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氣管插管培訓(xùn) 攀枝花市第二人民醫(yī)院麻醉科鄒振宇 氣道解剖 喉部解剖 在任何急救現(xiàn)場 時間就是生命 贏得時間就能使患者轉(zhuǎn)危為安或死而復(fù)生 故建立人工呼吸道不只是麻醉科醫(yī)師的責(zé)任 它應(yīng)是全體醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任 因為許多場合不一定有麻醉科醫(yī)師在場 氣管插管是建立人工呼吸道 保障呼吸道通暢 達(dá)到機(jī)體氧的需求與CO2的排泄的重要措施 是現(xiàn)代麻醉學(xué)與現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)必不可缺少的基本技術(shù) 是通氣支持與呼吸治療的關(guān)鍵技術(shù) 在危重疑難患者與心肺復(fù)蘇搶救及治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用 因此 建立有效人工呼吸道 氣管插管 是麻醉科醫(yī)師與急診科 ICU乃至其他醫(yī)務(wù)工作者也理應(yīng)學(xué)會的技術(shù) 氣管插管的適應(yīng)征與禁忌癥 適應(yīng)征 全麻手術(shù)患者 危重與呼吸心跳驟停患者的搶救及非手術(shù)患者需氣管插管治療者 禁忌癥 現(xiàn)今氣管插管技術(shù)日益改進(jìn)與提高 實(shí)際上可以說無絕對禁忌癥 只是以下幾種情況較為特殊 可列為禁忌 如嚴(yán)重喉水腫 急性喉炎 喉腔黏膜下血腫 喉創(chuàng)傷 咽喉物理性或化學(xué)性燒傷等 除緊急搶救外 一般禁忌氣管插管 患有出血性血液病患者 血友病 血小板減少性紫癜癥等 氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下出血或血腫 繼發(fā)呼吸道急性阻塞 也列為相對禁忌征 總之 當(dāng)氣管插管作為以搶救為目的時 應(yīng)無絕對禁忌癥 氣管插管時的頭位 氣管插管時的頭位 氣管插管時的頭位 氣管插管時的頭位 氣管插管前備用物品圖示 氣管導(dǎo)管 氣管內(nèi)插管的型號取決于氣管內(nèi)徑 7 0 7 5 或8 0mm的氣管內(nèi)插管適用于大多數(shù)成年人 插入的深度一般為21cm 24cm對于小兒可用如下方法推算 插管型號 年齡 4 4插管深度 年齡 2 12 插管前準(zhǔn)備 取出病人的假牙檢查喉鏡準(zhǔn)備合適的喉鏡 導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲 吸引管 牙墊 注射器等 注入氣體使套囊膨脹 以此來檢查套囊是否漏氣把導(dǎo)管管芯插入氣管導(dǎo)管 保持導(dǎo)管正常的曲度 切勿使管芯的末端露出導(dǎo)管 必要時 管芯還起類似 曲棍球 的方法來重塑氣管導(dǎo)管 使其易于進(jìn)入上咽喉部準(zhǔn)備麻醉面罩和通氣裝置吸痰器開放靜脈通道聽診器 氧飽和度監(jiān)護(hù)儀 經(jīng)口氣管插管術(shù)操作程序 調(diào)整病床的高度與操作者的胸骨下緣水平 無禁忌癥時 把枕頭或折疊的毛巾置于患者枕部使其呈嗅花位 頸部屈曲 頭部過伸使口腔 咽部 喉部成一直線 使聲帶充分暴露 經(jīng)口氣管插管術(shù)操作程序 檢查口腔 取出異物及活動義齒 無舌后墜 戴手套 試呼吸氣囊是否漏氣 插入導(dǎo)管芯 用石蠟油紗布潤滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端右手拇 食 中三指分開上 下唇 左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔 用鏡片側(cè)翼將舌體左推 使喉鏡片移至正中位 然后左臂用力上提暴露咽腔 不能以牙做支點(diǎn)上撬 以免損傷牙齒 經(jīng)口氣管插管術(shù)操作程序 看到咽腔后鏡片繼續(xù)向前 可見如小舌樣會厭 用鏡片前端挑起會厭 暴露聲門 右手持氣管導(dǎo)管沿喉鏡插入氣管在氣管導(dǎo)管的氣囊過聲門后 將導(dǎo)管芯拔出 繼續(xù)插至所需深度 成年女性插管深度距門齒約22cm 