腎性骨病的診斷治療-ppt課件.ppt

腎性骨病的診斷與治療同濟(jì)大學(xué)楊浦醫(yī)院腎內(nèi)科科內(nèi)講座王晴 概述 人體怎樣進(jìn)行正常骨代謝 骨的功能是為肌肉收縮提供附著處及保護(hù)內(nèi)臟等重要的生命器官 一般認(rèn)為骨在細(xì)胞水平上是不活躍的 事實(shí)上骨的細(xì)胞在不停地進(jìn)行著細(xì)胞代謝 不僅骨的細(xì)胞之間會(huì)相互作用 還存在骨髓中的紅細(xì)胞生成細(xì)胞 基質(zhì)細(xì)胞相互作用 以進(jìn)行骨的改建和重建 有二種細(xì)胞在骨代謝中起著重要的作用 一種是吸收骨基質(zhì)的破骨細(xì)胞 另一種是合成骨基質(zhì)的成骨細(xì)胞 該兩者分布在骨膜 骨小梁及骨皮質(zhì)處 概述 人體怎樣進(jìn)行正常骨代謝 人體正常的骨代謝過(guò)程是骨組織不斷進(jìn)行改建活動(dòng)的一個(gè)復(fù)雜過(guò)程 包括骨吸收和骨形成兩個(gè)方面 該過(guò)程的順序一般認(rèn)為是 激活 骨吸收 骨形成 首先 參與骨吸收的破骨細(xì)胞大量被激活 破骨細(xì)胞將基質(zhì)溶解 并把骨中鈣移出 形成骨吸收 隨后在骨吸收的表面形成骨細(xì)胞 成骨細(xì)胞合成非礦化的骨基質(zhì) 同時(shí)把鈣運(yùn)至鈣化區(qū) 最后 鈣 磷結(jié)晶逐漸沉積在骨基質(zhì)中 骨基質(zhì)鈣化 形成骨組織 在骨代謝的過(guò)程中 每天都有一定量的骨組織被吸收 又有相當(dāng)數(shù)量的骨組織合成 兩者保持著動(dòng)態(tài)的平衡 當(dāng)骨吸收大于骨形成時(shí) 可出現(xiàn)骨丟失 發(fā)生骨質(zhì)疏松 骨軟化等 當(dāng)骨形成而無(wú)相應(yīng)的骨吸收時(shí) 則可出現(xiàn)骨質(zhì)硬化 概述一 與骨轉(zhuǎn)換有關(guān)的生化檢查 一 反映骨形成的生化指標(biāo)1 血清總堿性磷酸酶 TALP 和骨堿性磷酸酶 BALP 堿性磷酸酶是一種磷酸單酯酶 在體內(nèi)主要分布于骨骼 肝 腎 小腸和肺等組織中 血清堿性磷酸酶50 來(lái)源于骨 其余50 血清堿性磷酸酶主要來(lái)自肝臟 骨骼中的堿性磷酸酶是由成骨細(xì)胞分泌 主要集中在骨化部位 即在骨骺線和骨膜下 骨的堿性磷酸酶是骨形成的特異性指標(biāo)物 半衰期為1 2天 骨質(zhì)疏松患者的堿性磷酸酶減少極為少見(jiàn) 絕大多數(shù)是血清堿性磷酸酶活性增高 骨堿性磷酸酶與肝型堿性磷酸酶不同 一般實(shí)驗(yàn)室方法主要反映肝型堿性磷酸酶 為了鑒別肝膽疾病和成骨細(xì)胞活性增高的骨病 最好作堿性磷酸酶同功酶測(cè)定 當(dāng)然肝功能正常時(shí) 血清堿性磷酸酶也能反映成骨細(xì)胞的功能 血清堿性磷酸酶和骨堿性磷酸酶增高常見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn) 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨轉(zhuǎn)移癌 佝僂病 軟骨病 骨折 畸形性骨炎 氟骨癥 高骨轉(zhuǎn)換型的骨質(zhì)疏松患者 肝膽疾病時(shí) 血清總堿性磷酸酶升高 骨堿性磷酸酶正常 絕經(jīng)期后堿性磷酸酶增高 但不超過(guò)正常值的一倍 骨堿性磷酸酶也可用于骨轉(zhuǎn)移癌患者的病程和治療效果的監(jiān)測(cè) 反映骨形成的生化指標(biāo)2 骨鈣素 BoneGlaprotein BGP 骨鈣素是在骨中含量十分豐富的非膠原蛋白 其總量占骨組織中非膠原蛋白的15 20 骨鈣素由成骨細(xì)胞合成和分泌 約50 沉著于骨基質(zhì) 其余50 進(jìn)入血循環(huán) 骨鈣素的主要生理功能是維持骨的正常礦化速率 