圍手術(shù)期.ppt

圍手術(shù)期處理 外科教研室曹榮華 手術(shù)成功的主要因素 一 手術(shù)決策與手術(shù)技巧例 一例原因為腸道腫瘤的腸梗阻病人需要手術(shù)治療 而另一例為單純性粘連性腸梗阻的病人則應(yīng)首選中西醫(yī)結(jié)合保守治療 二 圍手術(shù)期處理也是手術(shù)成功的重要方面例 營養(yǎng)不良的病人 如果術(shù)前未經(jīng)糾正 其手術(shù)危險性與并發(fā)癥的發(fā)生率要明顯高于已經(jīng)改善身體素質(zhì)的患者 虛虛實實 圍手術(shù)期 perioperativeperiod 概念 指從明確診斷并確定手術(shù)治療時起 到執(zhí)行手術(shù) 直至術(shù)后康復(fù)的整個過程 1981年第26版Doland醫(yī)學(xué)辭典 從需要手術(shù)而住院治療起 到出院時止的時限 圍手術(shù)期處理與手術(shù)分類有關(guān) 手術(shù)分類 急癥手術(shù) 病情十分急迫 需迅速實施手術(shù) 例如外傷性腸破裂 呼吸道窒息 胸腹腔內(nèi)大血管破裂等 限期手術(shù) 例如各種惡性腫瘤根除術(shù) 胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻的手術(shù)等 應(yīng)在盡可能短是間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備 擇期手術(shù) 例如胃 十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等 可以在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù) 擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 目的 采取各種可能的措施 提高病人身心素質(zhì) 以最佳狀態(tài)迎接手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 整體準(zhǔn)備具體準(zhǔn)備 一 整體準(zhǔn)備 明確診斷 確定手術(shù)適應(yīng)癥排除手術(shù)禁忌癥制訂手術(shù)方案 1 明確診斷 確定手術(shù)適應(yīng)癥 例 1 一腹痛病人 未能確定是否有腹膜炎或急腹癥 不能急診剖腹探查 2 一腎積液病人 未能確定梗阻的原因 不能決定手術(shù)方式 2 排除手術(shù)禁忌癥 完善有關(guān)檢查 判斷重要器官功能和評價病人對手術(shù)的耐受力特殊準(zhǔn)備的病人 應(yīng)及時作出相關(guān)處理 使病人以最佳狀態(tài)迎接手術(shù) 病案舉例 一疝氣病人 進(jìn)入手術(shù)室麻醉后才發(fā)現(xiàn)胸片肺部有占位性病變 一胃癌病人 進(jìn)手術(shù)室時發(fā)現(xiàn)血型 凝血功能等檢查未做 如何處理 3 制訂手術(shù)方案 供患者與家屬選擇 將其所患病情 各種治療方案 包括手術(shù) 的利弊 手術(shù)治療可能取得的效果 危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥 手術(shù)費用和預(yù)后等 向病人及家屬作出恰當(dāng)?shù)慕忉?取得他們的理解和支持 簽署手術(shù)同意書 術(shù)前一般準(zhǔn)備 1 心理準(zhǔn)備2 生理準(zhǔn)備 心理準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備 1 適應(yīng)性鍛煉 大小便 咳嗽 吸煙 體位 2 輸血和補液 3 預(yù)防感染 手術(shù)區(qū)域感染 腸道手術(shù) 操作時間長 難徹底清創(chuàng) 癌及血管手術(shù) 替代品或器官植入 4 胃腸道準(zhǔn)備 5 熱量 蛋白質(zhì)和維生素 6 其它 以病人為中心 提供最佳治療方案 尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán) 二 具體準(zhǔn)備 耐受力良好 病人的全身情況較好 重要器官無器質(zhì)性病變 一般性準(zhǔn)備 需要時間短 耐受力不良 病人的全身情況欠佳 或重要器官有器質(zhì)性病變 瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn) 是否需要特殊準(zhǔn)備 待全身情況改善后 方可施行手術(shù) 需要時間長 一 特殊準(zhǔn)備 1 營養(yǎng)不良和免疫功能下降營養(yǎng)不良可明顯增加病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率 白蛋白 30g L或血轉(zhuǎn)鐵蛋白 1 5mg L時有低蛋白血癥 一些藥物如皮質(zhì)類固醇 免疫抑制劑 細(xì)胞毒性藥物 長期使用抗生素降低了病人抵抗力 免疫缺陷性疾病如淋巴瘤 白血病 2 高血壓 血壓過高 160 100mmHg 21 3 13 3kPa 麻醉和手術(shù)應(yīng)激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險 應(yīng)控制在160 100mmHg以下 3 心臟病 心臟病人施行手術(shù)的死亡率是非心臟病者的2 3倍 急性心梗病人發(fā)病后6個月內(nèi) 