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腹外疝 張宗明清華大學附屬第一醫(yī)院 一 概論 概念 體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位 通過先天或后天形成的薄弱點 缺損或孔隙進入另一部位 稱為疝 hernia 病因 腹壁強度降低 某些組織穿過腹壁的部位 如腹股溝管 股管 臍環(huán)等處 腹白線發(fā)育不全 手術切口愈合不良 外傷 感染 老年 久病等 腹內壓力增高 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困難 搬運重物 舉重 腹水 妊娠 嬰兒經常啼哭等 病理解剖 腹外疝組成 疝囊 疝內容物和疝外被蓋 腹外疝類型 易復性 難復性 嵌頓性 絞窄性 臨床類型 易復性疝 reduciblehernia 疝內容物很容易回納入腹腔的疝 稱易復性疝 臨床類型 難復性疝 irreduciblehernia 疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔內 但并不引起嚴重癥狀者 稱難復性疝 其中 腹內臟器成為疝囊壁的一部分者 稱滑動性疝 臨床類型 嵌頓性疝 incarceratedhernia 疝囊頸較小而腹內壓突然增高時 疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊 隨后因囊頸的彈性收縮 將內容物卡住 使其不能回納 這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝 臨床類型 絞窄性疝 strangulatedhernia 嵌頓疝未能及時解除 腸壁及其系膜受壓情況不斷加重 使動脈血流減少 最后導致完全阻斷 即為絞窄性疝 此時 腸系膜動脈搏動消失 腸壁失去光澤 彈性和蠕動能力 變黑壞死 絞窄性斜疝 術中見疝內容物為小腸 腸管色澤變黑 變暗 蠕動減弱 系膜血管博動消失 腸管已發(fā)生血供障礙 二 腹股溝疝 概念 腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個三角形區(qū)域 其下界為腹股溝韌帶 內界為腹直肌外側緣 上界為髂前上棘至腹直肌外側緣的一條水平線 發(fā)生在這個區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝 腹股溝斜疝 疝囊經過腹股溝管深環(huán) 內環(huán) 突出 斜行經過腹股溝管 穿出腹股溝管淺環(huán) 皮下環(huán) 并可進入陰囊 腹股溝直疝 疝囊經直疝三角區(qū)直接由后向前突出 不經過內環(huán) 也不進入陰囊 分類 雙側腹股溝直疝 內口 精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙 即腹股溝管深環(huán) 內環(huán)或腹環(huán) 外口 腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結節(jié)上外方形成的一個三角形裂隙 即腹股溝管淺環(huán) 外環(huán)或皮下環(huán) 前壁 腹外斜肌腱膜 后壁 腹橫筋膜 上壁 腹內斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣 下壁 腹股溝韌帶和腔隙韌帶 內容物 精索或子宮圓韌帶 腹股溝管解剖 直疝三角 直疝三角 Hesselbach三角 海氏三角 是由腹壁下動脈 腹直肌外側緣 腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū) 該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋 且腹橫筋膜比周圍薄 故易發(fā)生疝 由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝 發(fā)病機制 發(fā)病機制 典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊 站立或咳嗽時出現(xiàn) 平臥后消失 疝內容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán) 讓病人起立并咳嗽 斜疝疝塊并不出現(xiàn) 出現(xiàn)者即為直疝 難復性斜疝的主要特點是疝塊不能完全回納 嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大 并伴有明顯疼痛 平臥或用手推送不能使疝塊回納 并有明顯觸痛 絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴重 可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔 嚴重者可發(fā)生膿毒癥 臨床表現(xiàn) 斜疝與直疝的鑒別 分型 I型 疝環(huán)缺損直徑 1 5cm 約一指尖 疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力 腹股溝管后壁完整 II型 疝環(huán)缺損直徑1 5 3 0cm 約兩指尖 疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在 但薄且張力降低 腹股溝管后壁已不完整 III型 疝環(huán)缺損直徑 3 0cm 大于兩指 疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無張力或已萎縮 腹股溝管后壁缺損 IV型 復發(fā)疝 鑒別診斷 睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液隱睪急性腸梗阻 治療 一 非手術治療1歲以下嬰幼兒 可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán) 防止疝塊突出 年老體弱或伴有其它嚴重疾病而禁忌手術者 可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住 阻止疝塊突出 手術治療 二 傳統(tǒng)的疝修補術1 疝囊高位結扎術 顯露疝囊頸 予以高位結扎 切去疝囊 2 加強或修補腹股溝管前壁的方法 Ferguson法 在精索前方將腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上 3 加強或修補腹股溝管后壁的方法 Bassini法 提起精索 在其后方將腹內斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上 置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間 臨床應用最廣泛 Halsted法 提起精索 在其后方將腹內斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上 