水電解質(zhì)代謝紊亂ppt課件.ppt

1 Disturbanceofwaterandelectrolytebalance 水 電解質(zhì)代謝紊亂 2 本章講授內(nèi)容 第一節(jié)水 鈉正常代謝第二節(jié)水 鈉代謝障礙第三節(jié)鉀代謝障礙 3 水 電解質(zhì)紊亂 大綱要點 掌握三型脫水和水中毒的概念 原因機制及對機體影響掌握水腫的發(fā)病機制熟悉正常水 鈉代謝了解各型治療原則 4 physiologicbasisofwaterandsodiumbalance 第一節(jié)水 鈉代謝的生理學(xué)基礎(chǔ) 5 水 電解質(zhì)紊亂 6 一 體液的容量和分布 Volumeanddistributionofbodyfluid 體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì) 電解質(zhì) 低分子有機化合物及蛋白質(zhì) 7 Totalbodywater TBW 60 Transcellularfluid thirdspace 2 腦脊液 關(guān)節(jié)囊液 腹腔滲出或漏出液等 8 年齡 影響體液容量的因素 小兒體液的特點 年齡愈小 體液越多 代謝旺盛 水的交換率高 調(diào)節(jié)能力差 腎調(diào)節(jié)功能不成熟 CNS發(fā)育不夠健全 易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂 9 不同人群的體液容量 除年齡外 其他因素如 性別 胖瘦 10 一 體液容量與分布 三 電解質(zhì)的分布 功能及鈉的平衡 二 水的功能與平衡 水 電解質(zhì)紊亂 四 水鈉平衡調(diào)節(jié) 11 二 水的功能與平衡 1 水的生理功能 促進物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑結(jié)合水形式存在 12 2 水平衡 1 正常人每日水的攝入和排出量 體內(nèi) 外水交換 13 每日最低尿量500ml 呼吸道失水 皮膚不感蒸發(fā) 生理需水量 1500ml day 從尿排代謝廢物35g 日最大濃度6 8g 14 各體液間的水交換 15 一 體液容量與分布 二 水的功能與平衡 水 電解質(zhì)紊亂 四 水鈉平衡調(diào)節(jié) 16 三 電解質(zhì)的分布 功能及鈉的平衡 電解質(zhì) Electrolyte 以離子狀態(tài)溶于體液中的各種無機鹽或有機物 17 電解質(zhì)成分和分布 ECF Na Cl HCO3 ICF K Mg2 HPO42 Pr 18 2 電解質(zhì)的功能 維持體液的滲透壓和酸堿平衡維持細胞的靜息電位 參與動作電位形成參與新陳代謝和生理功能活動 19 滲透壓 osmoticpressure 的概念 它是由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的 取決于溶質(zhì)的微粒數(shù) 與微粒的大小無關(guān) 體液的滲透壓 Osmoticpressureofbodyfluid 20 血漿總滲透壓 指血漿中的陰離子 陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和 正常范圍是 280 310mOsm L 血漿晶體滲透壓 指血漿中的晶體物質(zhì)微粒所產(chǎn)生的滲透壓 特點 1 占血漿滲透壓的絕大部分 2 在細胞內(nèi)外體液交換中起重要作用 21 血漿膠體滲透壓 指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓 0 5 特點 在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起重要作用 滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié) 正常時 血管內(nèi)外 細胞內(nèi)外的滲透壓是相等的 失衡時 再平衡 低滲溶液中的水向高滲溶液流動 22 各體液間的水交換 23 攝入 100 200mmol d約食鹽5 10gWHO 5 6克 天 攝入量與高血壓發(fā)生率成平行關(guān)系小腸吸收排出 腎 皮膚 3 鈉平衡 40 50mmol Kg體重60 40 可交換不可交換 