抑制軟骨礦化速率 血中骨鈣素的半衰期約5分鐘 骨鈣素是反映骨代謝狀態(tài)的一個(gè)特異和靈敏的生化指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血中骨鈣素的濃度 不僅可以直接反映成骨細(xì)胞活性和骨形成情況 而且對(duì)觀察藥物治療前后的動(dòng)態(tài)變化有一定的參考價(jià)值 骨鈣素升高常見(jiàn)于兒童生長(zhǎng)期 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 畸形性骨炎 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn) 骨折 高轉(zhuǎn)換率的骨質(zhì)疏松患者 骨轉(zhuǎn)移癌 低磷血癥 腎功能不全等 骨鈣素降低常見(jiàn)于甲狀旁腺功能減退 甲狀腺功能減退 肝病 孕婦 長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療等 反映骨形成的生化指標(biāo)3 I型膠原前肽 I型膠原前肽是最常見(jiàn)的骨膠原 是骨基質(zhì)的重要組成部分 幾乎組成總蛋白部分的90 前膠原形成膠原纖維時(shí)從前膠原分子上裂解出兩種I型膠原前肽 即前膠原羧基端肽 PICP 和前膠原氨基端肽 PINP PICP增高常見(jiàn)于兒童發(fā)育期 妊娠最后3個(gè)月 骨腫瘤 特別是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移 畸形性骨炎 酒精性肝炎 肺纖維化等 PICP在絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松患者經(jīng)雌激素治療6個(gè)月后可降低30 但其降低的機(jī)制尚不清楚 許多學(xué)者對(duì)PICP在代謝性骨病診斷中的價(jià)值持懷疑的態(tài)度 多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為血清PINP水平診斷意義更大 二 反映骨吸收的生化指標(biāo) 1 血漿抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAP 主要反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài) 增高 見(jiàn)于原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 慢性腎功能不全 畸形性骨炎 骨轉(zhuǎn)移癌 卵巢切除術(shù)后 高轉(zhuǎn)換率的骨質(zhì)疏松患者 降低 見(jiàn)于骨吸收降低的疾病 如甲狀旁腺功能降低 2 尿羥脯氨酸 HOP 增高見(jiàn)于兒童生長(zhǎng)期 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨轉(zhuǎn)移癌 慢性腎功能不全 畸形性骨炎 高轉(zhuǎn)換的骨質(zhì)疏松患者 佝僂病和軟骨病 二 與骨礦有關(guān)的生化檢查 骨是由骨礦物質(zhì)與骨基質(zhì)兩大部分組成 骨礦物質(zhì)主要由無(wú)定型鈣磷混合物和鈣磷羥磷灰石晶體構(gòu)成 其他如鎂 鋅 銅 錳 氟 鋁 硅 鍶等元素也參與骨代謝 臨床通過(guò)測(cè)定血 尿中這些礦物質(zhì)的含量可以間接了解骨代謝的狀況 但由于人體機(jī)能狀態(tài)的調(diào)節(jié)及其他臟器的影響 從而使依靠測(cè)定血清中這些元素的變化來(lái)反映骨代謝疾病受到限制 三 其他代謝指標(biāo) 甲狀旁腺素 PTH PTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞合成分泌的激素 