慢性胰腺炎的診治進展精品醫(yī)學PPT課件.ppt

慢性胰腺炎的診治進展 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis CP 是由于各種原因造成的胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)性損害 臨床主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛 內(nèi)外分泌功能不全 鑒于病因復雜 病程遷延 臨床表現(xiàn)多變和早期診斷困難 其治療效果常不甚理想 近年來隨著醫(yī)療科技的迅速發(fā)展 對傳統(tǒng)治療手段的改進 使CP的治療得到了很大的進展 一 解剖生理概要 1 胰腺位置橫臥于第1 2腰椎前方 前面被后腹膜所覆蓋 固定于腹后壁 2 胰腺的分部及毗鄰分為頭 頸 體 尾四部 胰頭部則被十二指腸包繞 頭向后向內(nèi)伸延形成一鉤狀突起 稱為鉤突 胰頸部短而窄 胰體部占胰腺大部分 體尾部界限不清 尾部逐漸變窄 與脾門相鄰 胰腺前面有胃 胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸及其系膜 3 胰腺生理功能胰腺外分泌 由腺泡細胞和導管管壁細胞產(chǎn)生胰液 750 1500m1 d 主要為碳酸氫鹽和消化酶 胰腺內(nèi)分泌 來源于胰島 二 發(fā)病原因 1 膽道系統(tǒng)疾病占40 60 2 酒精中毒僅占10 20 近年來酒精性CP的發(fā)病率在我國呈上升趨勢 在西方國家為主要病因 約占50 70 3 其它急性胰腺炎 膽囊管解剖變異 十二指腸梗阻 胰腺外傷 胰管蛔蟲癥 遺傳因素及某些藥物等也可導致CP 此外自身免疫性疾病 三 病理 CP病理特征 是胰腺組織纖維化按其病理表現(xiàn)分為兩類 酒精性和梗阻最近發(fā)現(xiàn) 胰腺星狀細胞 pancreaticstellatecell PSC 在胰腺纖維化形成中占據(jù)重要地位 為今后慢性胰腺炎的治療研究進一步拓寬了思路 四 臨床表現(xiàn) 患者年齡多在40歲以上 男多于女 病程長 數(shù)年或數(shù)十年不等 1 腹痛 常見 占90 左右 多呈間歇性發(fā)作 少數(shù)呈持續(xù)性 疼痛多位于上腹部 可向背部 雙側(cè)季肋部 前胸 肩胛等處放散 常因飲酒 勞累 飽食誘發(fā)2 惡心 嘔吐 也是常見癥狀 尤在發(fā)作期更為明顯 但嘔吐后腹痛不明顯緩解 3 胰腺外分泌不足的表現(xiàn) 食欲減退 腹脹 不耐油膩食物等 大便次數(shù)頻繁 脂肪瀉是CP的一種后期表現(xiàn) 4 胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn) 10 20 患者有顯著糖尿病癥狀 約50 患者發(fā)生隱性糖尿病 葡萄糖耐量試驗結(jié)果異常 5 體征 上腹可有輕微壓痛 少數(shù)患者可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸 同時可伴有膽囊腫大 頗似胰頭癌 少數(shù)病人引起腹水 稱胰源性腹水 臨床類型五聯(lián)征 上腹痛 胰腺鈣化 胰腺假囊腫 糖尿病和脂肪瀉 這是具備診斷本病的主要征象 是典型病例 許多病例只有其中的一部分 特殊綜合征 發(fā)熱 脂肪壞死 上腹壓痛 皮下結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)痛和漿膜炎 似乎是周身免疫反應 少見 五 并發(fā)癥 1 假性囊腫2 脾靜脈血栓形成3 胰原性腹腔 心包腔 胸腔積液4 消化性潰瘍5 胰腺癌 六 診斷 1 臨床表現(xiàn)上腹痛 脂肪瀉 糖尿病 上腹腫塊 腹水 黃疸 消瘦等 2 影像檢查 1 腹部平片 提供胰腺鈣化 見于30 70 的國外文獻患者 是本病特征性表現(xiàn) 有肯定診斷的價值 