最廣泛用于預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的一種評(píng)估工具 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分?jǐn)?shù)6 24分 分?jǐn)?shù)越低越危險(xiǎn) 輕度危險(xiǎn)15 16分 中度危險(xiǎn) 13 14分 高度危險(xiǎn) 10 12分 極度危險(xiǎn) 9分 如何進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 一般采用詢(xún)問(wèn) 觀察和檢查的方法進(jìn)行評(píng)估 詢(xún)問(wèn) 患者或家屬其原發(fā)病持續(xù)時(shí)間及治療結(jié)果 詢(xún)問(wèn)日常飲食結(jié)構(gòu) 大小便排泄情況 觀察 患者對(duì)疼痛刺激的反應(yīng) 觀察二便控制情況 觀察半臥位或坐輪椅時(shí)有無(wú)下滑現(xiàn)象 檢查 患者溫度覺(jué) 及其彈性 潮濕度及肢體的活動(dòng)能力和移動(dòng)能力 分析討論 患者的主要問(wèn)題及壓瘡評(píng)分及患者主要問(wèn)題 落實(shí)措施 判斷 壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性 記錄 評(píng)估情況及措施落實(shí)情況 上報(bào) 14分或有壓瘡者進(jìn)入院內(nèi)壓瘡 高危壓瘡上報(bào) 壓瘡的高危人群 意識(shí)不清 大小便失禁 感覺(jué) 活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失 急危重癥 嚴(yán)重的慢性或終末期疾病 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重 中度以上貧血 極度衰弱 嚴(yán)重脫水 嚴(yán)重水腫 疼痛及其他原因所致固定 如骨折 上支架 石膏等 心血管疾病 心力衰竭 糖尿病及其他疾病所致周?chē)芗膊?腰以下手術(shù) 手術(shù)時(shí)間大于2小時(shí)的手術(shù) 組織創(chuàng)傷 燒傷 燙傷等 長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑 類(lèi)固醇 毒性藥物導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及活動(dòng)能力下降 入院時(shí)已有壓瘡 陳舊性壓瘡史 1年內(nèi) 年齡 65歲 醫(yī)院常見(jiàn)到的壓瘡患者 主要分為以下幾類(lèi) 昏迷及癱瘓的 臥床不起 體質(zhì)虛弱的 骨折后長(zhǎng)期固定或臥床的 如石膏固定 皮膚牽引 頸托固定 釘子鞋 強(qiáng)迫體位的 合作性差的 手術(shù)的 危險(xiǎn)因素管理 一 潮濕管理1 使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品 2 使用吸收墊或干燥墊控制潮濕 3 如果可能 找出發(fā)生潮濕的原因并避免 4 按照翻身卡翻身 提供床上便盆 尿壺 以及飲用水 二 營(yíng)養(yǎng)管理1 增加蛋白質(zhì)的攝入 2 增加熱量的攝入 3 補(bǔ)充多種維生素 4 以上措施需迅速執(zhí)行 以緩解營(yíng)養(yǎng)缺乏 三 摩擦力和剪切力的管理1 床頭抬高不得超過(guò)30 2 必要時(shí)使用牽吊裝置 3 使用床單移動(dòng)的患者 4 如果肘部和足跟易受摩擦 則需保護(hù) 四 其他護(hù)理注意事項(xiàng)1 不得按摩骨突壓紅的部位 2 不得使用氣圈類(lèi)的裝置 3 維持足夠的水分?jǐn)z入 4 避免皮膚干燥 壓瘡的預(yù)防 壓瘡的預(yù)防措施主要有減輕局部壓力 剪切力和摩擦力 保持皮膚干燥 營(yíng)養(yǎng)支持 健康教育等 1 適時(shí)變換體位 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵 1 定時(shí)翻身 一般的患者翻身時(shí)間為2h變換一次體位 但長(zhǎng)期臥床患者可通過(guò)評(píng)估其皮膚及全身情況來(lái)調(diào)整翻身的間隔時(shí)間 2 不同的體位 患者側(cè)臥時(shí) 使人體與床角成30 并墊予軟枕避免髖部受壓 平臥時(shí)背部 膝部 踝部墊薄軟枕 俯臥時(shí)胸部 膝部墊予軟枕 3 病情危重不宜翻身者 應(yīng)每1 2h用軟枕墊于其肩胛 腰骶 足跟部 減輕受壓部位的壓力 2 減壓墊保護(hù)患者的骨隆突及支撐區(qū) 3 避免出現(xiàn)剪切力 當(dāng)床頭抬高30 時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力和骶尾部受壓 因此 臨床指導(dǎo)患者半臥位最好不超過(guò)30 如果患者病情需要取半臥位 要在患者的臀下給予必要的支撐 以避免患者因向下滑行而產(chǎn)生剪切力 4 減輕摩擦力 保持床單位清潔 平整 無(wú)皺褶 無(wú)渣屑 減少其對(duì)局部的摩擦 5 保持皮膚清潔干燥 多汗者 定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚 及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?