膀胱癌診療指南(非肌層浸潤性)ppt課件.ppt

膀胱癌診斷治療指南 2014 非肌層浸潤性膀胱癌 2008年世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病 死亡率 CACancerJClin 2011 61 69 90 2013年美國膀胱癌新發(fā) 死亡病例數(shù) CACancerJClin 2013 63 11 30 2009年我國膀胱癌發(fā)病 死亡率 癌癥進(jìn)展 2013 1 2009年我國膀胱癌發(fā)病 死亡率對比 癌癥進(jìn)展 2013 1 發(fā)病率隨年齡增長而增加 http www seer cancer gov 膀胱癌的危險因素 吸煙30 50 職業(yè)因素20 其他因素慢性感染環(huán)磷酰胺 非那西丁放療暴露不良飲食 遺傳因素 膀胱癌的組織學(xué)類型 其他 小細(xì)胞癌 混合型癌 癌肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等 膀胱癌的組織學(xué)分級 EurUrol2007Apr 51 4 889 98 不同分期膀胱癌的預(yù)后 膀胱癌的診斷 臨床表現(xiàn)間歇全程無痛性血尿 膀胱癌的診斷 臨床表現(xiàn)膀胱刺激癥狀 盆腔疼痛 腰脅部疼痛 下肢水腫 盆腔包塊 尿潴留 體重減輕 腎功能不全 腹痛或骨痛 體格檢查 膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù) 體檢還包括經(jīng)直腸 經(jīng)陰道指檢和雙合診等 但體檢在Ta T1期膀胱癌中的診斷價值有限 影像學(xué)檢查 超聲檢查途徑 經(jīng)腹 經(jīng)直腸 經(jīng)尿道經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三角區(qū) 膀胱頸和前列腺較清楚 超聲檢查 鑒別診斷 可了解腫瘤是否浸潤輸尿管口及有無上尿路腫瘤 KUB IVP CT可判斷浸潤深度及范圍 增強(qiáng)強(qiáng)化明顯 CT CT MRU 腎功能差者 MRI MRU 胸部檢查胸部X線片 胸部CT 骨掃描患者出現(xiàn)骨痛 懷疑有骨轉(zhuǎn)移時使用 PET CT一般不用于診斷 主要應(yīng)用于肌層浸潤性膀胱癌術(shù)前分期 尿細(xì)胞學(xué) 尿標(biāo)本的采集 自然排尿 膀胱沖洗 敏感性為13 75 特異性為85 100 敏感性與癌細(xì)胞惡性分級密切相關(guān) 分級低的膀胱癌敏感性較低 一方面腫瘤細(xì)胞分化較好 其特征與正常細(xì)胞相似 另一方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對緊密 沒有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中而被檢測到 移行細(xì)胞癌細(xì)胞大小不等 形態(tài)異常 胞質(zhì)嗜堿 核大且高度畸形 核邊不規(guī)則呈鋸齒狀 核染色質(zhì)增多是重要指征 核染色質(zhì)致密粗大或顆粒重疊 不透明濃染 核質(zhì)比明顯增大 尿細(xì)胞學(xué) 尿液膀胱癌標(biāo)記物 敏感性高 特異性卻普遍低于尿細(xì)胞學(xué)檢查 沒有一種理想的標(biāo)記物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查 常用尿液膀胱癌標(biāo)記物 膀胱鏡檢查和活檢 診斷膀胱癌最可靠的方法 膀胱鏡檢查和活檢 粘膜表現(xiàn)異常時 建議行選擇性活檢 尿細(xì)胞學(xué)陽性而膀胱粘膜表現(xiàn)正常 懷疑原位癌時 應(yīng)隨機(jī)活檢 膀胱腫瘤為原位癌 多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時 并發(fā)前列腺部尿道癌的危險性增加 建議行前列腺部尿道活檢 尿細(xì)胞學(xué)陽性或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時 也應(yīng)行該部位的活檢 膀胱粘膜隨機(jī)活檢 熒光膀胱鏡檢查 2 3h 407um 腫瘤 可疑病變 正常粘膜 窄譜光成像膀胱鏡 IntUrolNephrol 2012 44 2 451 457 診斷性經(jīng)尿道電切術(shù) 如果腫瘤較小 1cm 將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查 如果腫瘤較大 先將腫瘤的突起部分切除 然后切除腫瘤的基底部分 基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層 最后切除腫瘤的周邊區(qū)域 將這三部分標(biāo)本分別送病理 TUR時盡量避免燒灼 非肌層浸潤性膀胱癌的治療 Roetal 1992 腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的因素 腫瘤進(jìn)展相關(guān)的因素 非肌層浸潤性膀胱癌的治療 手術(shù)治療 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)既是診斷方法 