護(hù)理查房、病例討論程序、方法與記錄.ppt

護(hù)理查房 病例討論的程序 方法與記錄 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院賀愛(ài)蘭 護(hù)理查房 程序 方法與記錄 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 1 主要對(duì)象 危重 大手術(shù) 存在或潛在壓瘡 難免壓瘡 以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊 醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件 并存在大小便失禁 高度水腫 極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)者 院外帶入 期以上壓瘡 院內(nèi)發(fā)生壓瘡 診斷未明確或護(hù)理效果不佳 存在安全隱患等患者 湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范 中 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 2 方法 護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理組長(zhǎng)每日晨交班組織對(duì)危重 大手術(shù)前后患者進(jìn)行查房 護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理組長(zhǎng)定期或不定期組織對(duì)疑難危重患者進(jìn)行查房 護(hù)理部主任 科護(hù)士長(zhǎng)有針對(duì)性的組織或參與科室查房 對(duì)患者護(hù)理提出指導(dǎo)性意見(jiàn) 護(hù)理部主任 科護(hù)士長(zhǎng)的查房意見(jiàn)由責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要記錄于患者護(hù)理記錄單 3 查房形式 個(gè)案 疑難 教學(xué) 湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范 中 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 目的 提高護(hù)理人員的專業(yè)水平 了解國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài) 內(nèi)容 在主查人的引導(dǎo)下 以患者為中心 以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?以解決問(wèn)題為目的 突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論 并制訂解決方案 包括分析討論重?；颊吆偷湫?疑難病例的護(hù)理 檢查基礎(chǔ)護(hù)理 ?？谱o(hù)理落實(shí)情況 結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài) 新業(yè)務(wù) 新技術(shù)等 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 步驟 1 做好查房前資料的收集病種資料查房要點(diǎn)2 制定查房計(jì)劃 3 采用靈活式 實(shí)行互動(dòng)查房4 效果總結(jié)與評(píng)價(jià)5 做好記錄 保存資料 護(hù)理查房記錄格式 一 眉欄 照衛(wèi)生廳印制的專本填寫 即時(shí)間 主持人 地點(diǎn) 記錄人 參加人員 查房主題 全身多處鋼水燙傷75 合并HIV患者的護(hù)理查房形式 護(hù)理查房記錄格式 二 一 主查人介紹查房的主題 上述 與目的 1 由于該患者燒傷面積達(dá)75 創(chuàng)面深I(lǐng)I度大于50 且目前高熱 創(chuàng)面分泌物多 處于感染期 如何護(hù)理此類難度大的患者 2 這是我科收治的首次嚴(yán)重?zé)齻喜IV的患者 在我們的護(hù)理工作中怎樣護(hù)理此類特殊感染患者 請(qǐng)大家提出切實(shí)可行的護(hù)理措施 既促進(jìn)患者康復(fù) 又達(dá)到職業(yè)防護(hù)的目的 護(hù)理查房記錄格式 三 二 責(zé)任護(hù)士 報(bào)告病歷 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷 問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)三 參加人發(fā)言 護(hù)理查房記錄格式 四 四 主查人總結(jié) 1 大家針對(duì)該患者從病情監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)支持 創(chuàng)面護(hù)理 消毒隔離 職業(yè)防護(hù) 保護(hù)性醫(yī)療等方面提出了相應(yīng)的護(hù)理措施 這些措施切實(shí)可行 請(qǐng)各位在日常工作中注意落實(shí) 以促進(jìn)患者的康復(fù) 還要注意的是 盛放患者的排泄物如唾液 痰液的容器應(yīng)加蓋 這是層流病房管理的要求 也是預(yù)防交叉感染的要求 2 對(duì)于HIV患者 我們應(yīng)給予患者由衷的關(guān)懷 定時(shí)巡視 還要準(zhǔn)備一個(gè)鈴鐺 避免患者住在單間而工作人員聽(tīng)不到患者的呼喚 還要對(duì)家屬做好健康教育 3 在此要強(qiáng)調(diào)的是 由于該患者是我科收治的第一例HIV患者 應(yīng)重視做好職業(yè)防護(hù) 包括所有工作人員 尤其是工人 