并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合 McVay法 在精索后方把腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上 Shouldice法 將腹橫筋膜自恥骨結節(jié)處向上切開 直至內環(huán) 然后將切開的兩葉予以重疊縫合 先將外下葉縫于內上葉的深面 再將內上葉的邊緣縫于髂恥束上 以再造合適的內環(huán) 發(fā)揮其括約肌作用 然后按Bassini法將腹內斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面 手術治療 三 無張力疝修補術1 平片無張力疝修補術 Lichtenstein手術 2 疝環(huán)充填式無張力疝修補術 Rutkow手術 3 巨大補片加強內臟囊手術 Stoppa手術 手術治療 四 經腹腔鏡疝修補術1 經腹膜前法 TAPP 2 完全經腹膜外法 TEA 3 經腹腔內法 IPOM 4 單純疝環(huán)縫合法 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 1 手法復位 1 嵌頓時間在3 4小時以內 局部壓痛不明顯 也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者 2 年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 2 手術治療 1 不具有手法復位指征者 2 嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療 以防止疝內容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻 3 絞窄性疝的內容物已壞死 更需手術 4 手術的關鍵在于正確判斷疝內容物的活力 然后根據(jù)病情確定處理方法 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 3 手術注意事項 1 如嵌頓的腸袢較多 應特別警惕逆行性嵌頓的可能 2 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔 3 必須仔細探查腸管 以免遺漏壞死腸袢于腹腔內 4 凡施行腸切除吻合術的病人 在高位結扎疝囊后 一般不宜作疝修補術 以免因感染而致修補失敗 復發(fā)疝 三 股疝 概念 疝囊通過股環(huán) 經股管向卵圓窩突出的疝 稱為股疝 femoralhernia 股管解剖 股管有兩口 上口為股環(huán) 下口為卵圓窩 股管有四緣 前緣為腹股溝韌帶 后緣為恥骨梳韌帶 內緣為腔隙韌帶 外緣為股靜脈 臨床表現(xiàn) 常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起 疝塊往往不大 股疝容易嵌頓 一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性 鑒別診斷 腹股溝斜疝脂肪瘤腫大的淋巴結大隱靜脈曲張結節(jié)樣膨大髂腰部結核性膿腫 手術治療 最常用的手術是McVay修補法 四 切口疝 概念 切口疝 incisionalhernia 是發(fā)生于腹壁手術切口處的疝 臨床上比較常見 占腹外疝的第三位 主要病因是腹壁切口感染 縫合技術 縫合材料 腹內壓增高和全身性因素 最常發(fā)生于腹直肌切口 并以下腹部切口多見 其次為正中切口和旁正中切口 臨床表現(xiàn) 腹壁切口處膨隆 有腫塊出現(xiàn) 較大的切口疝有腹部牽拉感 多數(shù)切口疝無完整疝囊 疝內容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝 切口疝的疝環(huán)一般比較寬大 很少發(fā)生嵌頓 治療 治療原則是手術修補 手術要點是切除疤痕 顯露疝環(huán) 回納疝內容物 縫合修補 對于較大的切口疝 可用人工高分子修補材料或自體筋膜組織進行修補 四 臍疝 概念 疝囊通過臍環(huán)突出的疝稱臍疝 umbilicalhernia 病因 小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強 在腹內壓增加的情況下發(fā)生 成人臍疝為后天性疝 較為少見 臨床表現(xiàn) 小兒臍疝多屬易復性 表現(xiàn)為啼哭時臍疝脫出 安靜時腫塊消失 疝囊頸一般不大 但極少發(fā)生嵌頓和絞窄 成人臍疝由于疝環(huán)狹小 發(fā)生嵌頓或絞窄者較多 治療 非手術治療 適于2歲之前的小兒 原則是在回納疝塊后 用一大于臍環(huán)的 外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán) 用膠布或繃帶加以固定 手術治療 原則是切除疝囊 縫合疝環(huán) 五 白線疝 概念 白線疝 herniaoflineaalba 是指發(fā)生于腹壁正中線 白線 處的疝 絕大多數(shù)在臍上 故也稱上腹疝 下腹部兩側腹直肌靠得較緊密 白線部腹壁強度較高 故很少發(fā)生白線疝 治療 疝塊較小而無明顯癥狀者 可不必治療 癥狀明顯者可行手術修補 END 結束 腹部損傷 姜洪池代文杰哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 分類 腹部損傷 開放性損傷 穿透傷 腹膜破損非穿透傷 無腹膜破損 閉合性損傷 注醫(yī)源性損傷 各種穿刺 內鏡 灌腸 刮宮和腹部手術所致 病因 開放性損傷 常為銳器傷或火器傷 如刀刺 槍彈 彈片 常見受損器官 肝 小腸 胃 結腸 大血管 閉合性損傷 常為鈍性暴力 如墜落 碰撞 沖擊 擠壓 常見受損器官 脾 腎 小腸 肝 腸系膜 臨床表現(xiàn) 腹壁損傷 局限性腹壁腫脹 疼痛和壓痛 實質器官損傷 主要病理變化為腹腔內或腹膜后出血 臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主 如面色蒼白 脈率加快 血壓不穩(wěn)等 空腔器官損傷 主要病理變化為腹膜炎 臨床以腹膜刺激征表現(xiàn)為主 如壓痛 反跳痛和肌緊張 診斷 開放性損傷的診斷診斷重點 判斷是否為穿透傷 注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜 但不排除內臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比 診斷 閉合性損傷的診斷要點有無內臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時 采取其它輔助檢查 嚴密觀察病情變化 必要時剖腹探查 腹部閉合性損傷的診斷 診斷步驟詳細了解病史 受傷時間 地點 致傷條件 傷情及其變化 必要時向目擊者詢問 生命體征觀察 特別要注意有無休克征象 全面而有重點的查體 以腹部系統(tǒng)查體為主 同時要注意腹部以外部位有無損傷 必要的化驗 血常規(guī) 