成年男性約24cm 放入牙墊 退出喉鏡 用簡易呼吸器連接氣管插管 由助手協(xié)助擠壓氣囊 8 10次 分 聽診雙肺 確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)固定導(dǎo)管及牙墊 用注射器向氣囊內(nèi)注氣約4 8ml 密閉氣道 喉鏡經(jīng)口明視所見聲門照片 氣管插管成功的確認(rèn)方法 按壓胸部時 導(dǎo)管口有氣流 人工通氣時 可見雙側(cè)胸廓對稱起伏 聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音 如用透明導(dǎo)管 吸氣時管壁清亮 呼氣時可見明顯的 白霧 樣變化 病人如有自主呼吸 接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮 如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓 ETCO2 則更易判斷 ETCO2有顯示則可確認(rèn)無誤 注意事項 喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡的頂端 并采用上提喉鏡的方法 目前所有導(dǎo)管的套囊多為高容低壓 充氣量一般為4 8ml 有人建議使用最小漏氣技術(shù) 即設(shè)定潮氣量及吸氣時間后 將氣囊逐漸放氣直到聽到漏氣聲 再充氣0 5ml 套囊壓力 20mmHg 氣管導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72小時 每隔6小時放氣1次 或2 3小時放氣1次 故障判斷與排除 故障 如果在調(diào)整好喉鏡鏡身位置后 不能觀察到聲帶或會厭 可能是由于鏡身插入太深或未能將其精確地放置于正中線所致 排除方法 1 慢慢地在正中線退出鏡身 經(jīng)?？梢允孤晭Щ驎捾S然出現(xiàn)于視野中 2 用你的右手處理好喉頭 或者讓助手給喉頭施加一個穩(wěn)定的向后 向上 向右的壓力 這樣也可以更便于觀察聲帶 插管后驗證 氣管導(dǎo)管末端應(yīng)位于氣管中段 隆突上3 7cm 一般來說 中等體形成年人 把氣管導(dǎo)管的22cm刻度對準(zhǔn)前牙 判斷是否插入了食道 可以在正壓通氣時聽診腹部 兩側(cè)腋中線聽診兩肺呼吸運(yùn)動是否對稱 如果左肺在插管后呼吸音降低 那么可能插入右主支氣管 緩慢退出氣管導(dǎo)管直到兩側(cè)聽診呼吸音對稱 并發(fā)癥 1插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤插入食管 這會導(dǎo)致胃內(nèi)容物吸入 高碳酸血癥和死亡 2喉鏡檢查會刺激嘔吐和胃內(nèi)容物吸入 引起吸入性肺炎 3其它并發(fā)癥包括因為咽部刺激導(dǎo)致的心動過緩 喉痙攣 支氣管痙攣和呼吸暫停 4也能發(fā)生牙齒 嘴唇 聲帶的損傷和頸椎棘突損傷的加重 并發(fā)癥 5 插管操作技術(shù)不規(guī)范 可致牙齒損傷或脫落 口腔 咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血 用力不當(dāng)或過猛 還可引起下頜關(guān)節(jié)脫位 6 淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳 喉頭及支氣管痙攣 心率增快及血壓劇烈波動而導(dǎo)致心肌缺血 嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常 甚至心跳驟停 預(yù)防方法有 適當(dāng)加深麻醉 插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉 應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等 7 氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小 可使呼吸阻力增加 導(dǎo)管內(nèi)徑過大 或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜 甚至引起急性喉頭水腫 或慢性肉芽腫 導(dǎo)管過軟容易變