生理作用 增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性 促進(jìn)骨吸收 使骨鈣釋放入血 伴隨破骨細(xì)胞活性增強(qiáng) 成骨細(xì)胞活性也相應(yīng)增強(qiáng) 它減少近端腎小管對(duì)磷的重吸收 而增加鈣的重吸收 促進(jìn)腎的活性維生素D的轉(zhuǎn)化 間接促進(jìn)腸鈣吸收 PTH與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切 PTH具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣離子濃度 維持胰島 細(xì)胞 全身神經(jīng)肌肉等各種細(xì)胞活性的機(jī)能 而PTH合成和分泌又受鈣水平的調(diào)節(jié) 血鈣降低能刺激PTH的合成和分泌 而PTH合成和分泌又受鈣水平的調(diào)節(jié) 血鈣降低能刺激PTH的合成和分泌 PTH的分泌與 型 絕經(jīng)后 和 型 老年性 骨質(zhì)疏松皆有關(guān) 甲狀旁腺腺瘤 甲狀旁腺增生及少數(shù)腺癌 其PTH分泌過(guò)多 導(dǎo)致骨吸收增強(qiáng) 易患骨質(zhì)疏松 PTH的分泌與血鈣離子濃度呈負(fù)反饋機(jī)制 即鈣離子濃度降低 PTH分泌增多 反之 PTH分泌減少 其他代謝指標(biāo) 甲狀旁腺素 PTH PTH可使血鈣濃度上升的理由有三 其一 PTH可使骨中的鈣融出 其二 PTH盡量使尿鈣不排泄或少排出 其三 PTH在腎內(nèi)使活性維生素D盡快合成 從而加速腸鈣吸收 正因如此 原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)者 其病情愈重 血鈣濃度愈高 而甲狀旁腺機(jī)能低下者 結(jié)果相反 病情愈重 血鈣濃度愈低 將血漿PTH放免測(cè)定和血鈣測(cè)定二者結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析 可大大提高診斷的敏感性和特異性 對(duì)區(qū)別原發(fā)性甲旁亢及慢性腎功衰竭所致繼發(fā)甲旁亢 甲旁減和癌瘤所致高血鈣癥等有重要價(jià)值 其他代謝指標(biāo) 2 降鈣素 CT 降鈣素是甲狀腺C細(xì)胞分泌的 由32個(gè)氨基酸組成的多膚激素 它與PTH作用相反 使血鈣向骨中移動(dòng)和 沉著 而降低血鈣 CT的主要作用是抑制骨吸收 在破骨細(xì)胞上存在有CT受體 CT作用破骨細(xì)胞 使其骨吸收受抑 同時(shí) CT又能抑制PTH和活性維生素D的活性 降低血鈣的濃度 腎性骨病是尿毒癥病人的常見(jiàn)合并癥 多數(shù)慢性腎功能衰竭的病人均合并有骨病 尿毒癥病人幾乎100 有骨病的改變 近20年來(lái) 隨著血液凈化技術(shù)的開(kāi)展和進(jìn)步 尿毒癥患者的存活率和生活質(zhì)量明顯改善 但腎性骨病的發(fā)生率仍然較高 是當(dāng)今影響透析病者生活質(zhì)量的重要問(wèn)題之一 一 腎性骨病的分類和特點(diǎn) 一 高骨轉(zhuǎn)化型是最常見(jiàn)的骨病類型 由于甲狀旁腺增生和功能亢進(jìn) 甲狀旁腺素 PTH 分泌過(guò)多 產(chǎn)生高運(yùn)轉(zhuǎn)型的骨病如纖維性骨炎等 同時(shí)伴有1 25 OH 2D3的缺乏 典型的生化改變包括血鈣的降低及血磷 堿性磷酸酶 骨鈣素的升高 血PTH水平顯著升高 一 腎性骨病的分類和特點(diǎn) 一 高骨轉(zhuǎn)化型 骨X線 可見(jiàn)骨膜下吸收 骨硬化等特征表現(xiàn) 骨組織活檢示纖維性骨炎為主要改變 成骨和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性增加 