尿常規(guī)和血 尿淀粉酶等 腹部閉合性損傷的診斷 腹內器官損傷的判斷 有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心 嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血 嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血 腹部閉合性損傷的診斷 什么臟器受到損傷 首先確定哪類臟器受損 然后考慮具體臟器 有助于術前準備 切口選擇和術后處理 以下征象有助于判斷 惡心嘔吐 便血 氣腹 胃腸道損傷 排尿困難 血尿 外陰牽涉痛 泌尿系損傷 膈面腹膜刺激表現(xiàn) 肝 脾 下位肋骨骨折 肝 脾 骨盆骨折 直腸 膀胱 尿道 腹部閉合性損傷的診斷 是否有多發(fā)性損傷 診治中的全局觀點有助于避免漏診 以下是多發(fā)性損傷的幾種形式 應提高警惕腹內某一器官有多處破裂腹內一個以上器官受到損傷除腹部損傷外 尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內器官 診斷困難時的處理 診斷困難時的處理方法輔助檢查的應用 包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術 X線 B超 CT等影像學檢查 必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情變化剖腹探查 診斷困難時的處理 診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術目的 有助于判斷腹腔內臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內容 抽到液體后觀察其性狀 推斷受損器官種類 必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌 嚴重腹內脹氣 大月份妊娠 腹腔內廣泛粘連和躁動不能合作者 診斷困難時的處理 X線檢查 常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂 腹腔游離積氣 如膈下 腹膜后十二指腸或結直腸穿孔 腹膜后積氣肝破裂 右膈升高 肝正常外形消失 右下胸肋骨骨折脾破裂 胃右移 橫結腸下移 胃大彎有鋸齒形壓跡 診斷困難時的處理 B超檢查 主要用于診斷肝 脾 胰 腎的損傷CT檢查 用于實質器官損傷及其范圍程度的估計選擇性血管造影 對實質性臟器破裂有幫助 但僅用于上述檢查未能確診者MRCP 主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查 用于臨床難以確診病例 急性胃穿孔 左葉肝前方可見氣體強回聲 后方伴多重反射 箭頭 胃腸道破裂穿孔 在肝周可見游離氣體包繞肝臟 箭頭 診斷困難時的處理 進行嚴密觀察觀察內容 每15 30分鐘測定一次脈率 呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30 60分鐘測定一次紅細胞數(shù) Hb和Hct必要時重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術 診斷困難時的處理 進行嚴密觀察觀察期間的處理 積極補充血容量 并防治休克注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓 疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時 診斷困難時的處理 進行嚴密觀察觀察期間的 三不 不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食 診斷困難時的處理 剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱 消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細胞計數(shù)進行性下降 診斷困難時的處理 剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體 不凝血液 膽汁或胃腸內容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化 腹部損傷的處理 原則穿透性開放損傷和閉合性腹內損傷多需手術如腹部以外另有伴發(fā)損傷 應全面權衡輕重緩急 首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉 氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時 不可通過擴大傷口去探查腹腔 腹部損傷的處理 腹腔探查有腹腔內出血時 開腹后立即吸出積血 清除血凝塊 迅速查明出血來源腹腔內沒有大出血時 應對腹腔臟器進行系統(tǒng) 有序的探查探查順序 肝 脾 膈肌 胃前壁 十二指腸球部 空腸 回腸 大腸及系膜 胃后壁 胰腺 十二指腸二 三 四段 腹部損傷的處理 術中處理原則先處理出血性損傷 后處理穿破性損傷對于穿破性損傷 先處理污染重的損傷 后處理污染輕的損傷 腹部損傷的處理 下列情況需放置引流肝 膽 胰 十二指腸及結腸損傷者 空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者 有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者 脾破裂 分類中央型破裂 破損在脾實質深部被膜下破裂 破損在脾實質周邊部分真性破裂 臨床上85 屬于此類 破損累及被膜 破裂部位多見于脾上極和膈面 脾臟中央型破裂 脾臟被膜下破裂 脾臟真性破裂 脾被膜下血腫 脾損傷 級分級法 級 脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷 術中見脾裂傷長度 5 0 深度 1 0厘米 級 脾裂傷長度 5 0 深度 1 0厘米 但脾門未累及 或脾段血管受累 級 脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷 或脾葉血管受累 級 脾廣泛破裂 或脾蒂 脾動靜脈主干受累 第六屆全國脾外科學術研討會2000年天津 脾破裂 脾破裂 處理原則 搶救生命第一 保脾第二非手術處理適應證 無休克或容易糾正的一過性休克影像學檢查證實脾裂傷比較局限 表淺無其它腹腔臟器合并傷 脾破裂 手術指征 觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血 48小時內需輸血1200ml 合并有其它器官損傷手術方式 保脾手術脾全切手術 脾中心破裂 脾門撕裂或有大量失活組織 高齡 多發(fā)傷嚴重者 病理脾脾移植 小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內行自體移植 肝破裂 黃志強肝外傷分級法 級 裂傷深度不超過3cm 級 傷及肝動脈 門靜脈 肝膽管的2 