二級醫(yī)院評審標準.xls

福建省二級醫(yī)院評審標準 分值表 第 1 頁 分值表 項項 目目分分值值扣扣分分得得分分項項 目目分分值值扣扣分分得得分分 二二類類指指標標7070 五 醫(yī)院感染管理50 三三類類指指標標10001000 六 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進100 一一 醫(yī)醫(yī)院院管管理理165165三三 醫(yī)醫(yī)院院安安全全4545 1 依法執(zhí)業(yè)201 醫(yī)療服務(wù)安全 20 2 組織機構(gòu)和管理252 建筑 設(shè)備 設(shè)施安全15 3 人力資源管理203 危險物品及要害部門安全 10 4 公共衛(wèi)生與應急管理35四四 醫(yī)醫(yī)院院服服務(wù)務(wù)5555 5 信息管理151 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風35 6 財務(wù)與價格管理302 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程20 7 建設(shè) 設(shè)備和后勤保障管理20五五 教教學學科科研研管管理理與與水水平平5050 二二 醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進5455451 教學管理與水平 25 一 建立院 科二級質(zhì)量管理組織252 科研管理與水平25 二 實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進55六六 技技術(shù)術(shù)水水平平130130 三 醫(yī)療技術(shù)管理20七七 統(tǒng)統(tǒng)計計指指標標1010 四 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進295 1 非手術(shù)科室15 2 手術(shù)科室15 3 門診 15 4 急診 30 5 重癥監(jiān)護30 6 臨床檢驗30 7 輸血質(zhì)量15 8 病理質(zhì)量15 9 醫(yī)學影像25 10 藥事管理55 11 病案管理50 福建省二級醫(yī)院評審標準福建省二級醫(yī)院評審標準 一類指標一類指標 第 2 頁 一類指標 項項 目目檢檢 查查 方方 法法檢檢查查記記錄錄結(jié)結(jié)果果 1 醫(yī)院核定并實際開放床位數(shù) 甲等 200張 乙等 100張 查閱衛(wèi)生 編制部門文件和醫(yī)院資料 并實地檢查 達 不到要求為不合格 2 醫(yī)院實際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1 0 88 以上 同上 3 醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動檢查病歷 各種醫(yī)技報告單等醫(yī)療文書等 及現(xiàn)場檢查 相關(guān)人員的資格 發(fā)現(xiàn)使用1名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診 療活動即為不合格 未注冊人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 未 取得醫(yī)院處方權(quán)的進修人員單獨執(zhí)業(yè)或值班 使用衛(wèi)生 技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動的 按使用非衛(wèi)生 技術(shù)人員處理 4 醫(yī)院不得超范圍開展診療活動根據(jù)醫(yī)院 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 所核定的執(zhí)業(yè)范圍 現(xiàn)場檢查 發(fā)現(xiàn)有1個科室超出登記的診療科目范圍的 即為不合格 5 1年內(nèi)因違法 違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得 超過30分 查閱 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 副本相關(guān)記錄 超過30分 即為不合格 6 醫(yī)院無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責任事故查衛(wèi)生 安全 消防等有關(guān)部門提供的資料 醫(yī)院發(fā)生 一起造成人員 財產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責任事故 即 為不合格 福建省二級醫(yī)院評審標準福建省二級醫(yī)院評審標準 二類指標二類指標 第 3 頁 二類指標 項項 目目分分值值檢檢 查查 方方 法法扣扣分分理理由由扣扣分分 1 實際開放床位使用率 85 1010查閱醫(yī)院有關(guān)統(tǒng)計報表并實地檢查 達不到要求扣10分 2 出院病人平均住院日 12天1010查閱醫(yī)院有關(guān)統(tǒng)計報表 達不到要求扣10分 3 醫(yī)院實際開放床位與病房注冊護士之比 在1 0 4以上 1010查閱醫(yī)院資料 并實地檢查 達不到要求扣10分 4 主要科室高級衛(wèi)生技術(shù)人員配備1010 科室 二甲 二乙A為高級技術(shù)職稱衛(wèi)技人員 B為中級職稱衛(wèi)技人員 