不宜施行擇期手術(shù) 心衰病人 最好在心衰控制3 4周后 再施行手術(shù) 長期低鹽飲食和使用利尿劑 水電解質(zhì)平衡失調(diào)者 術(shù)前需糾正 Goldman心臟危險指數(shù)系統(tǒng) CRIS 危險因素得分病史年齡 70歲5心梗發(fā)病6 7kPa 50mmHg 3血鉀18mmol L3血肌酐 267umol L3手術(shù)急診4胸腔內(nèi)3腹腔內(nèi)3主動脈3 CRIS分級 1級 0 5分2級 6 2分3級 13 25分4級 26分 禁忌手術(shù) 4 呼吸功能障礙 凡有呼吸功能不全的病人 術(shù)前都應(yīng)作血氣分析和肺功能檢查 呼吸功能障礙的術(shù)前準(zhǔn)備 一般病人 戒煙2周 鼓勵深呼吸 有感染者應(yīng)治愈后1 2周才行手術(shù) 急癥手術(shù)需采取積極措施控制感染 5 肝臟疾病 一般病人 中醫(yī)辨證 飲食療法 注意休息 適當(dāng)鍛煉 改善整體情況 肝功能損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者 B級 手術(shù)耐受力顯著削弱 必須經(jīng)過較長時間嚴(yán)格準(zhǔn)備 方可施行擇期手術(shù) 肝功能有嚴(yán)重?fù)p害 C級 表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良 腹水 黃疸者 或急性肝炎病人 除急癥搶救外 多不宜施行手術(shù) Child Pugh肝功能分級 A級 5 6分 B級 7 9分 C級 10分 包括10分 A級 B級和C級病人的手術(shù)死亡率分別為0 5 10 15 和超過25 6 腎臟疾病 輕 中度腎功能損害 中西醫(yī)結(jié)合處理 包括內(nèi)服藥物和外用灌腸等 改善病情才考慮手術(shù) 重度損害者 需要在有效的透析療法處理后 才能實施手術(shù) 腎功能評估分級 測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率51 8021 50 20血尿素氮 mmol L 7 5 14 314 6 25 025 3 35 7 7 糖尿病 控制血糖 改善營養(yǎng) 預(yù)防感染 手術(shù)前 血糖控制在5 6 11 2mmol L較為適宜 此時尿糖 如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥 術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射 二 一般準(zhǔn)備 適應(yīng)性訓(xùn)練 臥床排便練習(xí) 正確咳嗽咯痰的方法 戒煙 備血和補液預(yù)防感染 抗生素的預(yù)防性應(yīng)用指征 1 II類清潔 污染切口及部分III類 污染 切口手術(shù) 主要是進(jìn)入胃腸道 從口咽部開始 呼吸道 女性生殖道的手術(shù) 2 使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 如心臟人工瓣膜置換術(shù) 人工血管移植術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù) 3 清潔大手術(shù) 手術(shù)時間長 創(chuàng)傷較大 或涉及重要器官 一旦感染后果嚴(yán)重者 如開顱手術(shù) 心臟和大血管手術(shù) 門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù) 脾切除術(shù) 眼內(nèi)手術(shù)等 4 病人有感染高危因素如高齡 70歲 糖尿病 免疫功能低下 尤其是接受器官移植者 營養(yǎng)不良等 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會抗菌藥物在在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南 體質(zhì)與營養(yǎng) 增強(qiáng)正氣 胃腸道準(zhǔn)備其他 睡眠等整體護(hù)理 月經(jīng) 發(fā)熱 腹瀉等特殊情況 備皮 尿管 胃管 取下義齒或貴重物品 小結(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 整體準(zhǔn)備 具體準(zhǔn)備 明確診斷 確定手術(shù)適應(yīng)癥 排除手術(shù)禁忌癥 制訂手術(shù)方案 特殊準(zhǔn)備重要器官功能異常 一般準(zhǔn)備 手術(shù)后處理 手術(shù)后的圍手術(shù)期處理 主要是采取各種措施 減少并發(fā)癥 提高生命質(zhì)量 促使病人盡快康復(fù) 快速康復(fù)外科 fasttracksurgery FTS 指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施 以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激 達(dá)到快速康復(fù)為目的 其核心環(huán)節(jié)是減少患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激損害 他不但要求手術(shù)的微創(chuàng) 而且更重視圍手術(shù)期的其他處理對手術(shù)患者康復(fù)的影響 1 