急性非淋巴細(xì)胞白血病?？谱o(hù)理查房精選幻燈片PPT課件.ppt

1 手足口病 血液科 ?？谱o(hù)理查房 急性非淋巴細(xì)胞白血病 2 查房目的 了解AML的概念 病因及分型掌握AML的臨床表現(xiàn)熟悉AML診斷要點(diǎn)及治療要點(diǎn)掌握AML的護(hù)理診斷及其相應(yīng)護(hù)理措施掌握AML的健康指導(dǎo) 3 護(hù)理查房程序 病例介紹護(hù)理體檢定義 病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與治療護(hù)理問題及護(hù)理措施 4 病例介紹基本信息 32床鄭飛華男31歲于12月13日入院查體 T37 1 P86bpmR20bpmbp134 86mmhg神志清楚 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 雙下肢散在出血點(diǎn) 右側(cè)鼻孔棉球填塞 面色正常 口腔粘膜血泡 牙齦出血 胸骨壓痛陰性 雙肺及心臟未聞異常 腹平軟 無壓痛及反跳痛 肝脾未及 入院診斷 AML M3門診查血常規(guī)示PLT9 109 L遵醫(yī)囑告病重 予 級護(hù)理 予輸液 護(hù)胃 止血 護(hù)肝等對癥治療 予口服維A酸及柔紅霉素40mg 天 4天化療 患者主訴 確診AML M3七月 再發(fā)牙齦出血二天 既往史 無特殊 門診資料 今日我院血常規(guī)WBC7 75 109 LHB137 7g LPLT9 109 L 外周血細(xì)胞形態(tài)示原始粒細(xì)胞2 早幼細(xì)胞28 中性中幼粒細(xì)胞10 中性晚幼粒細(xì)胞7 中性分葉核21 淋巴細(xì)胞24 異常早幼粒細(xì)胞占28 成熟紅細(xì)胞大小不一 血小板散在 少見 未見異常血小板 5 護(hù)理體檢 望診 觸診 叩診 聽診 6 急性白血病定義定義 造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病 發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞 白血病細(xì)胞 大量增殖并廣泛浸潤肝 脾 淋巴結(jié)等各種臟器 抑制正常造血 急性早幼粒細(xì)胞白血病 是急性髓細(xì)胞白血病 AML 的一種特殊類型 被FAB協(xié)作組定為急性髓細(xì)胞白血病M3型 7 病因 1 病毒 人類T淋巴細(xì)胞病毒I型 EB病毒 HIV病毒 2 電離輻射 X射線 y射線 電離輻射 3 化學(xué)因素 含苯的有機(jī)溶劑如汽油 橡膠 制鞋的膠水 氯霉素 保泰松 乙雙嗎啉 抗腫瘤藥如烷化劑 4 遺傳因素 5 其他血液病 MDS 淋巴瘤 骨髓瘤等 8 分型 AML分8型 M0 M7 M0 急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1 急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2 急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病M4 急性粒 單核細(xì)胞白血病M5 急性單核細(xì)胞白血病M6 急性紅白血病M7 急性巨核細(xì)胞白血病 9 臨床表現(xiàn) 1 貧血 2 發(fā)熱 一般低熱 也可高熱 高熱提示繼發(fā)感染 感染部位常見呼吸道 消化道 泌尿道 3 出血 可發(fā)生全身個(gè)部位 皮膚 鼻腔 牙齦 月經(jīng)過多 眼底 顱內(nèi)出血 出血原因見于大量白血病細(xì)胞在血管中瘀滯及浸潤 血小板減少 凝血異常以及感染 10 臨床表現(xiàn)4 肝脾 淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)腫大見于ALL 縱隔淋巴結(jié)腫大見于T細(xì)胞ALL 巨脾罕見 5 眼部 粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤累及骨膜 以眼眶部位常見 可引起眼球突出 復(fù)視 或失明 6 口腔和皮膚 牙齦增生 腫脹 藍(lán)灰色斑丘疹 紫藍(lán)色結(jié)節(jié) 多見M4 M5 7 其他組織器官 肺 心 消化道 泌尿生殖系統(tǒng) 11 診斷根據(jù)臨床表現(xiàn) 血象 骨髓象 一般可診斷 染色體改變 免疫表型 融合基因可確定治療方案及預(yù)后判斷 需排除MDS 感染引起的白細(xì)胞異常 巨幼細(xì)胞貧血 急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期等疾病 12 治療1 支持治療 1 防治感染 2 糾正貧血嚴(yán)重貧血可輸注濃縮紅細(xì)胞或全血 3 控制止血 4 預(yù)防尿酸性腎病2 化學(xué)藥物治療急性白血病的化療過程分為兩個(gè)階段 即誘導(dǎo)緩解和鞏固強(qiáng)化 1 誘導(dǎo)緩解是指從化療開始到完全緩解階段 目的是迅速大量的殺滅白血病細(xì)胞 恢復(fù)機(jī)體正常造血 使病人的癥狀和體征消失 血象和骨髓象基本恢復(fù)正常 即達(dá)到完全緩解 2 緩解后治療達(dá)到完全緩解后機(jī)體內(nèi)尚有108 109以下白血病細(xì)胞 且在隨外某些部位仍有白血病細(xì)胞浸潤 早期可用原誘導(dǎo)緩解方案2 4療程 以后每月強(qiáng)化治療一次 共計(jì)治療3 4年 13 治療 1 一般治療 a 緊急處理高白細(xì)胞血癥 當(dāng)WBC 200時(shí)可產(chǎn)生白細(xì)胞瘀滯癥 表現(xiàn)為呼吸困難 低氧血癥 反應(yīng)遲鈍 言語不清 顱內(nèi)出血 陰莖異常勃起 處理 血細(xì)胞分離機(jī) 化療藥和水化 并預(yù)防高尿酸 酸中毒 電解質(zhì)紊亂 凝血異常 AL使用地塞米松 AML使用羥基脲 約36小時(shí) 14 治療 b 防治感染 化療 放療后粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時(shí)間相當(dāng)長 患者易住層流病房或消毒隔離病房 