骨重建增加 骨礦物化過(guò)程加速 骨小梁形狀和排列不規(guī)則 骨組織失去其規(guī)則的板層狀結(jié)構(gòu)甚至形成布紋狀骨 膠原纖維在骨小梁區(qū)聚集 骨面積大量增加 整個(gè)骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化 纖維性骨炎 纖維性骨炎是由于慢性腎衰繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 引起的高轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病 臨床上主要表現(xiàn)為晚期骨骼病變 皮膚瘙癢 自發(fā)性肌腱斷裂 軟組織鈣化 近端肌無(wú)力等 纖維性骨炎 軟組織鈣化 轉(zhuǎn)移性鈣化 多因持續(xù)性鈣磷沉積增高所致 1 血管鈣化最早可見(jiàn)于足背 也可侵犯前臂 腕 手 眼 內(nèi)臟 關(guān)節(jié)和盆腔等處的任何動(dòng)脈 多見(jiàn)于40歲以上患者 一般說(shuō)來(lái) 發(fā)病常隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)而增多 嚴(yán)重時(shí)脈搏不能觸及 血壓測(cè)不到 2 眼鈣化眼鈣化是慢性腎功能衰竭作血透治療者最常見(jiàn)的軟組織鈣化 鈣在眼中沉積可導(dǎo)致炎癥和局部刺激形成紅眼 常為一過(guò)性 但可反復(fù)出現(xiàn) 更為常見(jiàn)者為眼結(jié)膜無(wú)癥狀性白色鈣化斑點(diǎn) 角膜也可以鈣化而形成 帶狀角膜病 3 內(nèi)臟鈣化內(nèi)臟鈣化可見(jiàn)于肺 胃 心肌 骨骼肌和腎臟而產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀 心肌內(nèi)或心傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣的沉積可導(dǎo)致心力衰竭 心律失常和傳導(dǎo)阻滯 肺鈣化可引起肺功能失常 甚至肺纖維化 肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚 4 關(guān)節(jié)周圍鈣化關(guān)節(jié)周圍鈣化可見(jiàn)于慢性腎衰透析患者 其發(fā)病率隨透析持續(xù)時(shí)間的增多而上升 可見(jiàn)于肩 腕 指 趾關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié) 偶爾可見(jiàn)關(guān)節(jié)周圍大的腫塊 也可為無(wú)痛性 但可使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 進(jìn)食含磷多的食物如牛奶可促進(jìn)其發(fā)展 限磷或甲狀腺次全切除可使病情緩解 5 皮膚鈣化皮膚鈣化是引起瘙癢的原因之一 皮膚活檢有助于診斷 甲狀旁腺次全切除可能使皮膚內(nèi)鈣的含量減少 腎性骨病的分類和特點(diǎn) 二 低骨轉(zhuǎn)化型 是以鋁沉積為突出表現(xiàn)的骨生成和骨礦物化障礙的低運(yùn)轉(zhuǎn)型骨病 根據(jù)骨活檢的改變主要有兩種不同的組織學(xué)類型 1 骨軟化病 以骨礦物化障礙為主要特征 最主要的原因是鋁中毒 而1 25 OH 2D3的缺乏亦是骨礦物化減少導(dǎo)致腎性骨病的主要原因之一 生化檢查示血鈣水平多正常 血磷增高 血鋁水平通常升高 而血堿性磷酸酶 骨鈣素及iPTH水平多降低 骨骼X線檢查主要表現(xiàn)為假性骨折 二 低骨轉(zhuǎn)化型 1 骨軟化病骨軟化病骨活檢的特征性改變 是骨的運(yùn)轉(zhuǎn)率降低 