腸道準(zhǔn)備的改變 2 術(shù)后早期進(jìn)食 3 各種引流管的管理 4 麻醉方式 全麻 硬膜外 術(shù)后鎮(zhèn)痛 5 下床活動 6 術(shù)中保溫 控制性補液 7 導(dǎo)尿管的管理 8 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療等 一般處理 護(hù)送病人安返病房妥善固定引流生命監(jiān)測開出醫(yī)囑特別交代 一 臥位二 活動和起床三 飲食和輸液四 縫線拆除 常規(guī)處理 監(jiān)測 嚴(yán)密觀察生命體征 定時記錄血壓 脈搏 呼吸頻率 心電監(jiān)護(hù)和吸氧 深呼吸防止肺不張 氣管插管及吸痰 中心靜脈壓 其它監(jiān)測項目 顱內(nèi)壓 末梢動脈循環(huán) 靜脈輸液 引流的管理 各種體腔引流管 皮下或傷口的引流 各種引流裝置的護(hù)理 各種引流裝置的拔除 臥位和起床 全麻未清醒的病人 取平臥位 頭轉(zhuǎn)向一側(cè) 全麻清醒后 不同的手術(shù) 不同的病人取不同的體位 病人原則上早期床上活動 優(yōu)點 增加肺通氣量 減少肺部并發(fā)癥 促進(jìn)血液循環(huán) 防止靜脈血栓形成 促進(jìn)腸蠕動和膀胱收縮功能恢復(fù) 減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生 術(shù)后處理 術(shù)后各種不適的處理 疼痛 發(fā)熱 惡心 嘔吐 腹脹 呃逆 尿儲留 飲食 大手術(shù) 腹腔手術(shù)應(yīng)禁食至胃腸道功能恢復(fù) 肛門排氣 其它手術(shù) 禁食時間長 補液和高能營養(yǎng) 縫線的拆除 拆線的時間按切口部位 局部血供 年齡 營養(yǎng)狀況等而定 不同部位切口的拆線時間 拆線方法 切口愈合記錄 手術(shù)縫合的切口分三類 類 清潔切口 類 可能污染切口 類 污染切口 傷口愈合分三級 甲級愈合 愈合優(yōu)良 無不良反應(yīng) 乙級愈合 有炎癥 如紅腫 硬結(jié) 血腫 積液等 但未化膿 丙級愈合 切口化膿 切開引流 記錄方式 切口分類 清潔切口 類切口 指縫合的無菌切口 如甲狀腺大部分切除術(shù)等 可能污染切 類切口 指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口 如胃大部切除術(shù)等 污染切口 類切口 指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口 如闌尾穿孔的切除術(shù) 腸梗阻壞死的手術(shù)等 切口愈合分級 甲級愈合 用 甲 字代表 指愈合優(yōu)良 無不良反應(yīng) 乙級愈合 用 乙 字代表 指愈合處有炎癥反應(yīng) 如紅腫 硬結(jié) 血腫 積液等 但未化膿 丙級愈合 用 丙 字代表 指切口化膿 需要作切開引流等處理 應(yīng)用上述分類分級的方法 觀察切口愈合情況并作出記錄 如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良 則記以 甲 胃大部切除術(shù)后切口血腫 則記以 乙 余類推 各種不適的處理 1 疼痛2 發(fā)熱3 惡心 嘔吐4 腹脹5 呃逆處理的關(guān)鍵在于判斷導(dǎo)致各種不適的原因例 一手術(shù)后5天病人傷口疼痛 發(fā)熱加重 如何處理 常見的術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥的防治 術(shù)后出血 術(shù)后出血的原因 止血不完善 滲血 痙攣的小動脈段斷舒張 出血部位 切口 空腔臟器 體腔 術(shù)后出血的觀察和診斷 引流管血 100ml h 切開敷料滲濕 出血表現(xiàn)治療 再次手術(shù)止血術(shù)后出血重在預(yù)防 積極處理 徹底止血 術(shù)后發(fā)熱和低體溫 1 發(fā)熱 1 非感染性發(fā)熱 對癥治療 嚴(yán)密觀察 盡量減少誘發(fā)因素 2 感染性發(fā)熱 嚴(yán)格無菌操作 止血嚴(yán)密 不留死腔 正確應(yīng)用抗生素 積極防治肺部 尿路并發(fā)癥等 2 低體溫 術(shù)中體溫監(jiān)測 應(yīng)用加溫裝置 術(shù)后注意保暖等 術(shù)后感染 切口感染 切口感染的原因 細(xì)菌入侵 血腫 異物 局部組織血供 機(jī)體抵抗力 臨床表現(xiàn) 時間 訴切口疼痛 體溫上升 傷口局部表現(xiàn) 預(yù)防重點 無菌概念 精細(xì)手術(shù)操作 切口嚴(yán)密止血 增強(qiáng)病人抵抗力 密切觀察傷口 膿腫形成應(yīng)及時引流 肺炎和肺不張 多見于老年人 長期吸煙和慢性肺病病人 易引起支氣管堵塞 導(dǎo)致肺不張 臨床表現(xiàn) 預(yù)防 術(shù)前練習(xí)深呼吸 胸式或腹式呼吸 術(shù)前二周禁煙 避免抑制呼吸的固定 鼓勵咳嗽 協(xié)助排痰 防止嘔吐物的吸入 腹膜炎和腹腔膿腫 尿路感染 低位尿路感染是最常見的院內(nèi)感染之一 臨床表現(xiàn) 處理 真菌感染 切口裂開 原因 營養(yǎng)不良 縫合缺陷 腹壓增高 表現(xiàn)和診斷 腹壓增高時切口突然疼痛和松開 腸或網(wǎng)膜脫出 大量淡紅液體流出 預(yù)防和治療 減張縫合 良好麻醉 處理腹脹 咳嗽時平臥 加壓包扎 手術(shù)縫合及減張縫合 胃腸減壓 尿路感染 原因 尿潴留 逆行感染 表現(xiàn)和診斷 尿頻 尿急 尿痛 排尿困