3級分支 級或中央?yún)^(qū)傷 傷及肝動脈 門靜脈 肝總管或其一級分支合并傷 肝包膜下血腫 肝完全破裂 肝表面不平整 包膜回聲線中斷 肝實質內血腫 肝破裂 手術治療基本要求 徹底清創(chuàng) 確切止血 消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理原則 肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應手術治療刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案 肝破裂 手術方法肝單純縫合 適用于裂口不深 出血不多 創(chuàng)緣較整齊者肝動脈結扎 適用于裂口內有不易控制的動脈性出血肝葉或肝段切除 適用于大塊肝組織破損 特別是粉碎性肝破裂者紗布塊填塞法 適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意 又無條件進行大手術者 胰腺損傷 特點發(fā)病率低 1 2 早期易漏診常并發(fā)胰漏或胰瘺死亡率較高 20 胰腺損傷 手術治療手術目的 止血 清創(chuàng) 控制胰腺外分泌及處理合并傷手術方法被膜完整的胰腺損傷 局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷 褥式縫合修補胰頸 體 尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷 胰腺近端縫合 遠端切除胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂 主胰管吻合術或結扎近端主胰管 縫閉近端腺體 遠端與空腸吻合 胃損傷 臨床特點損傷未波及胃壁全層 可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂 可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失 膈下游離氣體胃管引流出血性物 胃損傷 手術治療手術探查要徹底 應包括后壁的探查邊緣整齊的裂口 止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者 修整后縫合廣泛損傷者 胃部分切除 十二指腸損傷 臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內部分 明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分 診斷較困難 下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重 向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn) 十二指腸損傷 臨床特點損傷發(fā)生在腹膜后部分 診斷較困難 下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊 有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感 十二指腸損傷 手術方式單純修補術帶蒂腸片修補術損傷腸斷切除吻合術十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術漿膜切開血腫清除術 小腸破裂 診斷明顯的腹膜炎體征部分病人有氣腹表現(xiàn)治療確診后立即手術治療手術注意事項 手術時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查 系膜血腫即使不大也應切開檢查 小腸破裂 手術方式以簡單修補為主以下情況行部分小腸切除吻合術裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴重碾挫 血運障礙腸壁內或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán) 結腸破裂 特點結腸壁薄 血液供應差 組織愈合能力差結腸內容物液體成分少 含菌量大 腹膜炎出現(xiàn)晚而嚴重處理原則少數(shù)裂口小 腹腔污染輕 全身情況良好的病人可考慮一期修補或一期切除吻合 限于右半結腸 大部分病人采取腸造口術或腸外置術 3 4月后關閉瘺口 直腸破裂 直腸上段破裂臨床表現(xiàn)與結腸破裂基本相同手術以剖腹修補為主 腹腔 盆腔污染嚴重者加作乙狀結腸轉流性造口直腸下段破裂臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎 易引起嚴重的直腸周圍感染手術時應充分引流直腸周圍間隙 加作乙狀結腸造口術 腹膜后血腫 臨床表現(xiàn)GreyTurner征內出血征象 腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進入盆腔可有里急后重 直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起 腹膜后血腫 治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無破損 但血腫范圍有擴展時后腹膜無破損 但血腫位置位于兩側腰大肌外緣 膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點 無法控制則用紗布填塞 損傷控制在腹部損傷中的應用 1993年 Rotondo在對腹部嚴重性創(chuàng)傷研究的基礎上 提出了損傷控制 damagecontrol DC 的理念 損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式 不進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷 如出血和腹腔的污染等 使之不再進一步發(fā)展 從而有利于復蘇和后期確定性手術的進行 損傷控制性手術 damagecontrolsurgery DCS 適應證的選擇應考慮以下三個方面 腹部損傷的類型創(chuàng)傷的部位患者的病理生理變化等 損傷控制在腹部損傷中的應用 腹部損傷時進行DCS主要分為三個階段 首先 簡潔復蘇后快速止血和控制腹腔感染 其次 對病人進行重癥監(jiān)護和復蘇 糾正生理功能的紊亂 第三 實施確定性手術 包括探查和修復 細致止血 修復血管 恢復胃腸道的連續(xù)性和閉合腹腔等 損傷控制在腹部損傷中的應用 END 結束 腸梗阻的診斷 吳在德黃志勇華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 任何原因引起的腸內容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻 腸梗阻是常見的外科急腹癥之一 其病因和類型很多 發(fā)病后可導致全身性病理改變 嚴重時可危機病人生命 因此 掌握腸梗阻的診斷及治療十分重要 腸梗阻的分類 一 按梗阻發(fā)生的原因分類機械性動力性血運性 二 