慢性膽囊炎膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)PPT課件.ppt

慢性膽囊炎 膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn) 1 流行病學(xué) 有資料顯示我國(guó)慢性膽囊炎 膽囊結(jié)石患病率為16 09 占所有良性膽囊疾病的74 68 膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的慢性膽囊炎危險(xiǎn)因素 慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90 95 慢性非結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的4 5 13 0 2 主要病因和發(fā)病機(jī)制 慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制膽囊結(jié)石 膽囊管梗阻 膽囊黏膜損傷細(xì)菌感染 逆行感染 部分膽管梗阻是重要原因慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制膽囊動(dòng)力學(xué)異常 膽汁淤積膽囊缺血 重癥疾病其他 病毒 寄生蟲(chóng)感染 飲食因素 3 診斷與評(píng)估之臨床表現(xiàn) 腹痛 最常見(jiàn) 約84 呈發(fā)作性膽絞痛 膽源性 消化不良 常見(jiàn)表現(xiàn) 占56 右上腹壓痛 34 大多無(wú)陽(yáng)性體征 常見(jiàn)并發(fā)癥 慢性膽囊炎急性發(fā)作 膽源性胰腺炎 Mirizzi綜合征 膽石性腸梗阻無(wú)癥狀膽囊結(jié)石 將來(lái)可出現(xiàn)癥狀 4 診斷與評(píng)估之影像學(xué)診斷 超聲檢查 最常用 最有價(jià)值 可顯示膽囊壁增厚 纖維化 結(jié)石 Meta分析其敏感度為97 特異度為95 準(zhǔn)確度為96 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95 慢性膽囊炎的超聲特點(diǎn) 膽囊壁增厚 壁厚 3mm 毛糙 如合并膽囊結(jié)石 則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲及后方聲影 若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點(diǎn)狀低回聲 后方無(wú)聲影時(shí) 則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像 注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別 若超聲檢查時(shí)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動(dòng)的固定強(qiáng)回聲且后方不伴聲影 多診斷為膽囊息肉樣病變 5 診斷與評(píng)估之影像學(xué)診斷 CT 1 敏感度為79 特異度為99 準(zhǔn)確度為89 2 良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石 并能評(píng)估膽囊的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化 3 有助于排除其他需要鑒別的疾病 6 診斷與評(píng)估之影像學(xué)診斷 MRI 1 在評(píng)估膽囊壁纖維化 膽囊壁缺血 膽囊周?chē)谓M織水腫 膽囊周?chē)径逊e等方面均優(yōu)于CT 主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎 2 磁共振胰膽管造影 MRCP 可發(fā)現(xiàn)超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石 7 診斷與評(píng)估之影像學(xué)診斷 肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像 CCK HIDA 1 評(píng)估膽囊排空的首選影像學(xué)檢查 可鑒別是否存在膽囊排空障礙 對(duì)懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者 陽(yáng)性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢 噴射指數(shù)降低 普通人群噴射指數(shù)為70 低于35 即為低噴射指數(shù) 且對(duì)注射膽囊收縮素低反應(yīng) 2 國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果 8 診斷與評(píng)估之診斷要點(diǎn) 反復(fù)發(fā)作性的右上腹痛 可向右肩胛下區(qū)放射 腹痛發(fā)生可與高脂 高蛋白飲食有關(guān) 可伴消化不良癥狀 體格檢查可有或無(wú)右上腹壓痛 3 超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和 或 CCK HIDA評(píng)估為膽囊低噴射指數(shù) 噴射指數(shù) 35 4 需與急性膽囊炎 功能性消化不良 消化性潰瘍 肝膿腫 急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別 9 治療 總的治療原則 1 按是否有癥狀及并發(fā)癥進(jìn)行個(gè)體化治療 2 治療目標(biāo)為控制癥狀 預(yù)防復(fù)發(fā) 防治并發(fā)癥 10 無(wú)癥狀者的治療 原則 飲食調(diào)整 有癥狀時(shí)可利膽對(duì)癥治療 繼續(xù)觀察等 對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)患者可采取預(yù)防性膽囊切除 飲食調(diào)整 1 規(guī)律 低脂 低熱量膳食 2 定量定時(shí)地規(guī)律飲食 11 無(wú)癥狀者的治療 利膽治療 1 膽石癥者使用熊去氧膽酸有助于降低膽源性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 避免急性膽囊炎的發(fā)生 改善膽囊平滑肌收縮性和炎性浸潤(rùn) 2 阿嗪米特可促進(jìn)膽汁合成和分泌 同時(shí)提高胰酶的活性 促進(jìn)吸收碳水化合物 脂肪和蛋白質(zhì) 復(fù)方阿嗪米特中的胰酶 纖維素酶具有促進(jìn)消化的作用 而二甲硅油可促進(jìn)胃內(nèi)氣體排出 改善腹脹不適癥狀 因此 復(fù)方阿嗪米特在利膽的同時(shí)還有助于改善消化不良等癥狀 3 茴三硫具有促膽汁分泌和輕度的促膽道動(dòng)力作用 12 無(wú)癥狀者的治療 預(yù)防性膽囊切除 1 易患膽囊癌的高危人群 2 器官移植后免疫抑制的患者 3 體質(zhì)量迅速下降的患者 4 瓷化 