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入學(xué)體檢表姓 名性別出生年 月 日婚否半身一寸脫帽相片（可打印電子版照）體檢醫(yī)院蓋章文化程度民 族職業(yè)籍 貫現(xiàn)住所及聯(lián)系電話原畢業(yè)學(xué)?；蚬ぷ鲉挝患韧∈罚ㄒ陨嫌审w檢者本人如實(shí)填寫）五官科眼裸 眼視 力右矯 正視 力右 矯正度數(shù)：醫(yī)師意見（簽字）左左 矯正度數(shù)：其 他眼 病色 覺檢 查耳聽 力右 米耳疾醫(yī)師意見（簽字）左 米鼻嗅 覺鼻及鼻竇疾病顏面部咽 喉口 腔唇 腭門齒口吃醫(yī)師意見（簽字）其 他外科身 長(zhǎng)體 重皮 膚醫(yī)師意見（簽字）淋 巴甲狀腺脊 柱四 肢關(guān) 節(jié)平跖足其 他內(nèi)科血 壓心 率醫(yī)師意見簽字發(fā) 育 及營(yíng)養(yǎng)狀況神 經(jīng) 及精 神肺 及呼 吸 道心 臟及 血 管腹部器官肝脾其 他化 驗(yàn) 檢 查（要附化驗(yàn)單據(jù)）肝功胸 部 放 射 線檢 查醫(yī)師簽字：其它檢查醫(yī)師簽字：體 檢 結(jié) 論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字： （蓋章）體 檢 醫(yī) 院意 見體檢醫(yī)院： （蓋章）備 注體檢日期： 年 月 日第 3 頁 共 3 頁

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