慢性腎臟病的護理.ppt

慢性腎臟病的護理 張燦 描述慢性進展性腎臟疾病的名詞 慢性腎功能不全慢性腎衰竭 CRF 尿毒癥終末期腎衰 ESRF 終末期腎病 ESRD 慢性腎臟病 CKD 2001年美國腎臟病基金會 NKF 首次提出 接受腎臟替代治療 終末期臨床表現(xiàn)的描述 大多醫(yī)生更傾向于腎功能相對較差的患者 對早期關注不夠 強調(diào)腎功能的慢性進行性下降 慢性腎臟病 CKD 無論何種原因 只要存在腎損害或腎功能下降 且時間持續(xù)時間 3個月都可診斷為CKD 其中腎損害指 1 病理學方面的異常 2 有反映腎臟損害的血 尿成分的改變或影像學檢查的異常 腎功能下降指 GFR 60mL min 1 1 王海燕 王梅 慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南 符評述 M 北京 人民衛(wèi)生出版社 2003 1 301 4 慢性腎臟病的分期 CKD早期干預的意義 CKD1 2期患者占CKD患者總數(shù)的90 2 發(fā)現(xiàn)越晚 GFR每年下降越快 進入到終末期腎衰竭越快 早期發(fā)現(xiàn)CKD并采用適當?shù)拇胧p慢GFR下降率 能夠延緩CKD的進展 甚至使一部分患者無需替代治療 3 2 3 劉章鎖 王沛 K DOQI指南關于慢性腎臟病分期的臨床指導意義 中國實用內(nèi)科雜志 J 2008 1 28 21 24 CKD流行病學特征 據(jù)有關統(tǒng)計美國慢性腎臟病的患病率已高達10 9 據(jù)我國部分報告 慢性腎臟病的發(fā)病率約為8 10 在人類死亡原因中占第五位至第九位 是人類生存的重要死亡威脅之一在我國 導致慢性腎臟疾病的常見原因依次為 腎炎糖尿病腎病高血壓腎損害 CKD臨床表現(xiàn) CRF的代償期和失代償早期 患者可以無癥狀 或僅有乏力 腰酸 夜尿增多等輕度不適 少數(shù)患者可有食欲減退 代謝性酸中毒及輕度貧血 CRF中度以后 上訴癥狀更趨明顯 在晚期尿毒癥時可出現(xiàn)急性心衰 嚴重高鉀血癥 消化道出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等 甚至有生命危險 CKD臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng) 厭食 惡心 嘔吐 出血和潰瘍血液系統(tǒng) 貧血 血小板和凝血機制異常心血管系統(tǒng) 心肌損害 高血壓 水潴留 心衰神經(jīng)系統(tǒng) 乏力 注意力不集中 精神癥狀皮膚 無光澤 干燥 脫屑 皮疹 色素沉著骨骼系統(tǒng) 腎性骨病其它 水 電解質(zhì) 代謝紊亂 酸 堿失衡 實驗室檢查 血常規(guī) Hb多在80g L以下 重者可低于40g L 紅細胞及紅細胞比容降低 血小板正常或降低 感染或嚴重酸中毒時白細胞數(shù)可生高 血沉多加快 尿液檢查尿蛋白為 晚期尿蛋白可減少 尿沉渣鏡檢有紅細胞 白細胞和蠟樣管型等 晨尿滲透壓多 450mmol L 夜尿多 晚期尿相對密度固定 腎功能檢查及血生化檢查B超及X線平片雙腎縮小 治療 期 原發(fā)病治療 嚴格控制血糖 血壓和應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 血管緊張素受體拮抗劑 ARB 等 4 期 預估疾病的進展速度并采取積極措施延緩CKD的進展及進展速度 常見因素 血容量急劇下降 腎毒性藥物 泌尿系梗阻 血壓大幅波動 5 期 3期以后會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥 高血壓 貧血 鈣磷代謝紊亂 神經(jīng)病變等 此期重點為評價和治療并發(fā)癥 6 期 為替代治療做準備 積極治療合并癥 移植前組織配型 血透 造瘺等等 7 期 替代治療 并發(fā)癥和合并癥的治療 8 4 8 劉章鎖 王沛 K DOQI指南關于慢性腎臟病分期的臨床指導意義 中國實用內(nèi)科雜志 J 2008 1 28 21 24 治療 A治療基礎疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素 如糾正水鈉缺失 及時的控制感染 解除尿路梗阻 治療心衰 停止腎毒性藥物的的使用B延緩慢性腎衰的發(fā)展 一 飲食治療 1 限制蛋白飲食 2 高熱量攝入 3 其他 鈉和鉀的攝入 低磷 控制飲水 二 必須氨基酸的攝入 