小腦出血患者的護PPT課件.ppt

小腦出血患者的護理及治療 小腦出血與高血壓病有直接關系 是由小腦齒狀核動脈破裂所致 吸煙 酗酒 食鹽過多 體力和腦力勞動過度 都會發(fā)生小腦出血 小腦出血多數(shù)表現(xiàn)為突然起病的眩暈 頻繁嘔吐 枕部頭痛 可有眼球震顫 小腦的位置 結(jié)構 特點 功能 小腦位于顱后窩 居腦橋和延髓的背側(cè) 其上面平坦 與硬腦膜形成的小腦幕貼近 下面的中部凹陷 兩側(cè)呈半球隆起 依托在顱窩底 小腦兩側(cè)的隆起為小腦半球 中間比較狹窄為小腦蚓區(qū) 小腦的位置 結(jié)構 特點 功能 小腦的功能主要表現(xiàn)在3個方面 維持身體平衡 維持和調(diào)節(jié)肌肉的張力 維持肌肉間運動的協(xié)調(diào) 小腦出血的臨床 1 發(fā)病率 小腦出血約占腦出血的10 好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位2 病因 高血壓病為最常見原因 其他如血液病或出 凝血障礙 腫瘤 血管畸形亦可引起小腦出血 小腦出血的臨床 3 臨床表現(xiàn) 小腦出血起病過程亦較突然 但癥狀惡化過程大多持續(xù)數(shù)小時 由于天幕下壓力緩沖空間大大小于幕上 因而高顱壓征象突出 且出現(xiàn)較早 起病時頭痛 嘔吐較常見 眩暈 共濟失調(diào)較為突出 頭痛常位于枕部 但亦可出現(xiàn)或放射至其他部位 有時疼痛較劇烈 類似蛛網(wǎng)膜下腔出血 小腦出血量不大時 小腦癥狀較為典型 主要為軀干及四肢共濟失調(diào) 水平眼震 吟詩樣言語 構音障礙 可能存在頸部抵抗 當出血量增大時 可相繼出現(xiàn)腦橋受壓體征如外展神經(jīng)癱瘓 側(cè)視麻痹 強迫性 分離性凝視 分離性斜視 周圍性面癱 角膜反射減弱或霍納綜合征 同側(cè)或雙側(cè)病理反射 輕度偏癱 意識水平開始下降 由于第四腦室與導水管受壓 可出現(xiàn)意識模糊 智能改變 當出現(xiàn)大量小腦出血 尤其蚓部出血時 患者表現(xiàn)類似腦橋出血 如昏迷 針尖樣瞳孔 共濟失調(diào)樣呼吸和去大腦強直 根據(jù)臨床表現(xiàn) 可將小腦出血分為早期 中期與晚期 早期僅出現(xiàn)小腦癥狀與體征 中期出現(xiàn)局灶性腦干癥狀 腦神經(jīng)征與意識水平下降 晚期則出現(xiàn)四肢癱與昏迷 根據(jù)血腫體積變化情況及血腫對腦室系統(tǒng)的影響 患者癥狀可穩(wěn)定不變或快速進展 癥狀惡化者常在數(shù)小時至兩天內(nèi)出現(xiàn)終末期表現(xiàn) 小腦出血患者中約有1 5病情呈迅速進行性加重 并可在48小時內(nèi)陷入昏迷而死亡 大多數(shù)患者病情較急 呈進行性加重 少數(shù)患者為慢性進行性 類似小腦占位病變 小腦出血的臨床 4 預后 直徑3cm以下的小血腫通常不須手術處理且預后良好 3 5cm以下的血腫約1 3伴腦積水 而大血腫伴腦積水者可達90 以上 CT顯示四疊體池消失為出現(xiàn)腦積水的強烈指征 無四疊體池受壓者 42 存在腦積水 部分受壓者75 有腦積水 而全部受壓消失者 均有腦積水 以上情況下 患者恢復的可能性分別為88 69 0 小腦出血的治療 手術治療 出血量 10ml或血腫直徑 3cm 病情逐漸加重者 或出血量雖 10毫升 但破入第四腦室 形成鑄型 出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高 腦干體征明顯者 非手術治療 血腫量 10ml 臨床癥狀輕微者 治療 1 保持病室安靜 臥床休息 減少探視 嚴密觀察體溫 脈搏 血壓 呼吸等生命體征 注意瞳孔和意識變化 保持呼吸道通暢 改善腦缺氧 及時清理呼吸道分泌物 吸痰 頭部抬高30度并偏向一側(cè) 給氧氣吸入 痰多不易吸出時立即氣管切開2 保持水 電解質(zhì)平衡和營養(yǎng) 病后每日入液量可按尿量 500ml計算 如有高熱 多汗 嘔吐 腹瀉 適當增加入液量 維持中心靜脈壓5 12cmH20 防止低鈉血癥 以免加重腦水腫 3 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 腦出血后腦水腫在48h達高峰 3 5d后逐漸消退 可持續(xù)2 3w或更長 腦水腫可使顱內(nèi)壓增高 并致腦疝形成 是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素 可采取下列措施 1 頭部降溫 2 適度換氣 利用人工呼吸給氧 降低動脈血二氧化碳分壓 3 脫水劑 甘露醇 甘油果糖 或加速尿交替使用 激素或人血白蛋白 4 控制高血壓 根據(jù)患者年齡 病前有無高血壓 病后血壓情況等確定最適度血壓水平 180 105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥 180 105mmHg宜選用卡托普利 倍他樂克等降壓藥 5 手術治療 1基礎護理 絕對臥床休息 采取頭部抬高15 30 促靜脈回流 降低顱內(nèi)壓 減輕腦水腫 保持病室安靜 空氣流通 對躁動不安的患者給予約束帶約束 床旁加護床欄 必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 保持床鋪平整 清潔 按時翻身 干燥 拍背 一般每2小時1次 必要時每1小時1次 預防壓瘡和肺部感染 保持肢體功能位 盡早對癱瘓肢體給予被動活動 高熱 昏迷和鼻飼患者 做好患者的皮膚護理 口腔護理及生活護理 并保持大便通暢 預防并發(fā)癥 體溫過高 38 5 應給予頭戴冰帽 枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處置冰鹽水袋等 以降低腦代謝 緩解腦缺氧 減輕腦損害 1引流裝置的安放嚴防在搬動過程中牽拉引流管 在無菌操作下接上引流袋 并將引流袋懸掛于床頭 引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10 20cm 以維持正常腦脊液壓力 根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當調(diào)整高引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時 