成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低 骨的生成和吸收減少 骨礦化率和生成率降低 鈣化骨面積減少 骨前質(zhì)相對(duì)增多 一般不會(huì)出現(xiàn)骨髓纖維化的改變 但鋁染色有明顯的鋁在骨前質(zhì)和礦化骨間沉積 90 的低骨運(yùn)轉(zhuǎn)型病人屬于此型骨病 二 低骨轉(zhuǎn)化型 2 動(dòng)力缺失型 2 動(dòng)力缺失型 以骨生成顯著減少為主要表現(xiàn) 其主要病因是鋁在骨組織的沉積 PTH生成減少及其它因素如骨生長(zhǎng)因子的缺乏也是本型的原因之一 病人沒(méi)有繼發(fā)性甲旁亢的表現(xiàn) 多有鈣和1 25 OH 2D3治療過(guò)度 或糖尿病 鋁中毒 血鈣水平多正常或輕度降低 血磷水平通常在正常范圍 堿性磷酸酶 骨鈣素和iPTH水平多正常或偏低 二 低骨轉(zhuǎn)化型 動(dòng)力缺失型骨組織學(xué)改變 主要為骨細(xì)胞活性明顯降低 成骨細(xì)胞面積和骨生成率減少 骨前質(zhì)的形成和礦物化均受抑制 骨小梁面積減少 三 混合型 以上兩種因素均存在 既有高骨轉(zhuǎn)化型骨損害 又有低骨轉(zhuǎn)化型骨損害的特點(diǎn) 為兩者不同程度改變的混合性骨病 組織學(xué)表現(xiàn)為纖維性骨炎和骨軟化并存 多數(shù)透析病人 占45 80 及非透析的終末期腎衰患者的骨病變多屬于此型 骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨病 其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞 表現(xiàn)為骨的脆性增加 因而骨折的危險(xiǎn)性大為增加 即使是輕微的創(chuàng)傷或無(wú)外傷的情況下也容易發(fā)生骨折 骨質(zhì)疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病 在骨折發(fā)生之前 通常無(wú)特殊臨床表現(xiàn) 該病女性多于男性 常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年人 隨著我國(guó)老年人口的增加 骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率處于上升趨勢(shì) 在我國(guó)乃至全球都是一個(gè)值得關(guān)注的健康問(wèn)題 骨質(zhì)疏松癥 1 特發(fā)性 原發(fā)性 幼年型成年型 經(jīng)絕期 老年性 2 繼發(fā)性 內(nèi)分泌性皮質(zhì)醇增多癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 肢端肥大癥 性腺功能低下 糖尿病等 妊娠 哺乳 營(yíng)養(yǎng)性蛋白質(zhì)缺乏 維生素C D缺乏 低鈣飲食 酒精中毒等 遺傳性成骨不全染色體異常 肝臟病 腎臟病慢性腎炎血液透析 藥物皮質(zhì)類固醇 抗癲痛藥 抗腫瘤藥 如甲氨蝶呤 肝素等 廢用性全身性骨質(zhì)疏松見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床 截癱 太空飛行等 局部性的見(jiàn)于骨折后 Sudecks骨萎縮 傷后骨萎縮等 胃腸性吸收不良胃切除 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 腫瘤多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)移癌 單核細(xì)胞性白血病 Mast Cell病等 其他原因骨質(zhì)減少 短暫性或遷徙性骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松癥 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血鈣 磷和堿性磷酸酶在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中 血清鈣 磷以及堿性磷酸酶水平通常是正常的 骨折后數(shù)月堿性磷酸酶水平可增高 2 血甲狀旁腺激素應(yīng)檢查甲狀旁腺功能除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者血甲狀旁腺激素水平可正?