按腸壁血運有無障礙分類單純性絞窄性 三 按梗阻部位分類高位小腸低位小腸結腸梗阻 四 按梗阻程度分類完全性不完全性 腸梗阻的病理生理 診斷思路 1 是否腸梗阻 什么性質 是機械性還是麻痹性 是單純性還是絞窄性 是完全性還是不完全性的 2 是什么部位 3 是什么原因 是否腸梗阻 臨床表現(xiàn) 四大癥狀 腹痛 嘔吐 腹脹 肛門停止排氣排便 即 痛 吐 脹 閉 腹部可見腸形或蠕動波 腸鳴音亢進或減弱消失等 臨床表現(xiàn) 痛 吐 脹 閉 腹痛 機械性陣發(fā)性絞痛麻痹性中度彌漫性脹痛血運性中腹部或中背部持續(xù)劇痛絞窄性持續(xù)劇痛 彌漫或局限 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 嘔吐 早期呈反射性 為胃內容物機械性高位早而頻繁 為胃液 腸液或膽汁低位小腸 量多 先為胃腸內容 后為糞樣結腸梗阻 遲而少 糞樣麻痹性嘔吐晚而輕血運性或絞窄性劇烈持續(xù) 可為棕褐血性 腹脹 與梗阻程度及部位相關機械性高位梗阻不明顯 有時可見胃型低位梗阻時明顯遍及全腹麻痹性早期出現(xiàn) 腹脹顯著遍及全腹腸扭轉等閉袢性腸梗阻 腹部隆起不均勻對稱 臨床表現(xiàn) 肛門停止排氣排便 高位梗阻 早期可有梗阻以下殘存糞便 氣體排出絞窄性 可排出血性粘液樣便 臨床表現(xiàn) 腹部體征 視機械性 可見腸型及腸蠕動波腸扭轉 可見腹脹不對稱麻痹性 腹脹均勻對稱觸單純性 可有輕壓痛 無腹膜刺激征絞窄性 可有固定壓痛或壓痛性包塊 有腹膜刺激征 體格檢查 腹部體征 叩鼓音 絞窄性腸梗阻腹腔滲液多時 可有移動性濁音聽機械性 腸鳴音高亢 有氣過水聲或金屬音麻痹性 腸鳴音減弱或消失 體格檢查 全身表現(xiàn) 單純腸梗阻早期多無明顯全身改變 梗阻晚期或絞窄性梗阻可有脫水 感染中毒表現(xiàn) 嚴重時可發(fā)生休克 體格檢查 血常規(guī) 單純性腸梗阻早期明顯改變 隨病情發(fā)展可出現(xiàn)白細胞 中性粒細胞比例 多見于絞窄性梗阻性腸梗阻 血生化 缺水 血紅蛋白值 血細胞比容升高 水 電解質鉀和酸堿失衡尿常規(guī) 血液濃縮可尿比重增高嘔吐物及糞便 腸血運障礙時 可含大量紅細胞或潛血陽性 輔助檢查 小腸梗阻 X線站立位時見小腸 階梯樣 液平 平臥位時見積氣腸管進入盆腔 輔助檢查 結腸梗阻 CT平掃見結腸腸腔擴張及結腸內氣液平 腸套疊乙狀結腸扭轉 空氣灌腸可見腸套疊處呈 杯口 狀改變 鋇劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻 鋇影尖端呈 鳥嘴 形 麻痹性腸梗阻X線平片 見小腸 結腸均脹氣明顯 絞窄性腸梗阻X線平片 見孤立性腸襻 診斷 1 是否腸梗阻 癥狀 痛 吐 脹 閉體征 全身及腹部體征影像學檢查實驗室檢查鑒別診斷 急性胃腸炎 急性胰腺炎 輸尿管結石 消化性潰瘍等 2 機械性或動力性腸梗阻 麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛 腸鳴音減弱 多繼發(fā)于腹腔感染 腹膜后出血 腹部手術 炎癥 脊髓損傷 診斷 診斷 3 單純性或絞窄性腸梗阻 以下情況應考慮絞窄性腸梗阻 腹痛發(fā)作急劇 持續(xù)性劇痛病情發(fā)展迅速 早期出現(xiàn)休克腹膜炎體征及全身表現(xiàn)腹部局部隆起有壓痛的腫塊嘔吐早而頻繁 嘔吐物 肛門排出血性物X線見孤立脹大腸袢 4 高位或低位腸梗阻 高位梗阻嘔吐早而頻繁 腹脹不明顯低位梗阻嘔吐晚而少 腹脹明顯 可嘔吐糞樣物低位小腸梗阻X線示擴張腸袢于腹中部 液平呈階梯狀排列低位結腸梗阻則梗阻近端結腸擴展 充氣 診斷 5 完全或不完全腸梗阻 完全性高位梗阻則嘔吐頻繁 如低位梗阻則腹脹明顯 肛門完全停止排便排氣 不完全梗阻則癥狀相對較輕 肛門可有少量排氣排便 診斷 6 腸梗阻原因 粘連性腫瘤嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲 糞塊堵塞先天性畸形等 診斷 END 結束 肝臟占位病變的診斷 吳在德黃志勇華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 原發(fā)性肝癌居中國內陸癌癥相關死亡原因第二位 近年來肝癌的早期篩查診斷較大提高了肝癌的手術切除率 改善了總體預后 然而迄今仍有不少誤診漏診 因此對于篩查中發(fā)現(xiàn)肝占位病變及時作出正確診斷十分重要 超聲發(fā)現(xiàn)肝占位 詢問病史體檢輔助檢查 AFP 400 g L或AFP陰性 臨床診斷HCC 影像學檢查CT MRI DSA 肝功能分級肝儲備功能 全身情況評估 肝穿刺活檢 定期影像學檢測 良性病變 繼發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝臟惡性腫瘤 隨訪或治療 治療評估 尋找原發(fā)灶及治療評估 篩查其他腫瘤標志物 AFP 400 g L 排除慢性肝炎 肝硬化 妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤 常見肝臟占位性病變原發(fā)性肝癌轉移性肝癌肝血管瘤肝囊腫 原發(fā)性肝癌 原發(fā)性肝癌分類 病理形態(tài)分類 巨塊型 直徑 5cm結節(jié)型 直徑 5cm 單個或多個彌漫型 結節(jié)小 彌漫分布現(xiàn)在新的分類 微小肝癌 直徑 2cm小肝癌 直徑 2cm 5cm大肝癌 直徑 5cm 10cm巨大肝癌 直徑 10cm 巨塊型 結節(jié)型 彌漫型 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛消化道癥狀全身表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌的診斷 1 血清AFP 400 g L排除妊娠 活動性肝病 生殖腺胚胎源性腫瘤和轉移性肝癌 影像學檢查提示肝癌特征性占位性病變 2 AFP 400 L 但影像學檢查提示有肝癌特征性占位性病變 或其它酶學或肝癌標志物 如異常凝血酶原 谷氨酰轉肽酶 II AFP異質體 巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常 影像學檢查有肝實特征性占位病變者 原發(fā)性肝癌的診斷 3 AFP的局限性約30 40 的原發(fā)性肝癌其AFP陰性活動性肝炎 肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺腫瘤 少數(shù)胃腸道腫瘤AFP可升高 原發(fā)性肝癌的診斷 原發(fā)性肝癌超聲診斷 腫瘤外周 聲暈征 B超 原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷 低回聲及血流信號 原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷 等回聲及血流信號 原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷 高回聲及血流信號 轉移性肝癌 轉移性肝癌 身體其他部位的腫瘤轉移到肝 