護(hù)理業(yè)務(wù)查房注意事項(xiàng) 1 護(hù)理查房不是為了檢查 而應(yīng)是日常工作之一2 上級(jí)護(hù)師 主管護(hù)師以上人員 應(yīng)具有查房能力3 護(hù)理查房的核心是患者4 查房要攜帶病歷及需要的檢查資料5 查房是解決問(wèn)題不是作秀6 上級(jí)護(hù)師應(yīng)清楚告知患者及責(zé)任護(hù)士查房的目的7 責(zé)任護(hù)士的報(bào)告應(yīng)按查房類型及現(xiàn)存問(wèn)題8 責(zé)任護(hù)士提出需要指導(dǎo)的問(wèn)題要與患者緊密相關(guān) 是患者正在存在的護(hù)理問(wèn)題9 健康評(píng)估 查體 應(yīng)專業(yè) 查后應(yīng)總結(jié)患者的情況10 討論的問(wèn)題應(yīng)與患者現(xiàn)存問(wèn)題有直接關(guān)系11 適時(shí)結(jié)束 避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)12 查房者提出的前沿信息及指導(dǎo)是查房的關(guān)鍵13 記錄14 時(shí)效性 二 護(hù)理病例討論 程序 方法與記錄 護(hù)理病例討論 記錄格式 與護(hù)理查房相似病例類型 死亡 出院 在院病例選擇 疑難 危重 病情復(fù)雜且護(hù)理難度大搶救死亡新開(kāi)展的手術(shù)及學(xué)科專業(yè)中護(hù)理問(wèn)題較多等 臨床護(hù)理病例討論 組織與準(zhǔn)備 選擇合適病例 主講人 參與人和適宜的討論方法 先將有關(guān)材料加以整理 盡可能作出書面或多媒體摘要 事先發(fā)給參加討論的人員 做好發(fā)言準(zhǔn)備 由責(zé)任護(hù)士和主持人 護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師及以上人員 負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情 診斷 治療 護(hù)理等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn) 結(jié)束時(shí)作總結(jié) 認(rèn)真進(jìn)行討論 提出最佳護(hù)理方案 若對(duì)新開(kāi)展的手術(shù) 進(jìn)行術(shù)前護(hù)理討論 還應(yīng)制定出術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等 對(duì)于死亡病例 特殊病例可針對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的提高及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的總結(jié)及時(shí)討論 臨床護(hù)理病例討論會(huì)全程記錄保存 臨床護(hù)理病例討論中常見(jiàn)的誤區(qū) 1 討論前預(yù)告準(zhǔn)備不夠充分 目的交待不清 2 臨床護(hù)理病例討論與業(yè)務(wù)講座混淆 個(gè)案特點(diǎn)不突出 討論問(wèn)題設(shè)置不切實(shí)際 主查人講的多 參加人發(fā)言機(jī)會(huì)少 主查人與參加人員缺少互動(dòng)交流及討論 3 護(hù)理人員查閱文獻(xiàn)資料的意識(shí)淡薄 對(duì)問(wèn)題或依據(jù)的討論欠深入 對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理動(dòng)態(tài)了解少 4 討論形式單一 大多數(shù)集中在護(hù)理程序這一種模式 使護(hù)士感到千篇一律 忽略了個(gè)體差異中的不同個(gè)體的針對(duì)性 5 討論當(dāng)時(shí)無(wú)記錄 事后補(bǔ)記 難免有重點(diǎn)內(nèi)容疏漏 以致于從記錄中難以評(píng)價(jià)主查人及護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平 護(hù)理病例討論中應(yīng)重視的環(huán)節(jié) 1 病例的選擇 資料客觀 典型2 組織與準(zhǔn)備3 充分發(fā)揮討論的作用4 把握臨床護(hù)士學(xué)習(xí)的目的性 病例討論記錄 一 眉欄 照衛(wèi)生廳印制的專本填寫 即時(shí)間 地點(diǎn) 病例類型 主題 一例食管癌術(shù)后并發(fā)胃瘺患者的護(hù)理主持人 記錄人 參加人員 病例討論記錄 二 一 主持人 介紹病例討論的主題 上述 與目的 1 本病例是3病室普胸手術(shù)中住院日最長(zhǎng) 費(fèi)用最高 并發(fā)癥少見(jiàn)的病例 全體護(hù)士需總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 2 結(jié)合病例 提出患者的護(hù)理問(wèn)題 制定個(gè)性化的護(hù)理措施 3 熟悉最新食管癌相關(guān)知識(shí)及食管癌患者的健康教育 病例討論記錄 三 二 責(zé)任護(hù)士 報(bào)告病歷 護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷 問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)三 參加人發(fā)言 病例討論記錄 四 四 主查人總結(jié) 1 此病例是食管癌術(shù)后并發(fā)胃瘺成功治愈的病例 一般來(lái)說(shuō) 病程3 6月 但該患者只有80余天治愈 精心的護(hù)理是治愈的有力保證 患者及家屬的理解 支持與配合也非常重要 2 此病例討論P(yáng)PT匯報(bào) 圖文并茂 體溫及白蛋白等以坐標(biāo)曲線繪制 很直觀 3 在此