鈉平衡調(diào)節(jié) 多吃多排 少吃少排 不吃不排 ICF10 10mmol L ECF50 130 150mmol L 骨質(zhì)40 24 一 體液容量與分布 二 水的功能與平衡 水 電解質(zhì)紊亂 四 水鈉平衡調(diào)節(jié) 25 26 1 神經(jīng)調(diào)節(jié) 血管緊張素II 渴則思飲尋水飲水降滲壓止渴感 渴感 thirst 27 2內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 激素 1 抗利尿激素 antidiuretichormone ADH 3 心房鈉尿肽 atrialnatriureticpeptide ANP 2 醛固酮 aldosterone ADS 28 一 體液容量與分布 二 水的功能與平衡 水 電解質(zhì)紊亂 四 水鈉平衡調(diào)節(jié) 29 Disturbancesofwaterandsodiumbalance 第二節(jié)水 鈉代謝紊亂 30 脫水 dehydration 高滲性 低滲性 等滲性水過多 waterexcess 水中毒 鹽中毒 水腫 一 分類 Classification 1 根據(jù)細胞外液容量和滲透壓 31 低鈉血癥 hyponatremia 血清 Na 150mmol L正常血鈉性水紊亂等滲性脫水水腫 2 根據(jù)血鈉濃度和體液容量 32 脫水 Dehydration 高滲性低滲性等滲性 體液容量減少 2 33 1 概念 concept 一 高滲性脫水 hypertonicdehydration waterloss sodiumlossserum Na 150mmol Lplasmaosmoticpressure 310mmol L 細胞內(nèi) 外液量均減少 低容量性高鈉血癥 hypovolemichypernatremia 水 電解質(zhì)紊亂 34 高滲性脫水 35 水攝入 水丟失 高滲性脫水 2 原因 causes 水源斷絕飲水困難喪失口渴感 經(jīng)呼吸道蒸發(fā) 過度通氣經(jīng)皮膚失水 發(fā)熱 甲亢 經(jīng)腎 尿崩癥和滲透性利尿腸道失液 嬰幼兒腹瀉 36 失水 失Na 3 影響 醛固酮分泌 早期不增多 晚期 血容量 腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 37 脫水熱 dehydrationfever 因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升 皮膚血管收縮汗腺細胞脫水體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細胞脫水 功能障礙 嬰幼兒發(fā)育不完善 38 ICF 高滲性脫水的主要脫水部位 病人早期不易發(fā)生循環(huán)衰竭 休克 高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié) ECF高滲 4 防治的病理生理基礎(chǔ) pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 防治原發(fā)病 去除病因 及時補水 5 GS或淡水適當補鈉 40 1 概念 concept 二 低滲性脫水 hypotonicdehydration sodiumloss waterlossserum Na 130mmol Lplasmaosmoticpressure 280mmol L 伴有細胞外液明顯減少 低容量性低鈉血癥 hypovolemichyponatremia 41 低滲性脫水 42 長期利尿 速尿Addison病 醛固酮 腎疾患 如間質(zhì)腎炎腎小管性酸中毒 泌H 障礙 消化道 如嘔吐 腹瀉皮膚 如燒傷 出汗液體積聚在第三間隙 如胸水 腹水 2 原因 腎外丟失 腎性失鈉 體液丟失而只補水 失Na 失水 水移入 細胞 ADH 腎血流量 醛固酮 3 影響 無渴感 44 脫水征 組織間液量減少 患者出現(xiàn)皮膚彈性減退 眼窩及嬰幼兒囟門凹陷 45 ECF 循環(huán)衰竭 低滲性脫水的主要脫水部位 對病人的主要威脅 低滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié) 失鈉 失水 細胞外液低滲 4 