不要用吸收性粉末來(lái)改善患者皮膚濕度 因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞 可以引起額外的損傷 盡量避免皮膚暴露在因汗液 若患者有失禁 則需加強(qiáng)對(duì)會(huì)陰部及肛周皮膚的保護(hù)和護(hù)理 6 營(yíng)養(yǎng) 保持健康均衡的飲食和適當(dāng)?shù)囊后w攝入量 補(bǔ)充富含蛋白質(zhì) 維生素 礦物質(zhì)的食物 保證足夠的營(yíng)養(yǎng) 可以減少壓瘡的發(fā)生 7 健康教育 對(duì)長(zhǎng)期臥床患者 脊髓損傷患者及老年人特別是老年臥床患者等壓瘡的高危人群 進(jìn)行及時(shí) 準(zhǔn)確的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的必要條件 因此 對(duì)患者及家屬的教育是成功預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵 1 向患者及家屬講解皮膚損害的原因和危害性 講解壓瘡的預(yù)防措施和方法 2 指導(dǎo)患者家屬定時(shí)改變體位 翻身是最為簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施 指導(dǎo)患者間隔一定的時(shí)間改變體位 教導(dǎo)正確的翻身方法 避免發(fā)生拖 拉 推等動(dòng)作 以減輕局部的壓力和摩擦力 3 根據(jù)病情使用合適的減壓裝置 如局部的減壓墊或全身減壓的氣墊床 4 保護(hù)皮膚 避免盲目局部按摩 指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況 如皮膚完整但發(fā)紅 出現(xiàn)用手按壓不會(huì)變白的紅印 說(shuō)明皮膚已經(jīng)發(fā)出危險(xiǎn)的信號(hào) 及時(shí)采取減壓措施 指導(dǎo)失禁患者正確使用失禁用品 避免皮膚受糞便和尿液的刺激 5 增加營(yíng)養(yǎng) 讓患者及家屬了解營(yíng)養(yǎng)對(duì)于壓瘡預(yù)防的重要性 6 發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題 及時(shí)就診 壓瘡預(yù)防護(hù)理的誤區(qū) 1 使用消毒液消毒壓瘡表面 這樣會(huì)把新生的脆弱的肉芽組織殺滅 只需用生理鹽水沖洗或擦凈即可 2 使用紫藥水等造成創(chuàng)面干性環(huán)境 要給細(xì)胞一個(gè)濕性環(huán)境 濕性愈合理論 3 使用橡膠圈 橡膠圈不透氣 會(huì)加重圈內(nèi)皮膚的缺血 缺氧 4 翻身時(shí)給患者最大的側(cè)臥位 這樣受壓部位承受的壓力是全部體重 最好采取側(cè)臥30 體位 這樣受壓部位的壓力僅為體重的1 2 5 對(duì)某些臨床問(wèn)題視而不見(jiàn) 如電極片 血壓袖帶壓迫造成的皮膚破損 引流管及導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的壓迫性潰瘍 氣管插管造成的壓瘡性口炎 無(wú)創(chuàng)面罩壓迫導(dǎo)致顏面壓瘡等 6 局部按摩 局部按摩使骨隆突處的組織血流量下降 組織活檢顯示該處組織水腫 變形 分離 應(yīng)避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施 7 所有滲液都是無(wú)用的 滲液是敷料選擇和評(píng)價(jià)敷料效果的一個(gè)指標(biāo) 8 使用烤燈 使皮膚干燥 導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加 進(jìn)而造成細(xì)胞缺血甚至壞死 9 其他 更換敷料的時(shí)間及手法 頻繁 過(guò)度清潔皮膚 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者等 壓瘡的治療 治療原則 預(yù)防為主 立足整體 重視局部 全身性治療 壓瘡患者的全身性治療包含以下內(nèi)容一 治療影響傷口愈合的全身性因素如血管機(jī)能不全 營(yíng)養(yǎng)狀況不佳 免疫力低下 類(lèi)固醇的應(yīng)用 神經(jīng)系統(tǒng)障礙 精神狀態(tài)不佳 血液凝固系統(tǒng)失調(diào)等很多因素都會(huì)影響傷口的愈合 二 全身性的支持治療攝入充足的蛋白質(zhì) 熱量及水 防止負(fù)氮平衡和脫水 局部治療 壓瘡患者的局部治療包含以下內(nèi)容一 解除局部的壓迫減壓是治療壓瘡的關(guān)鍵 如不能解除受損區(qū)域的壓迫 任何治療的效果都不會(huì)很好 二 評(píng)估壓瘡定期對(duì)傷口進(jìn)行系統(tǒng)的觀察 測(cè)量 記錄和分析 可以及時(shí)了解傷口的進(jìn)展情況 為進(jìn)一步的治療提供進(jìn)一步依據(jù) 傷口的局部評(píng)估內(nèi)容包括傷口的類(lèi)型及其所處的愈合階段 傷口的大小 深度以及組織丟失量的估計(jì) 傷口局部臨床表現(xiàn) 局部感染體征等 1 壓瘡的評(píng)估內(nèi)容 壓瘡的大小 潛行 分期 形狀 部位 滲出液的量 感染情況 疼痛情況 周?chē)つw情況 敷料情況 2 按照傷口的顏色進(jìn)行評(píng)估 按傷口的顏色分類(lèi)是傷口分類(lèi)的常用方法 既評(píng)估開(kāi)放性傷口表面狀況 也評(píng)估傷口愈合狀況 傷口觀察簡(jiǎn)單 紅色傷口 有健康血流的肉芽組織傷口 清潔或正在愈合中的傷口 黃色傷口 外觀有壞死殘留物 基底多附有黃色分泌物和脫落壞死組織 黑色傷口 缺乏血液供應(yīng)的壞死組織 有軟或硬的結(jié)痂 滲出液少或無(wú) 無(wú)愈合傾向 粉色傷口 上皮化組織 正在爬皮 混合傷口 傷口內(nèi)混有健康的或不健康的黃色腐肉或壞死組織 3 傷口的測(cè)量方法 線(xiàn)條測(cè)量 長(zhǎng)度和寬度的測(cè)量 順著身體縱軸的方向最長(zhǎng)的為長(zhǎng)度 相對(duì)最寬的為寬度 長(zhǎng)度 寬度和深度的測(cè)量 傷口的深度是垂直于皮膚表面的深度 傷口的拍照 利用相機(jī)進(jìn)行拍照 6 傷口的記錄 記錄方法 長(zhǎng) cm 寬 cm 深 cm 7