高尿酸血癥和痛風指南.ppt

高尿酸血癥和痛風 內分泌科段霖 1 15 2020 HUA定義 國際上將HUA的診斷定義為 正常嘌呤飲食狀態(tài)下 非同日2次空腹血尿酸水平 男性 420 mol L 女性 360 mol L 1 15 2020 HUA分型 三型 1 尿酸排泄不良型 尿酸排泄0 51mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 3 混合型 尿酸排泄 0 51mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 90 的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型 發(fā)病機制 尿酸是人類嘌呤代謝的終產物內源性 體內氨基酸分解代謝產生 占體內總尿酸的80 外源性 從食物中的核苷酸分解而來占體內總尿酸的20 尿酸的排泄 痛風的發(fā)病機制 尿酸鹽在組織中沉積除中樞神經系統(tǒng)外 任何組織中都有尿酸鹽存在血液中尿酸 PH7 4 37 溶解度為381 mol l 6 4mg dl 少數(shù)與蛋白結合 24 mol l 大于此值而呈飽和狀態(tài)在尿中的沉積 與PH值有關PH5 0 游離尿酸僅15 PH6 6 幾乎所有的尿酸均處于游離狀態(tài) 痛風關節(jié)炎的發(fā)病機制 急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致是尿酸鈉鹽結晶引起的炎癥反應血尿酸突然 尿酸結晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽血尿酸突然 痛風石表面溶解 釋放出不溶性針狀結晶尿酸鹽微結晶可趨化白細胞 吞噬后釋放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 導致細胞壞死 釋放出更多的炎性因子 引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷 急性發(fā)作 痛風 異質性的 heterogenous 疾病 痛風性急性關節(jié)炎高尿酸血癥痛風石形成及慢性關節(jié)炎腎臟病變 慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結石 高尿酸血癥危害 尿酸與心血管疾病 慢性腎病的發(fā)生與不良預后有關 高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生風險57 增加總死亡風險8 增加心血管疾病死亡風險21 高尿酸增加冠心病發(fā)生風險9 增加冠心病死亡風險16 高尿酸增加腎功能降低風險21 增加因慢性腎病死亡風險68 高尿酸增加卒中發(fā)生風險47 增加卒中死亡風險26 高尿酸血癥 痛風 5 18 8 高尿酸血癥發(fā)展為痛風 1 痛風患者血尿酸始終不高1 3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥 生化類型痛風 臨床疾病 1 15 2020 在急性炎癥及應激情況下 血尿酸作為 負的 急性期反應物臨時降低 在急性期腎臟排泄尿酸增加 還有些患者在痛風發(fā)作時停止了一些引起HUA的因素 如停用利尿劑 減肥或戒啤酒因此 血尿酸作為痛風急性發(fā)作期的診斷價值有限 診斷標準 1977年美國ACR 符合其中三項中之一項中可確診1 關節(jié)液中有尿酸鹽結晶2 痛風結節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結晶3 具備下列臨床 實驗室和X線征象等12條中的6條者 1 急性關節(jié)炎一次以上的發(fā)作2 1天內炎癥達高峰3 單關節(jié)炎發(fā)作4 發(fā)紅復蓋關節(jié)5 1MTP疼痛或腫脹6 單側1MTP關節(jié)發(fā)作7 單側跗關節(jié)發(fā)作8 痛風石 證實或可疑 9 高尿酸血癥10 X線關節(jié)內偏心性腫脹11 線皮質下囊腫無侵蝕12 發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶13 發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性須滿足至少6條或以上標準 臨床診斷標準 痛風病程的分期 無癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風石病變期 發(fā)病機制 尿酸鹽沉積 持續(xù)的血尿酸升高可導致尿酸鹽結晶 MSU 在關節(jié)或其他結締組織中沉積 導致痛風 表現(xiàn)為關節(jié)炎 尿酸性腎病和痛風石 顯微鏡下的關節(jié)液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶體 針尖狀 痛風診斷的金標準 痛風性關節(jié)炎臨床特點 急 快 重 單一 戲劇性 非對稱第一跖趾關節(jié)多見 數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作 間期正常反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形 痛風發(fā)作間歇期與痛風石 痛風發(fā)作間歇期 僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高 無明顯臨床癥狀 此期如能有效控制血尿酸濃度 可減少和預防急性痛風發(fā)作 痛風石形成 最常見關節(jié)內及其附近 如軟骨 粘液囊及皮下組織處 典型部位是耳輪 也常見拇跖 指腕 膝肘等處 痛風發(fā)作間歇期與痛風石 痛風發(fā)作間歇期 僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高 無明顯臨床癥狀 此期如能有效控制血尿酸濃度 可減少和預防急性痛風發(fā)作 痛風石形成 最常見關節(jié)內及其附近 如軟骨 粘液囊及皮下組織處 典型部位是耳輪 也常見拇跖 指腕 膝肘等處 急性痛風性關節(jié)炎的臨床特點 起病急驟發(fā)展快 24 48h達高峰明顯紅 腫 熱 痛疼痛劇烈 痛如刀割 多因夜間劇痛而痛醒 70 首發(fā)于足第一跖趾關節(jié)單關節(jié)受累緩解期不遺留任何不適以春秋季多見 飲酒 高蛋白飲食是重要誘因 痛風性關節(jié)炎的臨床診斷 典型急性發(fā)作單關節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期高尿酸血癥用秋水仙堿治療關節(jié)炎可迅速緩解 1 15 2020 HUA的篩查和預防 危險因素 1 飲食因素 高嘌呤食物如肉類 海鮮 動物內臟 濃的肉湯 飲酒 尤其是啤酒 等均可使血尿酸水平升高 2 疾病因素 HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā) 相互作用 相互影響 因此應注意對這些患者進行血尿酸檢測 及早發(fā)現(xiàn)HUA 3 避免長期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物 建議經過權衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物 如袢噻嗪類及利尿劑 煙酸 小劑量阿司匹林等 1 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2 預防急性關節(jié)炎復發(fā) 預防痛風石的沉積 