也是治療手段 建議進(jìn)行基底部組織活檢 經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù) 基本方法 1 順行切除法 2 逆行切除法 3 垂直切除法 4 弧形切除法 1 三角區(qū)腫瘤 2 膀胱前壁 手在恥骨聯(lián)合上方下壓膀胱 改變手術(shù)臺的高低和傾斜度 及時排氣 3 輸尿管口周圍 可以切除管口 不應(yīng)超過壁內(nèi)段的1 3 避免電凝 4 膀胱頂壁 將電切環(huán)由直角改成鈍角 然后側(cè)向或上下移動切除 5 多發(fā)腫瘤 體積小 位置隱蔽 體積大 側(cè)壁腫瘤 不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧 電切方案 電切方案 TUR術(shù)中意外情況的處理 1 出血 創(chuàng)面出血 電凝止血 如因閉孔神經(jīng)發(fā)射導(dǎo)致盆腔血管出血 立即開放 2 穿孔 腹膜內(nèi) 穿孔小 未傷及腸管 立即終止手術(shù) 置尿管引流 如穿孔較大 立即開放手術(shù) 3 閉孔神經(jīng)反射 A 靜脈應(yīng)用琥珀酰膽堿B 術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯 二次經(jīng)尿道電切術(shù) 對于腫瘤切除不完全 標(biāo)本內(nèi)無肌層 高級別腫瘤和T1期腫瘤 建議術(shù)后2 6周再次行TUR BT JUrol 2006 175 1641 1644 熒光電切鏡 5 ALA 5 氨基乙酰丙酸 407um給藥途徑 靜脈 膀胱灌注150ml 經(jīng)尿道激光手術(shù) 光動力學(xué)治療 663um 原理 腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后 在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧 使腫瘤細(xì)胞變性壞死 指征 膀胱原位癌 控制膀胱腫瘤出血 腫瘤多次復(fù)發(fā) 不能耐受手術(shù)治療等情況 膀胱部分切除術(shù) 膀胱憩室內(nèi)腫瘤 根治性膀胱切除術(shù) BCG治療失敗者 非肌層浸潤性膀胱癌的治療 手術(shù)治療 術(shù)后輔助治療 術(shù)后即刻膀胱灌注化療術(shù)后24小時內(nèi)膀胱灌注化療可以使復(fù)發(fā)率降低39 但術(shù)中有膀胱穿孔或術(shù)后明顯血尿時不宜采用 低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后 腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低 因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注治療 術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療 對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌 建議繼續(xù)膀胱灌注化療 維持膀胱灌注化療可以降低復(fù)發(fā)率但不能預(yù)防腫瘤進(jìn)展 方案 即刻灌注 4 8W 6 12M 1年 膀胱灌注常用藥物 Urology 2005 53 4 709 719 術(shù)后膀胱灌注免疫治療 卡介苗 BCG BCG可預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā) 又可降低腫瘤的進(jìn)展風(fēng)險 絕對適應(yīng)癥 高危非肌層浸潤性膀胱癌 CIS 相對適應(yīng)癥 中危非肌層浸潤性膀胱癌 對于低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療 首次灌注 術(shù)后2周 標(biāo)準(zhǔn)劑量 81 150mg 中?；颊邞?yīng)用1 3標(biāo)準(zhǔn)劑量 卡介苗 BCG BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答 再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫反應(yīng) 需維持BCG灌注1 3年 至少維持灌注1年 腫瘤進(jìn)展概率下降37 方案可從10次 18周到27次 3年不等 國外給藥方案 BCG治療結(jié)果 不良事件 微生物學(xué)免疫學(xué)進(jìn)展 2003年第31卷第1期26 30 原位癌 特點(diǎn) 分化差 惡性高 基層浸潤率高 常與TA T1同在 預(yù)后不佳 易復(fù)發(fā)進(jìn)展 建議 TUR術(shù)后行BCG免疫治療 注意事項 定期復(fù)查膀胱鏡 定期復(fù)查脫落細(xì)胞 術(shù)后9M如未完全緩解或復(fù)發(fā)進(jìn)展則行根治性切除術(shù) 若累及前列腺則予TURP BCG 隨訪 所有NMIBC患者應(yīng)在術(shù)后3個月接受第一次復(fù)查 低?；颊呷绻谝淮伟螂诅R檢陰性 則術(shù)后