腦脊液引流受阻 就起不到降低顱內(nèi)壓的作用 引流袋過低 是腦脊液引流過快 可致顱內(nèi)壓驟降 易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等 因此當患者變換體位時 需要相應調(diào)整引流袋的高度 2嚴密觀察引流管是否通暢當引流不暢或阻塞時 可用生理鹽水5mL沖洗 動作要輕柔 沖洗時注入量與抽出量一定要相等 并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解 并做好記錄 或用手輕輕向外擠壓 或用注射器回抽 穿刺處無菌紗布及引流袋應每天更換1次 更換前先將引流管夾閉 以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室 引流管在末端用絡合碘或75 酒精消毒后再接引流袋引流管結(jié)合部用無菌紗布包裹 更換時應嚴格無菌操作 防止細菌沿管道侵入腦室 引起腦室感染 2嚴密觀察生命體征變化 因腦室再出血一般發(fā)生在術后1 2d 故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識狀態(tài) 意識 瞳孔的變化往往早于生命體征的變化 意識障礙加重說明顱內(nèi)壓增高明顯 頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見的癥狀 顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐 同時持續(xù)監(jiān)測血壓脈搏 呼吸定時測量血氧飽和度 如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做好搶救準備 3詳細觀察引流液的量 顏色及引流速度正常腦脊液的分泌量是0 3mL min 每24小時分泌400 500mL 在顱內(nèi)有繼發(fā)感染 出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加 因此必須每24小時測量一次并準確詳細記錄于病歷中行對比 發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)生處理 正常腦脊液是無色 亮 透明的 若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術后 腦脊液可呈血性但此顏色應逐漸變淺至清亮 若引流液的血性程度突然增高 且速度明顯加快 可能為再出血 4腦室持續(xù)引流中的故障處理 防止引流管曲折 應隨時檢查并保持引流管位置正確 尤其在翻身或進行各項護理操作后均應仔細檢查 如發(fā)現(xiàn)曲折應及時糾正 防止引流管阻塞 若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞 應用雙手順行捏擠至引流管通暢 或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸 防止引流管脫出是腦室引流成功的關鍵 對于清醒者應向其解釋與指導取得合作 對于意識障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當加以約束 引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜 過緊會影響引流 過松則易脫出 局部覆蓋的敷料也應用膠布牢靠固定 勿將引流管固定在床頭 以免頭部轉(zhuǎn)動時引流管拔出 一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi) 應立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理 術后并發(fā)癥的觀察與護理 1 顱內(nèi)感染側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一 多因消毒不嚴格或腦室持續(xù)引流過久引起 醫(yī)護人員在操作時應戴手套帽子及口罩 洗手 必要時戴無菌手套 嚴密觀察傷口敷料是否干燥 有無滲血滲液 如有滲出及時更換 保持引流管通暢 嚴防逆行感染 搬動病人時或者外出檢查時應夾閉引流管 防止引流液逆流 消毒穿刺點 每日1次 保持病室清潔 遵醫(yī)囑用抗生素抗頭部感染 引流時間最多不超過7d 2 頭痛顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)再出血 引流管阻塞所致 引起頭痛 噴射性嘔吐 神志障礙加重 引流時間過長致低顱壓引起頭痛 觀察表情及生命體征 有無惡心嘔吐 有無強迫體位 如異常及時通知醫(yī)生 保持腦室引流袋正常位置 防止腦脊液過度引流 造成低顱內(nèi)壓 腰穿后去枕平臥6h 防止頭痛 更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時應避免大幅度升降 以防引起顱內(nèi)壓較大波動 解釋疼痛原因 制定減輕疼痛的措施 并教會患者按摩法 分散患者的注意力 如聽音樂 深呼吸 保持病室安靜 3 尿路感染腦室出血患者小便大多不能自理 需留置導尿 而導尿管本身破壞尿道局部防御功能 容易導致尿路感染 所以在腦室引流病人中 盡量縮短留置導尿管的時間 導尿操作過程嚴格執(zhí)行無菌技術 插尿管時要動作輕柔 選擇粗細合適的尿管 避免尿道損傷 保持尿管通暢 及時觀察尿色 尿量 做好會陰部護理 4 呼吸系統(tǒng)感染吸痰感染 最常見 吸入污染的空氣鼻腔內(nèi)細菌交叉感染 5 壓瘡壓瘡是由于局部組織受壓 血液循環(huán)障礙 持續(xù)缺血 缺氧 營養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力性潰瘍 一旦形成不僅給患者帶來痛苦 而且加重病情 嚴重時可繼發(fā)感染危及生命 為了預防壓瘡的發(fā)生 床墊應松軟有彈性 保持床單清潔平整 并給予定時翻身 拍背 給予背部護理1次 d 促進局部血循環(huán) 除此之外 還可用氣墊床 對預防壓瘡效果良好 護理 1 使用心電監(jiān)護 監(jiān)測患者生命體征 意識障礙昏迷患者行留置導流 監(jiān)測