新生兒換血治療.ppt

新生兒換血療法 海口市人民醫(yī)院兒科王清 病歷簡介 患兒 男 1天 因 皮膚黃染半天 于6月25日12 49入院 患兒系G2P1 孕38周 因胎位不正于6月24日10 46我院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)出生 羊水清 臍帶 胎盤正常 Apgar評分均10分 于半天前發(fā)現(xiàn)皮膚黃染 并呈進行性加重 大便墨綠色 小便正常 入院查體 神志清楚 足月兒貌 皮膚粘膜重度黃染 皮測膽紅素檢查示18 4mg dl 鞏膜明顯黃染 心肺腹查體未見異常 四肢屈曲位 肌張力正常 原始反射均引出 輔助檢查 血型 B型RH陽性 其母血型為O型Rh陽性 血紅蛋白 128 00 g L 總膽紅素 19 6mg dL 間接膽紅素為主 Bili14 9mg dL 血氣機 肝腎功能 心肌酶 血氣分析無明顯異常 入院初步診斷 新生兒ABO溶血性黃疸 病歷簡介 治療經(jīng)過 入院后立即給予藍光 SB 補液 白蛋白等處理 治療8小時后復查血氣Bili13 3mg dL 考慮治療效果欠佳 建議換血治療 家屬簽字拒絕 溶血試驗 放散試驗弱陽性 G6PD正常 立即給予輸入免疫球蛋白等處理 26日下午復查總膽紅素13 3mg dL 明顯減低 一般情況好 繼續(xù)藍光治療 27 30日黃疸最高反彈至12 5mg dL 均予以藍光后可消退 7月1日下午出現(xiàn)皮膚黃染加重 予藍光 出現(xiàn)嗜睡 復查總膽紅素22 5mg dL 給予白蛋白 補液處理 建議換血 家屬仍拒絕 復查溶血試驗 放散試驗陽性 光療約8小時后復查23 3mg dL 再次談話后家屬同意換血 故于2日01 35給予全自動換血治療 過程順利 換血后膽紅素降至18mg dL 持續(xù)藍光 黃疸無明顯反彈 概述 換血是治療高膽紅素血癥最迅速的方法 主要用于重癥母嬰血型不合的溶血病 溶血病換血可及時換出抗體和致敏紅細胞 減輕溶血 和降低血清膽紅素濃度 防止膽紅素腦病 同時糾正貧血 防止心力衰竭 換血偶有心臟停搏等危險 并有繼發(fā)感染可能 所以必須嚴格掌握指征 除上述情況外 換血還用于G6PD缺乏 敗血癥或其他原因所導致的嚴重高膽紅素血癥 指征 1 產(chǎn)前診斷基本明確而新生兒出生時臍帶血血紅蛋白低于120g L 伴水腫 肝大 心力衰竭者 2 血清膽紅素超過指南中的換血指標 且主要是未結(jié)合膽紅素者 3 凡有早期膽紅素腦病癥狀者 不論血清膽紅素濃度高低都應(yīng)考慮換血 因為膽紅素腦病的發(fā)生與否 除與血清膽紅素量有關(guān)外尚有其它因素參與 4 早產(chǎn)兒及前一胎有死胎 全身水腫 嚴重貧血等病史者 此胎往往也嚴重 應(yīng)酌情降低換血標準 5 生后已一周以上 體重較大 情況良好 無核黃疸癥狀者 即使血清膽紅素427 5 mol L 25mg dl 而其中直接膽紅素占85 5 mol L 5mg dl 以上 也可先用其它方法治療 血液選擇 Rh血型不合時 采用Rh血型與母同型 ABO血型與新生兒同型或O型血 ABO血型不合時 最好采用AB型血漿和O型紅細胞混合后換血 也可選用O型 抗A及抗B效價 1 32 或與子同型血液換血 血液首選新鮮血 3天內(nèi) 換血前準備 1 手術(shù)應(yīng)在嚴格消毒的房間進行 遠紅外輻射床 心電監(jiān)護儀 搶救設(shè)備等 2 參與換血人員應(yīng)為3 5名 包括手術(shù)者 助手 記錄者 手術(shù)護士 巡回護士等 3 藥物準備 500ml生理鹽水 1u ml肝素生理鹽水溶液 10 葡萄糖酸鈣注射液 10ml生理鹽水 魚精蛋白及急救 復蘇用品等 4 計算換血量 通常為新生兒血容量2倍 一般為150 180ml kg左右 5 外周動靜脈同步換血 選擇外周靜脈 腋靜脈 股靜脈 大隱靜脈 及動脈 橈動脈 顳淺動脈 6 器械準備 Y型套管針 輸液器 輸血器等 7 換血知情同意書 家長簽字 換血記錄單 專人記錄換血過程 并入病歷存檔 患兒準備 1 患兒應(yīng)放置在遠紅外保暖床上 2 換血前停喂奶1次 并留置胃管抽出胃內(nèi)容物 以防嘔吐 3 苯巴比妥鈉適度鎮(zhèn)靜 4 取仰臥位 手腳適度固定 5 術(shù)前安置心電監(jiān)護 血氧飽和度監(jiān)測 血壓監(jiān)測 6 開通3條換血通路 動脈通路1條 靜脈通路2條 其中1條通路泵血用 另一條通路泵入常規(guī)液體 7 換血前雙面藍光照射 靜脈輸入白蛋白 換血前1小時 及堿性液體 可增加膽紅素的換出 外周動靜脈同步換血裝置示意簡圖 換血步驟 1 換血前先抽血送檢血常規(guī) 膽紅素 血糖 電解質(zhì) 血氣分析 出凝血五項 2 血液預溫 一般在室溫下預溫 或采用水浴 水溫不超過37 3 開始動靜脈同步換血 總換血時間1 5 3小時 初始速度為100ml h 每15分鐘增加50ml h 直至增加至250ml h 肝素輸入速度為30ml h 抽血速度與泵入血速度相等 4 每換100ml血液給予10 葡萄糖酸鈣1ml 稀釋后緩慢注入 5 換血到一半時抽血復查血氣分析 電解質(zhì) 血糖 及時糾正酸中毒 電解質(zhì)紊亂等 6 換血結(jié)束時抽血送檢血培養(yǎng) 血常規(guī) 血氣分析 生化 出凝血五項等 7 最后輸入紅細胞10ml kg 以糾正貧血 及補充留取標本的血量 8 換血過程中嚴密監(jiān)測生命體征 T P BP SPO2 R 出入血量等 并適時記錄 10 15分鐘記錄一次 換血后處理 1 繼續(xù)光療 密切觀察患兒黃疸程度 神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀及生命體征等變化 換血后第2 4 6小時以及每間隔6小時持續(xù)監(jiān)測血清膽紅素水平 在換血后2 4小時可發(fā)生膽紅素反彈現(xiàn)象 當再次升高或超過第一次換血前濃度 可按換血指征再次換血 2 可用抗生素預防感染 止血藥物防止出血 3 監(jiān)測血常規(guī) 電解質(zhì) 血氣分析 血糖等 4 換血后需禁食 情況良好者 試喂糖水無嘔吐后可根據(jù)情況開奶 換血危險性和并發(fā)癥 1 使用陳舊血時 血清鉀含量高 高血鉀可引起心室纖維性顫動 心臟停博 2 換血同時應(yīng)減慢靜脈補液速度 可能導致輸液量過多