防治的病理生理基礎(chǔ) pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 防治原發(fā)病 去除病因 適當補液 輕 中度補生理鹽水重度補少量高滲鹽水 減輕細胞水腫 補等滲液 搶救休克 47 低容量性正鈉血癥 sodiumloss waterlossserum Na 130 150mmol Lplasmaosmoticpressure280 310mmol L細胞外液減少 1 概念 concept 48 等滲性脫水 49 丟失等滲液 lostisotonicfluid 2 原因 胃腸道丟失 gastrointestinallosses 大量嘔吐 腹瀉 新生兒消化道先天畸形所引起的消化液喪失 皮膚丟失 skinlosses 大面積燒傷液體積聚在第三間隙 大量放胸 腹水 50 3 對機體影響 ECF滲透壓正常 血 Na 正常 醛固酮 ADH分泌 尿量 ECF減少血容量 組織液量 脫水征ICF變化不明顯 1 血漿滲透壓和血鈉的變化 2 容量的變化 脫水的主要部位 3 激素水平的變化 52 4 防治的病理生理基礎(chǔ) pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 去掉病因補水量多于補Na 量 補滲透壓偏低的NaCl液 1 2 2 3張 53 表2 3三型脫水的比較 54 化驗 血pH7 29 血清Na 123mmol L 血清Cl 98mmol L 血清K 3 4mmol L 血漿滲透壓265mmol L SB16mmol L 尿檢正常 查體 口唇發(fā)紫 皮膚彈性降低 眼窩下陷 脈搏無力 血壓85 60mmHg 尿量400ml 日 問 1 患者發(fā)生了何種水 電解質(zhì)代謝紊亂 2 其發(fā)生原因是什么 3 為什么會出現(xiàn)上述癥狀與體癥 55 三 體液容量過多 水中毒 waterintoxication 鹽中毒 hypervolemichypernatremia 水腫 edema 1 概念 concept 一 水中毒 waterintoxication serum Na 130mmol Lplasmaosmoticpressure 280mmol L體鈉總量正常或增多體液 細胞內(nèi) 外液 明顯 高容量性低鈉血癥 hypervolemichyponatremia 2 原因 causesandmechanisms 2 水排出減少 急 慢性腎功能障礙ADH分泌過多 ADH分泌異常綜合征 下丘腦源 病理性ADH分泌過多 肺癌 藥物作用 1 入水過多 無鹽水灌腸 持續(xù)大量飲水 低滲性脫水輸入大量G S等 水潴留 3 影響 effects ICF量 輕癥或慢性 低鹽綜合征 細胞內(nèi)外液量均 滲透壓均 水潴留的主要部位是細胞內(nèi) 對機體危害最大的是腦水腫 60 4 防治的病理生理基礎(chǔ) pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment 防治原發(fā)病 輕癥限水 重癥或急性利尿 甘露醇 腎衰可透析 轉(zhuǎn)移 小劑量高滲鹽水 減輕腦細胞水腫 61 二 鹽中毒 血容量和血鈉均增高高容量性高鈉血癥 醫(yī)源性鹽攝入過多 高滲液輸入 碳酸氫鈉原發(fā)性鈉潴留 原發(fā)性醛固酮增多癥 原因和機制 62 影響 細胞脫水 嚴重者CNS障礙 治療原發(fā)病腎功正常 利尿腎功損傷 透析 防治 63 1 概念 concept 過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚 水腫發(fā)生在體腔內(nèi) 稱為積水 Hydrops 64 水腫的分類 65 兩個平衡 失平衡 血管內(nèi)外液體交換失衡 生成 回流 體內(nèi)外液體失平衡 鈉水潴留 Mechanismsofedema 66 動脈端 靜脈端 血漿膠滲壓 組織液靜水壓 組織液膠滲壓 淋巴管 Cap血壓 水 電解質(zhì)紊亂 血管內(nèi)外體液交換示意圖 動脈端 靜脈端 流出力量 回吸收力量 流出力量 回吸收力量 67 影響組織液生成回流的基本因素 毛細血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流 68 毛細血管流體靜壓 V壓 心衰 靜脈栓塞 腫瘤外壓 A充血 炎性水腫 血漿膠滲壓降低 白蛋白 合成 肝硬化 營養(yǎng)不良 丟失 腎病綜合癥 燒傷 分解 慢性感染 