；蛏?3 骨更新的標(biāo)記物骨質(zhì)疏松癥患者部分血清學(xué)生化指標(biāo)可以反應(yīng)骨轉(zhuǎn)換 包括骨形成和骨吸收 狀態(tài) 這些生化測(cè)量指標(biāo)包括 骨特異的堿性磷酸酶 反應(yīng)骨形成 抗酒石酸酸性磷酸酶 反應(yīng)骨吸收 骨鈣素 反應(yīng)骨形成 型原膠原肽 反應(yīng)骨形成 尿吡啶啉和脫氧吡啶啉 反應(yīng)骨吸收 型膠原的N C 末端交聯(lián)肽 反應(yīng)骨吸收 4 晨尿鈣 肌酐比值正常比值為0 13 0 01 尿鈣排量過(guò)多則比值增高 提示有骨吸收率增加可能 骨質(zhì)疏松癥 2 輔助檢查 1 骨影像學(xué)檢查和骨密度 攝取病變部位的X線片X線可以發(fā)現(xiàn)骨折以及其他病變 如骨關(guān)節(jié)炎 椎間盤疾病以及脊椎前移 骨質(zhì)減少 低骨密度 攝片時(shí)可見(jiàn)骨透亮度增加 骨小梁減少及其間隙增寬 橫行骨小梁消失 骨結(jié)構(gòu)模糊 但通常需在骨量下降30 以上才能觀察到 大體上可見(jiàn)椎體雙凹變形 椎體前緣塌陷呈楔形變 亦稱壓縮性骨折 常見(jiàn)于第11 12胸椎和第1 2腰椎 骨密度檢測(cè)骨密度檢測(cè)是骨折的預(yù)測(cè)指標(biāo) 測(cè)量何部位的骨密度 可以用來(lái)評(píng)估總體的骨折發(fā)生危險(xiǎn)度 測(cè)量特定部位的骨密度可以預(yù)測(cè)局部的骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性 骨質(zhì)疏松癥 診斷 絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷 首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 如甲狀旁腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤 骨質(zhì)軟化癥 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 兒童的成骨不全 轉(zhuǎn)移瘤 白血病以及淋巴瘤等 骨質(zhì)疏松癥 鑒別診斷 1 骨軟化癥臨床上常有胃腸吸收不良 脂肪痢 胃大部切除病史或腎病病史 早期骨骼X線常不易和骨質(zhì)疏松區(qū)別 但如出現(xiàn)假骨折線 Looser帶 或骨骼變形 則多屬骨軟化癥 生化改變較骨質(zhì)疏松明顯 1 維生素D缺乏所致骨軟化癥則常有血鈣 血磷低下 血堿性磷酸酶增高 尿鈣 磷減少 2 腎性骨病變多見(jiàn)于腎小管病變 如同時(shí)有腎小球病變時(shí) 血磷可正?；蚱?