并在肝內繼續(xù)生長 發(fā)展及其組織學特征與原發(fā)腫瘤相同 常常發(fā)生肝轉移的癌腫有結腸癌 膽囊癌 肝外膽管癌 胰腺癌和胃癌等 轉移性肝癌 癌轉移到肝的途徑有 經門靜脈轉移 如消化道及盆腔腫瘤 經肝動脈轉移 如肺癌 乳腺癌 鼻咽癌等 經淋巴回流轉移 如膽囊癌 直接蔓延 如胃癌 膽囊癌 轉移性肝癌超聲特征 局限性病變 靶形或牛眼征 轉移性肝癌的CT表現(xiàn) CT 大部分多發(fā)結節(jié)影 少數(shù)單發(fā) 呈軟組織密度 增強可出現(xiàn)牛眼征 環(huán)形增強 幾乎不形成門脈瘤栓 肝血管瘤 肝血管瘤臨床表現(xiàn) 早期無癥狀增大后 肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥狀 肝血管瘤 肝血管瘤的診斷 女性病人較多見 年齡30歲 50歲 AFP不升高 B超及CT檢查多能診斷 強回聲型 邊界清晰 銳利 浮雕樣 細篩網(wǎng)狀低回聲型 邊界清晰 外周稍強回聲帶包繞混合回聲型 邊界基本清晰 強回聲與低或無回聲不規(guī)則相間 多見于較大的海綿樣血管瘤 肝血管瘤B超特征 肝血管瘤CT表現(xiàn) CT平掃低密度影 增強表現(xiàn)為 1 動脈期均勻強化 強化程度與主動脈密度相近 門脈期延遲期始終高于肝實質 2 動脈期周邊強化逐漸向中心擴展 延遲期完全被造影劑充盈 3 動脈期瘤體無強化 門脈期延遲期周邊結節(jié)性增強 填充緩慢 肝囊腫 肝囊腫的分類非寄生蟲性肝囊腫 單發(fā)或多發(fā) 多囊肝 寄生蟲性肝囊腫 如肝棘球蚴病 肝囊腫的診斷 影像學檢查 1 非寄生蟲性肝囊腫2 肝細粒棘球蚴病 肝包蟲病 X線檢查 大的包蟲囊致肝影增大 右膈肌抬高 外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影 B超 CT MRI與X線檢查有類似發(fā)現(xiàn) 對母子囊型可見有囊中子囊征象 包蟲囊液皮內試驗陽性 肝囊腫CT平掃 END 結束 轉移性肝癌 潘承恩西安交通大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 繼發(fā)性肝癌 secondarylivercancer 又稱轉移性肝癌 metastaticcanceroftheliver 肝是最常見的血行轉移器官 幾乎囊括全身癌腫的1 3 半數(shù)的胃 乳房 肺和結腸 其它常見的原發(fā)部位如食管 胰 還有惡性黑色素瘤等 前列腺和卵巢轉移到肝的少見 傳統(tǒng)的觀念認為 當癌腫已有遠處擴散 應視為全身性疾病 局部手術切除無效 如肺 乳房 胰腺 胃 腎 前列腺 宮頸和卵巢癌轉移到肝臟 說在前面 結腸和直腸癌僅有肝轉移 根治性切除術后 有長期存活甚至治愈的可能性 小腸類癌和胃 胰腺的神經內分泌癌肝轉移 容易切除 可長時間緩解癥狀與存活 肝轉移性類癌和神經內分泌癌患者 經過嚴格選擇 可行肝移植術 轉移性類癌肝移植也能取得良好療效 5年生存率為69 說在前面 結腸癌肝臟轉移 多不伴發(fā)肝硬化 結腸癌肝臟轉移手術切除 無新輔助化療 結直腸癌轉移的自然規(guī)律 結直腸癌常僅向肝臟轉移 同步 synchronous 轉移的占患者的15 30 3年內異時 metachronous 轉移的占患者的15 30 未治病例中位存活通常報道為6 18月 沒有自然長期存活者 肝外轉移對手術的影響 最常見部位 結直腸肝轉移癌同期肝切除的適應證 淋巴結轉移肝蒂 是 刮除術腹腔動脈或它處 否 腹膜轉移 否 肺轉移如果能切除 是如果不能切除 否 骨轉移 否 結直腸轉移癌肝切除后5年存活率 結直腸癌 肝轉移 獲益5年存活率30 40 可切除的10 20 不可切除的80 90 靜脈化療 動脈化療 其他 作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo 年份19921992199619992001200120022002200320032004 患者98 3303897015313128392656 化療Fu Fol OxaliFu FolFu Fol OxaliFu Fol OxaliFu Fol OxaliFu FolFu Fol OxaliFu Fol Ox IrinoFu Fol OxaliFu Fol Ox IrinoFu Fol Irino 二次切除18 19 1153 16 77 20 95 14 6 11 57 43 6 21 14 36 14 54 13 33 5年生存 40 50 39 不能切除的肝轉移癌在全身化療后切除之 病例 多病灶不能切除Fu Fol Oxaliplatin十個療程分二期肝切除2 5年后因為復發(fā)第三次肝切除4年出現(xiàn)肺轉移化療 肺切除肺復發(fā)7 2年死亡 Years 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 PatientsatriskNo1yr2yrs3yrs4yrs5yrsOnly1hepatectomy4162671691208360Only2hepatectomies13980372719133hepatectomies60493115106 1 2和3次肝切除術后存活情況 自最后一次肝切除算起 3hepatectomies Only1hepatectomy Only2hepatectomies 89 46 32 88 54 36 82 42 28 AdamRetal AnnSurg2003 化療對肝臟的影響淤血纖維化 門靜脈栓塞 入路 74 59 60 41 53 32 46 25 44 23 33 14 26 9 24 8 19 5 17 4 11 2 6 1 5 0 2 0 1 0 0 0 Coxetal Regressionmodelsandlifetables JR StatSoc1972 癌灶 10cm 直腸癌 轉移灶 2 Ca19 9 100 3年 5年 存活情況 0因素 1因素 2因素 3因素 4因素 影響存活的4個因素 技術上難以切除 腫瘤縮小 新輔助化療 門靜脈栓塞 切除 冷凍手術 射頻消融 分二期肝切除 1 當前的化療使13 的患者通過肝切除獲救 2 這些患者獲益全部都差 5年與10年生存率分別為33 和22 3 4個術前因素能預測到肝切除術提供的生存期望值差 原發(fā)于直腸 2個轉移灶 10cmCa19 9 100 不能切除的肝轉移灶 射頻消融治療 肝轉移癌切除術 ?？