惡性腫瘤 稀釋 水鈉潴留 大量輸入非膠體溶液 69 微血管壁通透性 血漿白蛋白濾出 血漿膠體滲透壓 組織膠體滲透壓 濾出 回吸收 水腫 感染 凍傷 化學(xué)傷 昆蟲叮咬 70 淋巴回流障礙 如絲蟲病 乳腺癌根治術(shù) 71 腎小球濾出鈉 水 99 99 5 腎小管重吸收60 70 近曲小管吸收0 5 1 濾出液排出 72 1 水腫的特點 1 水腫液的特點 73 水腫器官的體積增大 重量也增加 包膜被牽引而緊張發(fā)亮 此外 在組織學(xué)上水腫部的間質(zhì)纖維可被分隔而稀疏 2 水腫器官和組織的特點 74 全身水腫時 體重能敏感地反映細胞外液容量的變化 因而動態(tài)檢測體重的增減 是觀察水腫消長的最有價值的指標 它比觀察皮膚凹陷體征更敏感 3 體重變化 4 水腫的皮膚特征 顯性水腫 frankedema 也稱凹陷性水腫 pittingedema 隱性水腫 recessiveedema 75 凹陷性水腫 pittingedema 指當皮下組織有過多的液體積聚時 這時水腫部位皮膚腫脹 彈性降低 皺紋變淺 指壓時可能有凹陷 又稱顯性水腫 frankedema 隱性水腫 recessiveedema 指全身性水腫病人在出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的增多 并可達原體重的10 76 5 全身性水腫的分布特點 左心衰 心源性肺水腫 右心衰 心性水腫 重力和體位 心性水腫 局部血液動力因素 肝性水腫 腹水 組織結(jié)構(gòu) 腎性水腫腎炎性水腫 GFR下降腎病性水腫 蛋白質(zhì)丟失 呼吸困難端坐呼吸 77 6 水腫對機體的影響 水腫是循環(huán)系統(tǒng)的重要 安全閥 炎性水腫水腫液能稀釋毒素 阻礙有害物質(zhì)入血 細菌擴散 有利于吞噬細胞游走 水腫的有利效應(yīng) 78 水腫的有害效應(yīng) 造成細胞組織的營養(yǎng)不良 對器官組織功能活動的影響 79 disturbancesofWaterandsodiumbalance 第二節(jié)鉀代謝障礙 水 電解質(zhì)紊亂 正常鉀代謝低鉀血癥高鉀血癥 本節(jié)講授內(nèi)容 80 掌握低 高鉀血癥原因機制及機體影響 熟悉正常鉀代謝 了解治療原則 大綱要點 一 鉀的生理功能 鉀平衡及其調(diào)節(jié) 一 鉀的生理功能 維持細胞新陳代謝 參與糖原 蛋白質(zhì)合成保持細胞靜息膜電位調(diào)節(jié)滲透壓 酸堿平衡 82 50 55mmol Kg體重細胞內(nèi)98 150mmol L 細胞外2 血清鉀3 5 5 5mmol L 二 鉀的平衡 體內(nèi)鉀 50mmol Kg體重 攝入 intake 食物吸收 absorption 腸道分布 distribution 83 4 排泄 excretion 腎 80 90 腸 10 皮膚 sweat 腎排鉀特點 多吃多排 少吃少排 不吃也排 84 85 三 鉀平衡的調(diào)節(jié) Regulationofpotassiumbalance 跨細胞轉(zhuǎn)移 腎調(diào)節(jié) 結(jié)腸排鉀 泵 漏 pump leak 機制 主細胞閏細胞 攝入 50 120mmol 細胞外液鉀量50mmol 86 1 鉀的跨細胞轉(zhuǎn)移 通過鉀的跨細胞轉(zhuǎn)移可以快速 準確地維持細胞外液的鉀濃度 調(diào)節(jié)鉀跨細胞轉(zhuǎn)移的機制被稱為泵 漏機制 pump leakmechanism 即 K 跨膜交換機制 泵 指鈉 鉀泵 即Na K ATP酶 將K 泵入細胞內(nèi) 漏 指鉀離子順濃度差通過各種K 通道進入細胞外液 K i 150mM K e 3 5 5 5mmol L 87 細胞外液的K 濃度 時可激活Na K 泵 酸堿平衡 酸中毒K 移出細胞 堿中毒相反 圖 激素 胰島素 腎上腺素 促鉀入細胞內(nèi)去甲腎上腺素促鉀移出 滲透壓 運動 鉀移出 影響鉀在細胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素 堿中毒血液H 血K 酸中毒血液H 血K 88 腎排鉀的過程 腎小球濾過 100 近曲小管和髓袢重吸收 90 95 遠曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié) 2 腎對鉀排泄的調(diào)節(jié) 89 