由于血鈣過(guò)低 血磷過(guò)高 患者均有繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥 2 骨髓瘤典型患者的骨骼X線表現(xiàn)常有邊緣清晰的脫鈣 須和骨質(zhì)疏松區(qū)別 患者血堿性磷酸酶均正常 血鈣 磷變化不定 但常有血漿球蛋白 免疫球蛋白M 增高及尿中出現(xiàn)本 周蛋白 3 遺傳性成骨不全癥可能由于成骨細(xì)胞產(chǎn)生的骨基質(zhì)較少 結(jié)果狀如骨質(zhì)疏松 血及尿中鈣 磷及堿性磷酸酶均正常 患者常伴其他先天性缺陷 如耳聾等 4 轉(zhuǎn)移癌性骨病變臨床上有原發(fā)性癌癥表現(xiàn) 血及尿鈣常增高 伴尿路結(jié)石 X線所見(jiàn)骨質(zhì)有侵襲 二 腎性骨病的發(fā)病機(jī)理 1磷潴留腎功能減退時(shí)腎臟排磷減少 血磷升高 高血磷促進(jìn)鈣在骨質(zhì)沉積 腸道鈣吸收減少 血鈣降低 低血鈣和高血磷均刺激PTH分泌增多 導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn) 同時(shí)高血磷抑制了近端小管細(xì)胞線粒體中1 羥化酶的活性 使腎臟1 25 OH 2D3產(chǎn)生減少 二 腎性骨病的發(fā)病機(jī)理 2低鈣血癥血清中總鈣含量和離子鈣水平的降低對(duì)PTH分泌具有顯著的刺激作用 PTH增高 從而促進(jìn)鈣的重吸收 并使尿磷排泄增多 但終末期慢性腎衰時(shí)即使PTH增加亦不能增加磷從腎小管排泄而出現(xiàn)高磷血癥 且因1 25 OH 2D3生成障礙 腸道吸收鈣減少 血鈣降低 進(jìn)而PTH持續(xù)分泌亢進(jìn)而發(fā)生甲旁亢 二 腎性骨病的發(fā)病機(jī)理 3 1 25 OH 2D3降低1 25 OH 2D3和PTH之間具有相互調(diào)節(jié)作用 PTH可促進(jìn)腎臟生成1 25 OH 2D3 而1 25 OH 2D3產(chǎn)生后又反饋抑制PTH的合成和分泌 但在慢性腎衰病人 1 25 OH 2D3生成減少 反饋抑制作用減弱或消失 致PTH過(guò)度產(chǎn)生 發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 而PTH分泌過(guò)多亦抑制1 25 OH 2D3產(chǎn)生 活性D3的產(chǎn)生進(jìn)行性降低 鈣吸收減少 血鈣降低 造成骨礦物化減少 二 腎性骨病的發(fā)病機(jī)理 4甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢腎衰時(shí)磷的潴留 血鈣的降低及1 25 OH 2D3合成的減少均刺激甲狀旁腺組織增生 造成甲旁亢 產(chǎn)生過(guò)多的PTH 使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍 骨吸收和形成增加 纖維性骨炎形成 PTH分泌亢進(jìn) 甲旁亢 和1 25 OH 2D3缺乏影響骨礦質(zhì)代謝 是引起腎性骨病的主要因素 二 腎性骨病的發(fā)病機(jī)理 5 鋁在骨的積聚致骨礦物化障礙被鋁污染的透析用水所配制的透析液以及服用含鋁的磷結(jié)合劑是導(dǎo)致骨軟化和再生障礙性骨病的主要原因 二 腎性骨病的發(fā)病機(jī)理 6 慢性代謝性酸中毒酸中毒時(shí)骨鈣動(dòng)員增加 骨組織中鈣離子與磷離子減少 骨組織加速溶解吸收作用 減少骨生成和骨礦物化 酸中毒時(shí)通過(guò)在近曲小管的PTH抑制l 羥化酶致其活性明顯降低 影響1 25 OH 2D3的合成 二 腎性骨病的發(fā)病機(jī)理 7 其它新近研究表明 一些細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素 IL l IL 4 IL 6 IL 11 腫瘤壞死因子 內(nèi)皮素 成骨蛋白 1 胰島素樣生長(zhǎng)因子 2微球蛋白等參與影響骨的重建 在腎性骨病的發(fā)生中可能起重要作用 但其具體作用機(jī)制尚在進(jìn)一步研究中 三 診斷 腎性骨病發(fā)生率高 早期診斷不易 需結(jié)合病史 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合判斷 骨活檢是目前確診不同類型骨病的唯一方法 