在我國并不多見 2 超聲掃描的陽性征象 有人認為 內(nèi)鏡超聲診斷本病是金標準 腹部平片 標準經(jīng)皮超聲或CT漏診的診的患者 內(nèi)鏡超聲能夠診斷危險小 敏感性高 將代替ERCP診斷本病 ERCP其診斷敏感在90 以上 目前為診斷本病的最佳方法 3 CT的診斷 與超聲類似 4 磁共振胰膽管造影 MRCP 診斷率有85 3 胰腺外分泌功能實驗 本病80 90 的患者下降 1 胰泌素試驗 2 Lundh試餐試驗現(xiàn)漸少用 4 胰腺內(nèi)分泌功能實驗 胰島素 胰多肽等血漿中可呈下降現(xiàn)象 膽囊收縮素 CCK 血漿濃度可明顯上升 間接協(xié)助診斷 5 胰腺穿刺標本檢查在超聲引導下取組織作病理檢查 是具有決定性的診斷方法 6 綜合診斷與分類流程如下 EtemadB 2001年 對可疑患者 首先作CT 或超聲 根據(jù)實際情況 再考慮ERCP 內(nèi)鏡超聲或MR 確診必須根據(jù)病理 因為病理是金標準 其他只是推測 一旦慢性胰腺炎診斷成立 應按以下6種主要病因分類 1 中毒 代謝性 2 非特異性 3 自家免疫性 4 遺傳性 5 屢發(fā)性或嚴重急性胰腺炎 6 阻塞性 胰腺功能 損傷和纖維化的分級 觀察自然病程 運用治療措施 五 治療 分非手術(shù)療法和手術(shù)療法1 飲食療法 節(jié)制飲食 戒酒 低脂飲食 2 糾正胰酶不足 采用各種胰酶制劑作替代療法 一般口服胰酶0 6 1 2g 每日3次 3 胰酶止痛 口服胰酶對CP止痛 但未被所有作者證實 4 奧曲肽治療 奧曲肽是生長抑素的長效制劑 具有生長抑素的全部功能 5 減少胰腺內(nèi)氧應激 有研究發(fā)現(xiàn) 降低胰腺內(nèi)氧應激可改善CP的疼痛 研究認為 抗氧化劑是緩解CP的一種安全有效的治療措施 6 有糖尿病者按糖尿病處理7 中醫(yī)中藥辯證施治改善消化功能等8 內(nèi)鏡治療胰管狹窄 結(jié)石等 可采用內(nèi)鏡治療 技術(shù)成功率80 100 止痛率達55 100 9 外科手術(shù) 適應證為 伴有劇烈頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者 胰腺有假性囊腫或結(jié)石者 伴有可手術(shù)治療的膽道病變 CP引起難以消退的阻塞性黃疸者 不能排除胰腺癌者兩個原則 引流和切除三種主要手術(shù)方式 引流胰管 切除病變的胰腺組織 切斷支配胰腺的感覺神經(jīng) 1 引流手術(shù) 適用于梗阻性胰管內(nèi)高壓病例 大胰管型 主胰管的直徑 7mm 手術(shù)引流 小胰管型 直徑 3mm 常需作不同范圍的胰腺切除 三種主要引流手術(shù) Daval手術(shù) 切除胰尾 作Roux en Y胰尾切端和空腸端側(cè)吻合 遠期效果不佳 現(xiàn)多廢棄不用 Puetow手術(shù)和Gllesby手術(shù) 切除胰尾 自胰尾切面至腸系膜血管的右側(cè)縱向切開胰管 胰腺埋入空腸袢內(nèi) 作Ronx en Y胰空腸吻合 并切除脾臟 Parlington和Rochelle手術(shù) 不需切除胰尾和脾臟 敞開胰管 作胰管空腸側(cè)側(cè)吻合 是首選的術(shù)式 2 胰腺切除手術(shù)適應癥 胰管擴大不明顯而胰腺實質(zhì)有增大或萎縮 或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)有鈣化點的病例 三種術(shù)式 胰腺部分 次全和全切除術(shù) 主要有以下幾種手術(shù)方法 胰十二指腸切除術(shù)適應癥 胰管細小的CP 主要病變位于胰頭和鉤突部 伴有膽總管和十二指腸梗阻者及疑有胰頭癌者 手術(shù)方式主要為經(jīng)典的Whipple手術(shù) 保留幽門的胰十指腸切除術(shù) PPPD 優(yōu)點是能有效的控制腹痛癥狀 緩解率可達80 90 能解決周圍器官的并發(fā)癥 