ECF鉀 排鉀 增強泵漏機制 減少潤細胞重吸收 醛固酮 排鉀 增強泵漏機制 尿流速快 排鉀 促遠曲小管官腔面K濃度差增大 酸堿平衡狀態(tài) H抑制泵漏機制酸中毒 排鉀 堿中毒 排鉀 影響腎排鉀的因素 90 結(jié)腸排鉀類似主細胞泌K 約占10 腎衰時起作用 可達34 汗液排鉀量少 平均9mmol L 高熱大汗時 結(jié)腸的排鉀功能 二 低鉀血癥 Hypokalemia 概念 concept Serum K 3 5mmol L 缺鉀 potassiumdeficit 細胞內(nèi)鉀和機體總鉀量的缺失 92 食物 體鉀 多攝多排少攝少排不攝也排 原因和機制 Causesandmechanisms 93 1 攝入不足 decreasedK intake 鉀來源減少 長期不能進食 不吃也排 10mmol Hypokalemia 94 1 經(jīng)腎失鉀 是成年人引起低鉀血癥的最常見的病因 Na K Na 利尿劑 利尿劑 Na K K Mg2 長期使用利尿劑皮質(zhì)激素 醛固酮 Cusing sdisease鎂缺乏 K 重吸 腎小管酸中毒 皮質(zhì)激素 醛固酮 2 鉀丟失過多 95 2 經(jīng)胃腸道失鉀 是嬰幼兒引起低鉀血癥的最常見的病因 3 大量汗液丟失 腹瀉 小腸吸收K 血容量 醛固酮 結(jié)腸分泌K 嘔吐 代堿 腎排K 尿排K 96 3 鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 堿中毒 用過量胰島素 血 K 腎上腺素能受體活性增強 如腎上腺素 鋇劑中毒 粗制棉籽油中毒 鉀通道阻滯 低鉀性周期性麻痹 堿中毒 H 腎小管腔 排鉀 K 二 對機體的影響 Effects 膜電位異常細胞代謝障礙酸堿異常 1 低鉀血癥對心臟的影響 effectsontheheart 1 對心肌電生理特性的影響 99 1 對心肌生理特性的影響 膜內(nèi)外離子濃度差增大 100 T波低平 K 外流 3期延長 U波增高 3期延長 超常期延長 ST段壓低 Ca 內(nèi)流 2期縮短 心律紊亂 自律性 P R間期延長 QRS波增寬 幅小 傳導(dǎo)性 0期除極速度 幅度 2 心電圖的變化 101 低血鉀與病理性U波的關(guān)系 102 3 低鉀血癥對心臟的危害 心律失常對洋地黃毒性的敏感性增加 103 2 對神經(jīng)肌肉組織的影響 effectsonneuromuscularexcitability 神經(jīng)肌肉興奮性 急性 神經(jīng)肌肉興奮性無明顯變化 慢性 104 興奮性 由靜息電位與閾電位間的距離決定 Em Ek 59 5lg K e K i 105 血K 靜息電位 負值 靜息電位與閾電位差 機制 mechanism 細胞內(nèi) K 外流 106 因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象 超極化阻滯 hyperpolarizedblocking 107 表現(xiàn)CNS 萎靡 倦怠 嗜睡骨骼肌 四肢無力軟癱 呼吸肌麻痹 橫紋肌溶解胃腸道平滑肌 食欲不振 腹脹 麻痹性腸梗阻 108 3 對腎功能的影響 effectonrenalfunction 髓質(zhì)集合管 小管上皮細胞腫脹 增生 胞質(zhì)內(nèi)顆粒形成 嚴重時間質(zhì)樣腎炎表現(xiàn) 功能變化 109 4 對酸堿平衡的影響 effectonacid basebalance 細胞內(nèi)鉀與胞外H交換 堿中毒腎小管排H增加 反常性酸性尿 110 血漿 上皮 管腔 尿 K K H K H 堿中毒 反常性酸性尿 K 低血鉀堿中毒 反常性酸性尿 111 三 低鉀血癥的防治原則 1 治療原發(fā)病2 補鉀原則 見尿補鉀 禁止靜推 最好口服 不宜過早 尿量500ml d以上 不宜過濃 20 40mmol L 不宜過快 10mmol h 不宜過多 120mmol D 3 糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂 補鎂 三 高鉀血癥 Hyperkalemia 概念 Concept Serum K 5 5mmol L 113 一 原因和機制 Causesandmechanisms 1 排鉀減少 腎 GFR減少 腎衰 少尿 長期使用潴鉀利尿劑 醛固酮 Addison病對醛固酮反應(yīng)性 2 入鉀過多 靜脈輸鉀 114 酸中毒 圖