四 治療 腎性骨病的治療目的 1 盡量維持血鈣磷水平正常 2 防止和糾正甲旁亢及甲狀旁腺增生 3 預(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化 4 減少鋁在骨的沉積 5 促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育 6 糾正代謝性酸中毒 傳統(tǒng)的治療方法 一 降低血磷和補(bǔ)充鈣劑 1 限制飲食中磷的攝入慢腎衰時(shí)控制血磷在4 5 6mg dl水平 對(duì)于升高血清1 25 OH 2D3 降低PTH水平 預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢的進(jìn)展及軟組織鈣化是有效的 雖然血液透析和腹膜透析能從血液中清除大量的磷 但90 終末期腎衰病人仍需控制飲食中磷 主要為肉和乳制品 的攝入 每日磷的攝入量不應(yīng)超過(guò)800mg 傳統(tǒng)的治療方法 2 磷結(jié)合劑的使用和補(bǔ)充鈣劑氫氧化鋁凝膠作為傳統(tǒng)的腸道磷結(jié)合劑 長(zhǎng)期應(yīng)用有鋁中毒的可能 碳酸鈣是目前公認(rèn)最好的磷結(jié)合劑 它既能結(jié)合磷 又能補(bǔ)充鈣 尚可糾正酸中毒 有效劑量為4 12g d 此外 常用的鈣劑尚有乳酸鈣 葡萄糖酸鈣 醋酸鈣等 傳統(tǒng)的治療方法 二 常規(guī)劑量 1 25 OH 2D3的使用1 25 OH 2D3能明顯升高血鈣濃度 抑制甲狀旁腺激素基因轉(zhuǎn)錄 從而抑制輕 中度的甲旁亢 減少骨的吸收和礦物化增加 在很大程度上糾正骨組織對(duì)PTH的抵抗性 改善骨病 常規(guī)劑量0 25 0 5 g d口服治療 可明顯糾正低鈣血癥和高磷血癥 減少腎性骨病的發(fā)生率 二 常規(guī)劑量1 25 OH 2D3的使用 部分患者存在以下問(wèn)題而限制了1 25 OH 2D3的使用 1 高鈣血癥2 難于糾正高PTH血癥3 對(duì)于有嚴(yán)重纖維性骨炎或有癥狀的繼發(fā)性甲旁亢病人效果欠佳 4 轉(zhuǎn)移性鈣化 傳統(tǒng)的治療方法 三 其他對(duì)鋁沉積為主的病理類型用去鐵胺 DFO 去除骨組織中鋁的沉積 DFO可與鋁結(jié)合 動(dòng)員骨鋁進(jìn)入血液 經(jīng)血透或腹透加以清除 血透病人用量為15 20mg kg 每周3次 透析中靜脈輸注 2小時(shí)輸完 或透析前12小時(shí)肌注1g 每周1次 腹透者可用40mg kg加入每袋2L透析液中 一般3個(gè)月后骨鋁顯著降低 臨床癥狀改善 副作用少見(jiàn) 傳統(tǒng)的治療方法 四 甲狀旁腺切除術(shù)適用于有生化 X線及組織學(xué)證據(jù)的嚴(yán)重繼發(fā)性甲旁亢并能排除鋁相關(guān)骨病可能的患者 當(dāng)內(nèi)科治療不能奏效時(shí) 通過(guò)手術(shù)切除甲狀旁腺 消除PTH過(guò)度產(chǎn)生對(duì)骨的作用 傳統(tǒng)的治療方法 五 腎移植可使腎功能恢復(fù) 通過(guò)恢復(fù)體內(nèi)維生素D活性產(chǎn)物的生成而反饋抑制PTH 血鈣磷恢復(fù)正常水平 緩解腎性骨病 甚至痊愈 1 25 OH 2D3沖擊治療 一 沖擊治療的理論基礎(chǔ)1 在腎衰病人 血1 25 OH 2D3的降低可能是PTH升高的直接原因 有學(xué)者發(fā)現(xiàn) 部分尚未出現(xiàn)高磷或低鈣血癥的病人 已有血1 25 OH 2D3的降低和PTH的升高 提示早期的高PTH血癥可能主要與血1 25 OH 2D3降低有關(guān) 1 25 OH 2D3沖擊治療 一 沖擊治療的理論基礎(chǔ) 2 口服沖擊治療 1 25 OH 2D3 2 5 g 次 2 3次 周 或靜脈給藥 每次透后1 3