三 控制全身性和腎小球內(nèi)高壓 首選血管緊張素 抑制藥 四 其他高脂血癥的治療C治療并發(fā)癥 并發(fā)癥的治療 一 水 電解質(zhì)失調(diào)1 鈉 水平衡失調(diào)2 高鉀血癥如果高鉀血癥 6 5mmol ml 出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn) 甚至肌無力必須緊急處理 3 代謝性酸中毒4 鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥應積極限制高磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥 并發(fā)癥的治療 二 心血管和肺并發(fā)癥1 高血壓多數(shù)是是容量依賴性患者宜減少水鹽的攝入 可慎重的使用利尿劑 透析的患者可用透析超濾脫水 2 尿毒癥性心包炎3 心力衰竭 清除鈉水潴留 使用較大劑量的呋噻米 必要時做透析超濾4 尿毒癥肺炎 透析迅速獲得效果 并發(fā)癥的治療 三 血液系統(tǒng)并發(fā)癥可給予葉酸 VB12 力蜚能口服 EPO皮下注射 四 感染可選用腎毒性小的抗生素 五 神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)癥狀骨化三醇和EPO可改善肌病癥狀 六 其他糖尿病腎病患者可隨著GFR不斷下降可調(diào)整胰島素的用量一般亦逐漸減少 皮膚瘙癢的可用控制高磷和透析對部分患者有效 早期腎衰患者不亦妊娠 替代治療 1血液透析2腹膜透3腎移植 護理診斷 護理措施 1 蛋白質(zhì) 沒有進行腎臟替代治療且GFR 50ml min時 應限制 且優(yōu)質(zhì)蛋白應占到50 以上 0 6 0 8g kg d 2 熱量 足夠的熱量 3 慢性腎衰病人胃腸道癥狀較明顯 加強口護4 必要氨基酸 EAA 餐中服用開同5 維生素 補充各種維生素5 監(jiān)測腎功能及營養(yǎng)狀況 血尿素氮 肌酐 血清白蛋白等 護理措施 1 飲食 鈉鹽 2 3g為宜 水與尿量 尿量 500ml或有嚴重水腫需量出為入 鉀鹽 少尿者少用或忌用富含鉀的食物 鈣鹽 適當補鈣及活性維生素D 磷鹽 少用或忌用富含磷的食物2 維持與監(jiān)測水平衡3 監(jiān)測并及時處理電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào) 小貼士 食鹽 牙膏蓋裝滿時約為3克 5ml醬油相當于1g鹽 但要注意 低鹽飲食 不能吃咸菜 泡菜 榨菜 咸面包 油條等 透析患者攝食的蛋白可相應提高 血液透析病人的蛋白攝入量為1 0 1 2g kg d 腹膜透析為0 8 1g kg d 同時給予高糖類高脂肪 以供給充足的熱量 保持機體的正氮平衡 不顯性失水每天約500 600ml 再加上前一天尿量的總和 每天尿量在1000mL以上而又無水腫者 可不限制飲水量 小貼士 含磷高的食物 1 乳制品 奶類 優(yōu)格 乳酪 優(yōu)酪乳 發(fā)酵乳 2 干豆類 紅豆 綠豆 黑豆 3 全谷類 蓮子 薏仁 糙米 全麥制品 小麥胚芽 4 內(nèi)臟類 豬肝 豬心 雞胗 5 堅果類 杏仁果 開心果 腰果 核桃 花生 瓜子 栗子 芝麻 6 其他 健素糖 酵母粉 碳酸飲料 巧克力 可可 蛋黃 魚卵 肉松 小貼士 含鉀高的食物有鮮蠶豆 馬鈴署 山藥 菠菜 莧菜 海帶 紫菜 黑棗 杏 杏仁 香蕉 核桃 花生 青豆 黃豆 綠豆 毛豆 羊腰 豬腰 糙米 燕麥 馬鈴薯 南瓜 薏米 蕎麥 全麥食品 杏干 梅干 葡萄干 花生 杏 香蕉 小麥胚芽 哈密瓜 櫻桃 芒果 橘子 瓜子 沙丁魚 酸奶 牛奶 柳橙 木瓜 海帶 巧克力 烤紅薯 柑橘 蘋果 杏 紅棗 葡萄 花椰菜 鵝肉 大豆 黑豆 紅豆 綠豆 菠菜 土豆等 家禽類 魚和瘦肉含鉀量也高 蔬菜類 深色蔬菜類 尤其是紅莧菜 綠莧菜 空心菜 護理措施 1 皮膚護理 衣著寬松柔軟 長期臥床者變換臥位 水腫病人皮膚菲薄 避免破損感染 肌注時將水腫皮膚推向一側(cè) 拔針后延長按壓時間 2 皮膚觀察 觀察皮膚有無紅腫 破損和化膿等情況 3 休息與體位 嚴重者臥床 抬高雙下肢 陰囊水腫者吊帶托起 減輕后活動避免勞累 4 對于皮膚瘙癢的病人 要經(jīng)常減指甲以防抓傷皮膚 護理措施 1 病情較重或心力衰竭者 絕對臥床2 貧血嚴重者 臥床 活動或時動作緩慢 以免發(fā)生頭暈 3 積極糾正貧血 觀察用藥后反應 如頭痛 高血壓等 定期復查血紅蛋