保護腎功能 預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病 3 糾正高尿酸血癥 阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解 逆轉和治愈痛風 治療目的 理想血尿酸值為300umol L以下 1 15 2020 HUA的治療 一 一般治療生活方式指導 健康飲食 限制煙酒 堅持運動和控制體重等適當堿化尿液 二 積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素 三 痛風的治療路徑 四 HUA治療路徑 低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息避免外傷 受涼 勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關疾病的治療 一般治療 高尿酸血癥的治療建議 飲食控制 飲食控制 低嘌呤飲食 特別要避免動物內臟 海鮮 多吃新蔬菜 水果 豆類適量 避免酒精飲料 特別要避免飲用啤酒 多飲水 每日飲水量1 5升以上 保證每日尿量達2000 2500ml 增加尿酸排泄 堅持運動 控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識 積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 關于痛風防治建議強調 積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥 高血壓 高血糖 肥胖和吸煙 應作為HUA治療的重要組成部分 避免應用使血尿酸升高的藥物 如噻嗪類利尿劑 環(huán)胞菌素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 煙酸 aspl等 對于需服用利尿劑且合并HUA的患者 避免應用噻嗪類利尿劑 同時堿化尿液 多飲水 保持每日尿量在2000ml以上 對于高血壓合并HUA患者 首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物 增加尿酸排泄的藥物 包括苯溴馬隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮等 代表藥物為苯溴馬隆 立加利仙 丙磺舒 磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆 立加利仙 可用于Ccr 20ml min的腎功能不全患者 代表藥物 苯溴馬隆 用法 成人起始劑量50mg 1片 每日一次 1 3周后根據(jù)血尿酸水平調整劑量至50或100mg d 早餐后服用 有腎功能不全時 Ccr 60ml min 推薦劑量為50mg 日一次 注意事項 a 應用時須堿化尿液 尤其已有腎功能不全 注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值 將尿PH維持在6 2 6 9之間 同時保證每日飲水量1500ml以上 b 注意監(jiān)測肝腎功能 c 該類藥物由于促進尿酸排泄 可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積 有尿酸結石的患者屬于相對禁忌證 d 療效 通常情況下服用苯溴馬隆6 8天血尿酸值達到357umol l 6mg dl 左右 堅持服用可維持體內血尿酸水平正常 抑制尿酸合成 代表藥物為別嘌呤醇 用法 成人初始劑量一次50mg 一日1 2次 每周可遞增50 100mg 至一日200 300mg 分2 3次服 一日最大量不得大于600mg Ccr 60ml min 別嘌呤醇推薦劑量為50mg 100mg 日Ccr 15ml min禁用注意事項 別嘌呤醇常見的不良反應為過敏 重度過敏者 遲發(fā)性血管炎 剝脫性皮炎 常致死 禁用 腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險 應用時應注意監(jiān)測 服用期間定期查肝腎功能 血常規(guī) 肝腎功能和血細胞進行性下降停用 嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用 1 15 2020 HUA的治療 非布司他適應證 適用于痛風患者高尿酸血癥的長期治療 不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥 用法及用量 非布司他片的口服推薦劑量為40mg或80mg 每日1次 推薦非布司他片的起始劑量為40mg 每日1次 如果2周后 血尿酸水平仍不低于6mg dl 約360 mol L 建議劑量增至80mg 每131次 給藥時 無需考慮食物和抗酸劑的影響 輕 中度腎功能不全 Clcr30 89ml min 的患者無需調整劑量 不良反應 常見藥物不良反應 1 100 1 10 主要有肝功能異常 惡心 關節(jié)痛 皮疹 禁忌證 本品禁用于正在接受硫唑嘌呤 巰嘌呤治療的患者 注意事項 在服用非布司他的初期 經常出現(xiàn)痛風發(fā)作頻率增加 為防治尿酸結石的重要措施 堿化尿液可使尿酸結石溶解 尿液pH6 5時 大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6 5 6 9范圍最為適宜 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉 堿化尿液 1 15 2020 HUA的治療 1 15 2020 HUA的治療 56789原則 急性痛風性關節(jié)炎的治療 1 按照痛風自然病程 分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇 非甾體抗炎藥 NSAIDs 秋水仙堿 colchicine 糖皮質激素 glucocorticoids AGA禁用降尿酸藥 降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用 而且還會使血尿酸下降過快 促使關節(jié)內痛風石表面溶解 形成不溶性結晶而加重炎癥反應 及早 足量使用 癥狀緩解后減停急性發(fā)作時 不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥 急性痛風性關節(jié)炎的治療 2 間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療 生活方式調整預防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時 進行降尿酸藥物治療最小有效劑量 1個月 6個月 高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關節(jié)炎 影像學證實 尿酸性腎石病 腎功能受損發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶 降尿酸藥物應用指征 滿足以上1個條件即可 急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應目標水平 維持長期穩(wěn)定 血尿酸 6 0mg dl使痛風石吸收 血尿酸 5 0mg dl 安全合理使用降尿酸藥物 降尿酸藥物無抗炎作用 不用于急性痛風關節(jié)炎掌握適應征 選擇合適藥物定期查血尿酸觀察療效 監(jiān)測藥物毒性 42 安全合理使用降尿酸藥 大量飲水 保持尿量 2000ml 堿性藥物 使尿pH維持于6 5左右 堿化尿液的必要性 總結