呃逆中醫(yī)辨證.doc

呃逆即打嗝，指氣從胃中上逆，喉間頻頻作聲，聲音急而短促。是一個生理上常見的現(xiàn)象，由橫膈膜痙攣收縮引起的。健康人也可發(fā)生一過性呃逆，多與飲食有關(guān)，特別是飲食過快、過飽，攝入很熱或冷的食物飲料、飲酒等，外界溫度變化和過度吸煙亦可引起。呃逆頻繁或持續(xù)24小時以上，稱為難治性呃逆，多發(fā)生于某些疾病。【診療經(jīng)過】這個病人是一個頑周的久呃、嘔逆不能食的病人，西醫(yī)的診斷是“膈肌痙攣”，這個病人因為是久呃，而且是呃而不能食，所以是疑難病癥，病人是長沙人，姓倪， 71歲，男性， 2013年4月就診。呃逆7個月，呈陣發(fā)性， 1天發(fā)作數(shù)十次， 一發(fā)作呃聲連連不斷，進而嘔吐，不能食， 一進食呢嘔加劇， 又呢又嘔，飲食難于下咽。這個病人的癥狀還有幾個特點：第一個特點，胸脘痞悶；第二個特點，是胃中畏冷；第三個特點，是口苦嚴(yán)重。而且形體進行性消瘦，疲乏至極，體重下降2030斤，步履艱難。經(jīng)中西醫(yī)多方治療，諸藥不效，看舌苔，黃厚膩，脈細(xì)而滑數(shù)。通過舌和脈可以判斷是痰熱阻滯、胃氣上逆引起的呃逆和嘔吐， 這個診斷是準(zhǔn)確的。因為舌苔黃厚膩，開始用兩個方，我們不是經(jīng)常用旋覆代赭湯嗎？因為是痰熱阻滯，用了黃連溫膽湯，可是兩個方居然沒見效。第三次來，我改方了，改成什么方呢?半夏瀉心湯合旋覆代赭湯，見效了。開始兩個方，吃了1個月，沒見效。第二個月改方， 1 個月把這個病治下來了。連續(xù)吃兩個月，老先生的病完全被治好了?！竞喴U述】（1）關(guān)于呃逆的診治要點呃逆是胃氣上逆所致，跟嘔吐一樣，都是屬于胃氣上逆，但是臨床上呃逆有火逆和寒逆之分，寒氣阻逆，用丁香柿蒂湯；火氣呃逆，用橘皮竹茹湯。我們治療痰氣阻滯致呃逆的常用方是旋覆代赭湯， 出自張仲景的傷寒論，這是常用方，痰火阻逆嚴(yán)重者，用黃連溫膽湯或黃芩溫膽湯；大便秘結(jié)者， 用大黃溫膽湯也是可以的， 我剛才講的給病人開的前面兩個方，是按常規(guī)來治療的，這就是治療呃逆的主法、主方，但是此病人是特殊的，用常法治療無效，用西藥治療也沒效，病情越來越重，又70多歲了， 呃而不能食，又嘔吐，所以進行性消瘦、疲乏，這是超出常規(guī)的呃逆病證。必須用超常規(guī)的方法來治療，所以改用半夏瀉心湯。為什么會想到半夏瀉心湯呢?這個病人有幾個特點：胃脘痞悶，第一個特點；第二個特點胃中畏冷；第三個特點口苦；第四個特點舌苔黃厚膩。胃脘痞悶，又稱痞證，為什么叫痞證，痞證是寒熱央雜，痰熱阻滯。病人的第二個特點胃中冷，有差寒，第三個特點口中苦，有火，正與寒熱錯雜之痞證相合。雖量然他的主癥是呢逆，但病機是寒熱夾雜，與痞證病機相合，所以想到了半夏瀉心湯，根據(jù)病人的癥狀特點才考慮用半夏瀉心湯。這就是我要講的第一點。（2）中醫(yī)診斷疾病要善于抓兩點第一點，病人的主癥;第二點，癥狀的特點，這是非常重要的。病人的主癥是什么？這個病人是呃逆，這是主癥，我們要按呃逆的常規(guī)法則去辨證；這個病人如果表現(xiàn)為頭痛，就要按頭痛的常規(guī)法則去辨證；病人是嘔吐，就須按嘔吐的常規(guī)法則去辨證。西醫(yī)診斷同樣要抓主癥，中醫(yī)辨證更要抓主癥。第二，就是要抓特點，病人所表現(xiàn)的癥狀特點非常重要。尤其是對于疑難病和危急病癥，如果不能抓住特點，就沒辦法抓住疾病的本質(zhì)。這個病就是這樣，我們按照常規(guī)來講，痰氣阻逆，出現(xiàn)呃逆，有屬于寒的，有屬于火的；虛證呃逆也是有的，但是是極個別的。這個病人有什么特點呢？胸脘痞悶、胃中畏冷、口中苦，典型的痞癥。傷寒論講痞癥不就是胸脘痞悶嗎？胸脘悶而不痛是痞證，而痛則為結(jié)胸證。這個病人胸脘脹悶不舒而不痛，是痞癥，而半夏瀉心湯就是治痞癥的代表方。當(dāng)然半夏瀉心湯治痞還有1個癥狀是上嘔下瀉，這個病人有嘔逆，沒有下利。半夏瀉心湯中既有黃連、黃芩，又有干姜，這是寒溫并用，治療寒熱錯雜的病證。所以根據(jù)特點來治病、辨證、選方，這是中醫(yī)治病必不可失的要點。抓住主癥，抓住特點，然后再去辨證，才能抓住疾病的本質(zhì)。（3）關(guān)于旋覆代赭湯和半夏瀉心湯旋覆代赭湯出自張仲景傷寒論，本方原用于“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者”。這個方降逆化痰、益氣和胃。藥物組成很簡單，人參、半夏、旋覆花、代赭石、炙甘草再加生姜、大棗。關(guān)于半夏瀉心湯，金匱要略中提到“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。清代陳修園有一個解釋：“因嘔而痞，不痛者，宜半夏瀉心湯”。就是指心下痞滿而不痛，寒熱錯雜，邪阻中焦的痞證，或嘔，或瀉，就用半夏瀉心湯。用半夏瀉心湯不僅僅治嘔吐，痞證，還可治下利，這是一個很好的方。用半夏瀉心湯治呃逆，其實是借用，張仲景的?傷寒論?也好，金匱要略也好，都沒提到用半夏瀉心湯治呃逆。這里用半夏瀉心湯治呃逆，不是針對癥狀，而是針對病機所在。我們中醫(yī)治病，不是針對病人的癥狀表現(xiàn)來用方藥的，而是針對病機來治療的，這就是中醫(yī)用方的關(guān)鍵。半夏瀉心湯古人沒有講治呃逆，都是用治痞證，治上嘔下瀉的病癥。這里是借用，借用的前提就是必須要把這個方劑的藥物組成特點搞清楚，必須掌握這個方的主治功用，才能用準(zhǔn)它。今天的中醫(yī)小知識先說到這里，我們將會陸續(xù)推出更多的中醫(yī)小知識。微信關(guān)注“Dr_BQG”，會有更多的健康資訊和名中醫(yī)的義診信