剖中g 死亡率很低 適應證廣 輔助治療愈來愈多 長期生存的唯一機會 END 結束 闌尾疾病 戴顯偉邱芳高峰中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院 第一節(jié)解剖生理 第一節(jié)解剖生理 闌尾位置 闌尾的體表投影 第一節(jié)解剖生理 闌尾切口位置 第一節(jié)解剖生理 闌尾尖端方向 1 回腸前位2 盆位3 盲腸后位4 盲腸下位5 盲腸外側位6 回腸后位 第一節(jié)解剖生理 闌尾動脈 回結腸動脈的分支 為一無側支的終末動脈 有血運障礙時易致闌尾壞死 闌尾靜脈 與闌尾動脈伴行 回流入門靜脈 闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫 闌尾的血管 第一節(jié)解剖生理 闌尾的淋巴與神經 淋巴 淋巴管與系膜內的血管伴行 引流到回結腸淋巴結 神經 交感神經經腹腔從和內臟小神經傳入第 脊髓胸節(jié) 故闌尾可有內臟牽涉痛 第一節(jié)解剖生理 闌尾的組織結構 類似結腸的組織結構分為 粘膜下層 粘膜層 漿膜層 肌層 粘膜 可分泌粘液富含淋巴含嗜銀細胞黏膜下層 淋巴組織豐富 參與 淋巴細胞的產生和成熟 第一節(jié)解剖生理 第二節(jié)急性闌尾炎 闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生 糞石 異物 炎性狹窄 蛔蟲 腫瘤 細菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌 闌尾周圍膿腫 臨床病理分型 急性單純性 急性化膿性 壞疽及穿孔性 病因 急性單純性闌尾炎 第二節(jié)急性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 第二節(jié)急性闌尾炎 壞疽及穿孔性闌尾炎 第二節(jié)急性闌尾炎 闌尾周圍膿腫 第二節(jié)急性闌尾炎 癥狀 臨床診斷 體征 腹痛典型的轉移性腹痛胃腸道惡心嘔吐全身癥狀發(fā)熱 右下腹固定壓痛腹膜刺激征右下腹包塊 第二節(jié)急性闌尾炎 輔助四項試驗結腸充氣試驗 Rovsing 腰大肌試驗 Psoas 閉孔內肌試驗 obturator 直腸指檢 第二節(jié)急性闌尾炎 實驗室檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高影像學檢查腹部立位平片 超聲 等 第二節(jié)急性闌尾炎 鑒別診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔 右側輸尿管結石 婦產科疾病 異位妊娠破裂 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 卵巢囊腫蒂扭轉 急性腸系膜淋巴結炎 其他 急性胃腸炎 膽系感染 右側肺炎 胸膜炎 回盲部腫瘤 克隆病等 第二節(jié)急性闌尾炎 治療 手術治療 第二節(jié)急性闌尾炎 并發(fā)癥 急性闌尾炎的并發(fā)癥 腹腔膿腫 內 外瘺形成 門靜脈炎闌尾切除術后并發(fā)癥 出血 切口感染 粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 糞瘺 第二節(jié)急性闌尾炎 第三節(jié)特殊類型闌尾炎 新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎AIDS HIV感染病人的闌尾炎 第四節(jié)慢性闌尾炎 病因和病理 多為急性轉變 少為慢性病程 闌尾壁有纖維化及慢性炎癥細胞浸潤 常有糞石或闌尾粘連 臨床表現(xiàn)和診斷 經常右下腹疼痛或反復急性發(fā)作史 可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索 鋇灌腸見闌尾不充盈或充盈不全 闌尾腔不規(guī)則 72小時后有鋇劑殘留 治療 手術 第五節(jié)闌尾腫瘤 闌尾類癌 起源于嗜銀細胞表現(xiàn)為小的黃褐色邊界清楚的腫物 臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似 治療闌尾單純切除或右半結腸切除術 第五節(jié)闌尾腫瘤 闌尾腺癌 起源于闌尾粘膜的腺上皮 分結腸型和粘液型 鋇餐示盲腸外腫物 需行右半結腸切除術 第五節(jié)闌尾腫瘤 闌尾囊性腫瘤 包括闌尾黏液囊腫和假性黏液瘤 闌尾呈囊性結構或含有黏液的囊性擴張 多為良性 表現(xiàn)為無痛包塊或偶然發(fā)現(xiàn) 治療 良性闌尾切除 第五節(jié)闌尾腫瘤 END 結束 直腸 肛管疾病汪建平中山大學附屬第六醫(yī)院 胃腸肛門醫(yī)院 第一節(jié)直腸 肛管解剖 準確定位有兩種不同的說法 長度亦各書描述不一 解剖學肛管 指齒狀線至齒狀線下方1 2 1 5cm處 肛緣 這段管狀結構長度約1 5cm 外科學肛管 指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1 2 1 5cm處 這段管狀結構實際上是直腸柱區(qū) 解剖學肛管 直腸柱區(qū)長約1 5 2 0cm 故外科肛管長約3 0 3 5cm 肛腸外科疾病如痔 瘺等大多在這段區(qū)域內發(fā)生 解剖學肛管VS外科學肛管 直腸系膜下緣 直腸系膜 解剖學無 直腸系膜 這一名詞 外科學直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側包裹著直腸的 形成半圈1 5 2 0cm厚的結締組織 內含動靜脈 淋巴組織及大量的脂肪組織 上自第3骶椎前方 下達盆膈 指直腸下端的唇狀肉贅 位于自齒狀線上1 5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶 是誘發(fā)排便感覺中心 肛墊含有豐富的纖維組織 平滑肌和部分橫紋肌 其間有很多細小間隙 充斥豐富的以靜脈為主的微細血管 肛墊內靜脈叢的靜脈壁無任何病理性損害 屬正常的生理性擴張 肛墊 血管 包括動脈 靜脈 動靜脈吻合管 支持結構 Treitz肌 Park s肌 結締組織 彈力纖維 粘膜 直腸肛管移行上皮 ATZ上皮 肛墊構成 第二節(jié)直腸癌 流行病學的變化中國人VS西方人 1 直腸癌比結腸癌的比率高 約占1 5 1 2 低位直腸癌所占的比例高 約占直腸癌的75 通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn) 3 青年人 30歲 直腸癌約占10 15 4 中國人結直腸癌的解剖部位較西方人遠側 5 平均發(fā)病年齡 48 3歲 美國白人 69 8歲 一 概述 原因不明 與下列因素有關1 飲食及致癌因素 高脂 高蛋白及低纖維素飲食 2 直腸的慢性炎癥 潰瘍型結腸炎和血吸蟲病性腸炎 3 癌前病變 直腸腺瘤 尤其是絨毛狀腺瘤重要 4 遺傳因素以及遺傳易感性 二 病因 一 大體分型 1 潰瘍型 約占50 此型分化程度較低 轉移較早 2 腫塊型 又稱為髓樣型或菜花型癌 該型預后較好 3 浸潤型 又稱為硬癌或狹窄癌 轉移早而預后差 二 組織學分型 1 腺癌 約占75 85 可分為乳頭狀和管狀腺癌 2 黏液腺癌 約占10 20 惡性程度較高 3 未分化癌 癌細胞不形成腺管狀結構 預后最差 4 其他 較少見 如鱗狀細胞癌 惡性黑色素瘤 三 病理 腫瘤合并出血 腫瘤合并潰瘍 潰瘍型 腫塊型 三 臨床病理分期 Dukes分期 A期 癌腫浸潤深度限于直腸壁內 未超出漿肌層 且無淋巴結轉移B期 癌腫超出漿肌層 亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織 但尚能整塊切除 且無淋巴結轉移C期 癌腫侵犯腸壁全層 且有淋巴結轉移C1期 腸旁或系膜淋巴結轉移 C2期 系膜動脈根部淋巴結轉移 尚能根治切除 D期 