膽囊導(dǎo)致膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加者 13 有癥狀者的治療 以控制癥狀 消除炎性反應(yīng)為主 解痙止痛 1 硝酸甘油酯0 6mg舌下含服 每3 4h1次 2 阿托品0 5mg肌內(nèi)注射 每4h1次 可同時(shí)用異丙嗪25mg肌內(nèi)注射 3 哌替啶50 100mg肌內(nèi)注射 與解痙劑合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果 因可能促使Oddi括約肌痙攣進(jìn)而增加膽管內(nèi)壓力 故一般禁用嗎啡 4 注意 這些藥物并不改變疾病轉(zhuǎn)歸 且可能掩蓋病情 因此一旦無(wú)效或疼痛復(fù)發(fā) 應(yīng)及時(shí)停藥 14 有癥狀者的治療 緩解膽源性消化不良癥狀 1 慢性膽囊炎中普遍存在炎性刺激和膽囊壁慢性纖維化等改變 易導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化不良癥狀 對(duì)有明確膽囊結(jié)石的消化不良患者 10 33 的癥狀可在膽囊切除術(shù)后緩解 2 由于膽源性消化不良還具有膽囊外消化系統(tǒng)功能紊亂的發(fā)病機(jī)制 可能與膽道動(dòng)力學(xué)及Oddi括約肌張力有關(guān) 因此需要在消化不良出現(xiàn)的早期 應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善膽源性消化不良癥狀的藥物 可提高消化道內(nèi)胰酶的濃度 增強(qiáng)消化能力 改善腹脹癥狀和營(yíng)養(yǎng)水平 15 有癥狀者的治療 抗感染治療 1 根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果 患者感染嚴(yán)重程度 抗生素耐藥性和抗菌譜 以及患者的基礎(chǔ)疾病 特別是對(duì)于肝腎功能有損害等情況合理應(yīng)用抗生素具有重要意義 2 2010年度原衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告 膽汁中G 菌對(duì)于第三代 四代頭孢菌素和氟喹諾酮藥物的耐藥率高達(dá)56 6 94 1 因此對(duì)于慢性膽囊炎 膽囊結(jié)石伴急性發(fā)作者 應(yīng)推薦使用哌拉西林 他唑巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦治療 同時(shí)針對(duì)厭氧菌使用甲硝唑類(lèi)也具有較好效果 3 慢性膽囊炎者可待膽汁培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果完善之后再選擇使用抗生素 避免因盲目應(yīng)用致耐藥性 16 外科治療的地位 內(nèi)科治療是基礎(chǔ) 如出現(xiàn)以下情況 考慮外科治療 1 疼痛無(wú)緩解或反復(fù)發(fā)作 影響生活和工作者 2 膽囊壁逐漸增厚達(dá)4mm及以上 3 膽囊結(jié)石逐年增多和增大 合并膽囊功能減退或障礙 4 膽囊壁呈陶瓷樣改變 17 常見(jiàn)并發(fā)癥與處理原則 慢性膽囊炎急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥 如急性腹膜炎 急性膽囊穿孔 重癥急性胰腺炎等急腹癥時(shí) 應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診 如暫時(shí)不適合手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證時(shí) 可考慮超聲或CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) ERCP 18 常見(jiàn)并發(fā)癥與處理原則 急性膽囊炎伴急性腹膜炎 外科治療原則上采用膽囊切除術(shù) 如果炎性反應(yīng)較早期或局限 可考慮采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 如果炎性反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng) 膽囊周?chē)尺B嚴(yán)重或已出現(xiàn)膽囊穿孔 則需剖腹行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù) 無(wú)結(jié)石性膽囊炎也常因血運(yùn)障礙而出現(xiàn)急性膽囊炎發(fā)作 且常出現(xiàn)膽囊壁壞疽 亦需行手術(shù)切除治療 19 常見(jiàn)并發(fā)癥與處理原則 膽源性胰腺炎 除常規(guī)禁食 抑制胰酶分泌 解痙鎮(zhèn)痛和補(bǔ)液支持治療之外 內(nèi)科還需要根據(jù)血培養(yǎng)和膽汁培養(yǎng)十藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?具體可參見(jiàn)中國(guó)急性胰腺炎診治指南 對(duì)于急性膽源性胰腺炎伴膽總管梗阻 膽管炎的患者 宜行ERCP 經(jīng)皮穿刺肝膽管引流術(shù)或手術(shù)治療 20 常見(jiàn)并發(fā)癥與處理原則 Mirizzi綜合征 其形成的解剖因素是膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低 臨近膽囊壺腹 Hartmann袋 的結(jié)石引起肝總管或膽總管不同程度梗阻 反復(fù)的炎性反應(yīng)發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管 膽囊管消失 結(jié)石部分或全部堵塞肝總管 臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的膽囊炎及膽管炎 明顯的梗阻性黃疸 影像學(xué)檢查可見(jiàn)膽囊頸部的巨大非活動(dòng)性結(jié)石 超聲表現(xiàn)為膽囊萎縮 三管征 或ERCP MRCP上見(jiàn)到膽囊管過(guò)長(zhǎng)或膽囊管與肝總管并行 不提倡腹腔鏡膽囊切除 建議開(kāi)腹手術(shù) 21 常見(jiàn)并發(fā)癥與處理原則 結(jié)石性腸梗阻 占所有小腸梗阻的1 是在膽囊損傷與腸道間形成瘺管 以膽一十二指腸瘺最為常見(jiàn) 占68 因結(jié)石通過(guò)瘺管進(jìn)入腸道所致 多于狹窄的回盲部造成機(jī)械梗阻 輕者常表現(xiàn)為不完全性梗阻 除非結(jié)石明顯鈣化 否則腹部X線檢查難以發(fā)現(xiàn) 但CT可見(jiàn)膽囊內(nèi)積氣 膽囊縮小 梗阻部位結(jié)石 治療以外科干預(yù)解除梗阻為主 22 中藥 針灸治療 傳統(tǒng)中藥在膽囊炎治療方面有悠久的歷史 可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇利膽中藥 針灸治療常用穴位有膽俞 膽囊 陽(yáng)陵泉 期門(mén) 足三里等 23 預(yù)后 一般預(yù)后良好 但一旦出