并能發(fā)現(xiàn)和根治胰腺癌 缺點是手術(shù)創(chuàng)傷大 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高 5 15 遠期死亡率較高 20 40 Whipple sprocedure Thisisalsoknownasapancreaticoduodenectomy wherethegallbladder commonbileduct duodenum theheadofthepancreasandtheThestomachpylorusofthestomachareremoved Thestomach commonhepaticductsandthebodyandtailofthepancreasarejoinedindependentlyontothejejunumtorestorecontinuityofthegut 保留十二指腸的胰頭切除術(shù) DPRHP 常用的有Beger手術(shù)和Frey手術(shù) 切除范圍為胰腺的30 40 Beger手術(shù) 1972年Beger最早提出 用于治療胰頭周圍出現(xiàn)并發(fā)癥的CP Frey手術(shù) 1985年Frey用胰頭部分切除 胰空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù) Frey手術(shù) 治療CP 5年腹痛緩解率達到85 95 手術(shù)死亡率在 1 8 遠期死亡率3 5 最大優(yōu)點保留了十二指腸兩種術(shù)式均不適用于胰頭病變嚴重的患者 全胰切除 終末期胰腺炎最后一種手術(shù)方式多不主張行全胰切除手術(shù) Farney等報道24例CP病人施行全胰切除術(shù) 提取其中存活的胰島細胞 注入到門靜脈或腎周圍囊中 術(shù)后肝活檢證實有大量胰島細胞存活在匯管區(qū)內(nèi) 其遠期療效正在總結(jié)中 3 胰腺感覺傳入神經(jīng)的阻斷手術(shù)胰腺的神經(jīng)支配主要有 腹腔神經(jīng)叢胰腺交感神經(jīng)部分 右腹腔神經(jīng)節(jié) 腸系膜上叢胰頭叢 左腹腔神經(jīng)節(jié)胰尾 胰腺的痛覺纖維位于交感神經(jīng)內(nèi) 去神經(jīng)治療為內(nèi)臟神經(jīng)切除或神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 適應癥 無胰管擴張 囊腫及結(jié)石者 病變在胰頭胰頭叢切除術(shù) 在胰體 尾部 左內(nèi)臟神經(jīng)及腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 10 并發(fā)癥的治療 1 動脈出血 栓塞治療 AE 2 假性囊腫 內(nèi)鏡引流是近年發(fā)展損傷小的新方法 3 胰內(nèi)段膽總管狹窄 膽總管十二指腸吻合或膽總管空腸吻合 4 脾靜脈梗阻 門脈高壓癥者 應先處理門脈高壓 再擇期行胰腺手術(shù) 5 胰性腹水和胸腔積液 非手術(shù)治療 無效則手術(shù)或內(nèi)鏡治療 胰腺內(nèi)引流較理想 痛性慢性胰腺炎治療流程如圖所示 痛性慢性胰腺炎 持續(xù)性疼痛盡管 需要麻醉性鎮(zhèn)痛劑 控制疼痛 戒酒低脂肪甘油三脂正?；苊饧觿〔∏榈乃幬?試用口服胰酶酸抑制劑 1mo ERCP 擴張的胰管 考慮奧曲肽 腹腔神經(jīng)叢阻滯 胰腺空腸吻合術(shù) 胰管狹窄或結(jié)石 考慮內(nèi)鏡治療 非擴張性胰管 考慮奧曲肽 腹腔神經(jīng)叢阻滯 胰腺切除 六 預后 積極治療者可緩解癥狀 但不易根治 晚期多死于并發(fā)癥 如衰竭 糖尿病 膽道化膿性感染等 少數(shù)可演變?yōu)橐认侔?七 預防 首先做到飲食有節(jié) 定時定量 不要暴飲暴食 不要過度食肥膩的食物 盡量戒除煙酒 注意避免不良的精神刺激