癌腫伴有遠處器官轉移 或因局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能根治切除 1 直接浸潤 浸潤腸壁一周約需要1 2年 腫瘤向遠端腸壁浸潤超過2cm的僅有1 3 局部復發(fā)與腫瘤向遠端腸腔的擴散無明顯關系 20年來基礎與臨床證實 遠端切緣2cm已足夠 1cm亦可達到根治 2 淋巴轉移 上段直腸癌主要向上轉移 下段直腸癌以向上主和側方轉移為主 只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個方向轉移 3 血行轉移 通過靜脈途徑 腫瘤細胞可以轉移至肝 肺 骨以及腦等 癌性腸梗阻和手術中的擠壓 易造成血行轉移 4 種植轉移 發(fā)生的機會較少 四 擴散與轉移 直腸癌早期缺乏特異性的表現(xiàn) 癌腫破潰或感染后才出現(xiàn)癥狀 1 直腸刺激癥狀 便意頻繁 排便習慣改變 2 腸腔狹窄的癥狀 大便變形 變細 3 癌腫破潰癥狀 血便 黏液便 膿血便 4 晚期轉移癥狀 侵犯膀胱 前列腺 骶前神經叢及肝轉移 四 臨床表現(xiàn) 直腸癌的檢查應遵循由簡到繁的步驟進行1 大便潛血試驗檢查 作為普查或大腸癌的初篩手段 2 直腸指檢 直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)約75 的直腸癌 3 CEA的檢查 對于直腸癌的早期診斷缺乏價值 但是對于預測直腸癌的預后和監(jiān)測復發(fā)有重要意義 五 診斷 4 內鏡檢查 包括直腸鏡 乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查 同時可以取活檢進行病檢 臨床上所說的 3P 檢查是 直腸指檢 Palpation 直腸鏡檢 Proctoscopy 咬取活檢 Punchbiopsy 5 影像學檢查 鋇灌腸檢查 主要用于排除直腸的多發(fā)癌和息肉病 腔內B超檢查 可在術前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯鄰近臟器進行估計 從而為直腸癌的內鏡治療和局部切除提供依據(jù) CT檢查 術前可以用于檢查直腸癌有無盆腔和遠處的轉移 術后用于早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移 MRI檢查 其診斷價值優(yōu)于CT 但費用較高 治療是以手術為主 聯(lián)合化療和放療綜合治療 一 手術治療手術切除的范圍 包括癌腫 兩端足夠的腸段 全直腸系膜和所屬腸段所屬淋巴結 全直腸系膜切除 totalmesorectalexcision TME 低位直腸癌手術時必須遵循的原則 六 直腸癌治療 1982年由BillHeald提出Themesorectuminrectalcancersurgery thecluetopelvicrecurrence Br J Surg Vol 69 1982 613 6161998年TME成為歐洲臨床試驗標準Totalmesorectalexcision ThenewEuropeangoldstandardGChir1998Jun Jul 19 6 7 253 52000年確定TME這一名稱Totalmesorectalexsicion TME ActaChirIugosl2000 47 4Suppl1 17 8 TotalMesorectalExsicion TME 全直腸系膜切除 焦點 一 TME手術切除范圍示意圖 TME手術原則 1 直視下在骶前銳行分離達盆膈平面 2 保持盆筋膜臟層的完整無損 3 直腸腫瘤遠端直腸系膜切除不少于5 0cm 大量臨床研究證實 TME能有效降低局部復發(fā)率 提高生存率 保留盆腔自主神經手術 PelvicAutonomicNervePreservation PANP 中低位直腸癌手術必須重視保護功能 排便 排尿及性功能 焦點 二 PANP 1981年 日本 土屋 手術分類 1 完全保留盆自主神經2 切除骶前神經叢 保留雙側盆神經叢3 切除骶前神經叢 保留一側盆神經叢4 完全切除盆自主神經叢 在根治的前提下PANP適合于60歲以下DukesC期以前的男性患者 適應證 PANP 腹下神經叢的走行與分布 盆神經叢的走行與分布 盆叢的分支 中山大學附屬第六醫(yī)院資料總結 比較兩組DukesA C期的60歲以下男性直腸癌術后勃起功能障礙 射精功能障礙行PANP者遠低于未行PANP者兩組局部復發(fā)率無差異 1 內鏡治療 主要適用于較小的 5mm 局限于黏膜內 分化程度較高的無淋巴結轉移的直腸癌 手術方法包括電切 套圈 黏膜的切除及分塊切除等 2 局部切除 適用于瘤體小 局限于黏膜或黏膜下層 分化程度高的直腸癌 是指切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁 手術方法 3 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術 Miles手術 原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌 4 直腸低位前切除 LAR 即Dixon手術 是目前應用最多的術式 原則上應用于腹膜返折以上的直腸癌 一 體位截石位 消毒鋪巾 插導尿管 下腹正中切口 繞臍右側或左側 保護切口 中低位直腸癌規(guī)范手術 播放后雙擊活動圖像可全屏顯示 二 切口及切口保護探查腹腔 注意從上腹部自肝臟向探查至腫瘤周圍 必要時做術中B超 排除肝轉移 然后檢查結腸 了解有無多原發(fā)病變 最后檢查直腸 明確原發(fā)灶部位及其周圍組織的狀況 中低位直腸癌規(guī)范手術 播放后雙擊活動圖像可全屏顯示 三 輸尿管顯露結扎乙狀結腸下段 在腸腔內注射抗癌藥5氟尿嘧啶1 1 5g 中低位直腸癌規(guī)范手術 播放后雙擊活動圖像可全屏顯示 四 腸系膜下動 靜脈分離在腹主動脈前打開腹膜 游離并清除腸系膜下動靜脈旁淋巴脂肪組織直到直腸上動靜脈處 于乙狀結腸動靜脈第二分支處結扎切斷 也可以在腸系膜下動靜脈根部結扎切斷 中低位直腸癌規(guī)范手術 播放后雙擊活動圖像可全屏顯示 五 骶前間隙的分離提起乙狀結腸 切開其左側后腹膜 將乙狀結腸系膜從后腹壁游離 再剝離左髂總動 靜脈前的脂肪組織 切開乙狀結腸右側后腹膜 分離至右側輸尿管外側 清掃脂肪淋巴組織 應保護 游離或不游離 雙側輸尿管及其周圍組織 并注意其走向 中低位直腸癌規(guī)范手術 播放后雙擊活動圖像可全屏顯示 六 側方分離按照TME原則游離直腸 在直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙內進行銳性分離 順應骶前自然曲度分離直腸后部進而延伸至側部 下達尾骨尖及兩側提肛肌平面 勿損傷腹下神經 骶前靜脈叢及盆神經叢 中低位直腸癌規(guī)范手術 播放后雙擊活動圖像可全屏顯示 七 直腸前方的分離位于盆腔深部 以電力或超聲刀在近盆壁處離斷兩側直腸側韌帶 中低位直腸癌規(guī)范手術 播放后雙擊活動圖像可全屏顯示 八 直腸腫瘤下切緣的要求打開膀胱直腸窩腹膜 分離直腸前方 男性患者沿膀胱 輸精管 精囊 前列腺后壁 女性貼近陰