如有發(fā)熱 應(yīng)作相應(yīng)的細(xì)菌培養(yǎng) 并迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 C 層分輸血 嚴(yán)重貧血可吸氧 輸濃縮紅細(xì)胞維持HB80g L 白細(xì)胞瘀滯癥不易輸紅細(xì)胞 為預(yù)防嚴(yán)重出血 需要維持血小板 1萬 如并發(fā)發(fā)熱 需大于2萬 15 治療 d 防治尿酸性腎病 化療期間 白細(xì)胞細(xì)胞的大量破壞 尿酸增高 囑患者多飲水 輸液使每小時(shí)尿量大于150ml 并保持堿性尿 如出現(xiàn)少尿 無尿 按急性腎衰竭處理 e 維持營養(yǎng) 給患者高蛋白 高熱量 易消化食物 必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 16 治療 二 抗白血病治療1 治療策略 a 誘導(dǎo)緩解治療 目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解CR 白血病的癥狀和體征消失 外周血中中性粒細(xì)胞大于1500 血小板大于10萬 白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞 骨髓中原始細(xì)胞小于5 理想的CR還應(yīng)免疫學(xué) 細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志均應(yīng)消失 17 治療 b 緩解后治療 爭取患者長期無病生存DFS和痊愈 初治時(shí)白血病細(xì)胞數(shù)量10 10 12 緩解后可降至10 8 9 18 護(hù)理診斷1 有損傷的危險(xiǎn) 出血與血小板減少 白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān) 2 有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少 化療有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥 化療藥物的作用 4 體溫過高 與感染和腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān) 5 口腔黏膜改變 與白血病細(xì)菌浸潤 化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān) 6 疼痛 與白血病細(xì)胞浸潤骨骼和四肢肌肉 關(guān)節(jié)有關(guān) 7 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與白細(xì)胞代謝增加 高熱 化療致消化道反應(yīng)及口腔炎有關(guān) 8 活動無耐力 與大量長期化療 白血病引起代謝增高及貧血有關(guān) 9 預(yù)感性悲哀 與患急性白血病有關(guān) 10 知識缺乏 缺乏白血病治療 預(yù)防感染 出血等方面的知識 19 護(hù)理措施 1 密切觀察患者病情變化 按要求監(jiān)測生命體征 注意觀察患者神志 瞳孔的變化及口腔黏膜 牙齦有無出血及其全身皮膚情況 如患者血小板減低 皮膚出現(xiàn)散在出血點(diǎn)時(shí) 應(yīng)指導(dǎo)患者絕對臥床休息 如有異常及時(shí)處理 2 遵醫(yī)囑合理使用藥物 并觀察藥物療效 患者使用化療藥物時(shí) 應(yīng)注意觀察有無副反應(yīng) 如發(fā)熱 體重增加 肌肉骨骼疼痛 呼吸窘迫 肺間質(zhì)浸潤 胸腔積液 心包積液 皮膚水腫 低血壓 腎功能衰竭等應(yīng)及時(shí)處理 處理 停服維甲酸 吸氧 利尿 靜注地塞米松及白細(xì)胞單采和化療 3 高熱的護(hù)理 如患者體溫過高 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做出相應(yīng)的處理 給予物理降溫或藥物降溫 并做好護(hù)理記錄 4 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白 高熱量 易消化 低溫軟質(zhì)食物 避免進(jìn)食堅(jiān)硬的食物 以免劃傷牙齦導(dǎo)致出血 5 指導(dǎo)患者勿用力咳嗽 勿用手挖鼻孔 以免誘發(fā)出血 6 指導(dǎo)患者多飲水 輸液使每小時(shí)尿量大于150ml 并保持堿性尿 如出現(xiàn)少尿 無尿 按急性腎衰竭處理 7 口腔護(hù)理 患者牙齦及口腔黏膜有出血時(shí) 應(yīng)指導(dǎo)其用冷開水漱口 無出血時(shí) 護(hù)士應(yīng)做好口腔護(hù)理 早晚各一次 飯后漱口 保持口腔清潔 避免感染 8 基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單位及患者皮膚清潔 干燥 9 心理護(hù)理 幫助病人和家庭成員正確對待疾病 10 健康教育 20 保健指導(dǎo)1 心理指導(dǎo)向病人及家屬說明白血病是骨髓造血系統(tǒng)腫瘤性疾病 雖然難治 但目前治療進(jìn)展快 效果好 應(yīng)樹立信心 2 活動與飲食指導(dǎo)緩解期應(yīng)保持良好的生活方式 生活要有規(guī)律 保證充足的休息和睡眠 每天睡眠時(shí)間保證8 10h 飲食應(yīng)富含營養(yǎng) 清淡 少刺激 避免辛辣的食物 3 預(yù)防感染和出血的指導(dǎo)注意個(gè)人衛(wèi)生 少去人群擁擠的地方 注意保暖 避免受涼 經(jīng)常檢查口腔 咽部有無感染 學(xué)會自測體溫 不用牙簽剔牙 用手挖鼻孔 避免創(chuàng)傷等 定期門診復(fù)查血象 發(fā)現(xiàn)出血 發(fā)熱及骨 關(guān)節(jié)疼痛要及時(shí)去醫(yī)院檢查 4 用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥 不要使用對骨髓造血系統(tǒng)有損害的藥物 5 長期接觸放射性核素的工作人員 必須嚴(yán)格遵守勞動保護(hù)制度 6 分段