內(nèi)科 4A 2A1 查閱醫(yī)院有關(guān)聘任文件 證書 人員花名冊和人事檔案 執(zhí)業(yè)證書 聘用合同等 一個 科室達不到要求扣1 5分 未在本院工作一年以上的外聘 返聘 延聘人員不計 外科 4A 2A 婦產(chǎn)科 2A 1A 兒科 2A 1A 急診科 1A 1A2 耳鼻喉科 眼科合并設(shè)科的 按耳鼻咽喉科要求配備中 高級衛(wèi)生技術(shù)人員 ICU 1A 1A 感染性疾病科 傳染科 1A 1A 耳鼻咽喉科 1A 1B 眼科 1B 1B 口腔科 1B 1B 麻醉科 1A 1B 中醫(yī)科 1A 1B 病理科 1A 1B 檢驗科 1A 1B 輸血科或血庫 1B 1B 藥劑科 1A 1B 影像科 1A 1B 5 一年內(nèi)無發(fā)生負完全責任的一級醫(yī)療事 故 1010 查閱有關(guān)資料 達不到要求扣10分 6 住院病歷書寫甲級率 90 1010 根據(jù) 福建省病歷書寫規(guī)范 2003年修訂版 住院病歷質(zhì)量評定標準 試行 進行評價 達不到要求扣10分 7 病人對醫(yī)療服務(wù)滿意度 90 1010實地調(diào)查20名門診就診患者 30名住院患者和家屬 達不到要求扣10分 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 4 頁 三類指標 項項 目目分分值值 評評 審審 要要 點點檢檢 查查 方方 法法 一 醫(yī)院管理165165 一 依法執(zhí)業(yè)2020 1 嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 法規(guī)和規(guī)章 及時依據(jù)國家規(guī)定進 行相關(guān)的執(zhí)業(yè)登記和校驗等 101 醫(yī)院應當組織全體醫(yī)務(wù)人員學習 掌握并執(zhí)行與其相關(guān) 的法律 法規(guī)和規(guī)章 1 抽考15名行政 醫(yī)護人員了解相關(guān)法律 法規(guī) 規(guī)章的掌握情況 1 人不合格扣1分 2 醫(yī)院應及時對相關(guān) 許可證 進行執(zhí)業(yè)登記 注冊 變 更 校驗等 醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范 2 查閱醫(yī)院 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證 等有關(guān)許可證 并實地檢查 不依法進行執(zhí)業(yè)登記和校驗 扣5分 科 室名稱不規(guī)范 發(fā)現(xiàn)1個扣2分 3 醫(yī)院應當及時對執(zhí)業(yè)醫(yī)師 護士 從事母嬰保健技術(shù)服 務(wù)及其他需要許可的相關(guān)人員進行執(zhí)業(yè)注冊和登記 3 查閱醫(yī)院相關(guān)人員執(zhí)業(yè)注冊和登記資料 執(zhí)業(yè)注冊和登記不及時 資料不全不規(guī)范 各扣2分 4 1年內(nèi)因違法 違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分不得超過30分 4 一年內(nèi)因違法 違規(guī)被衛(wèi)生行政部門記分5 10分的 扣3分 記分11 19分的 扣6分 記20 29分的 扣10分 2 建立健全并認真執(zhí)行各項規(guī)章制 度和崗位責任制 5 1 醫(yī)院應當根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定 結(jié)合本院實際 制定規(guī)章 制度和崗位職責 1 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責 各扣2分 工作制度和崗位職責 不符合本院實際的扣1分 2 醫(yī)院應采取措施確保每位工作人員能方便獲得上述文件 并能掌握和認真執(zhí)行 2 工作人員不能方便獲得上述文件 扣1分 根據(jù)醫(yī)院制度和崗位職責 抽考15名行政 臨床和后勤人員 對制度和崗位職責的掌握情況 1 人未掌握扣1分 3 醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守診療規(guī)范 常 規(guī) 做到依法執(zhí)業(yè) 行為規(guī)范 5醫(yī)院應有國家 省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認真 執(zhí)行 1 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī) 扣5分 不全面的扣2分 抽查3個科室 1 個科室無診療規(guī)范和常規(guī) 扣2分 2 發(fā)現(xiàn)因違反診療規(guī)范和常規(guī) 發(fā)生任何級別醫(yī)療事故的不得分 二 組織機構(gòu)和管理2525 1 醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理 高 效 能滿足醫(yī)院管理工作需要 3 有承擔行政 醫(yī)療 護理 人事 財務(wù) 后勤管理等職能管 理部門 分工合理并起到應有作用 查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表 人事任免文件 工作人員花名冊等資料 職能科室設(shè)置或分工不合理 不能起到作用的 各扣1分 2 醫(yī)院實行院長負責制 積極推進 醫(yī)院管理職業(yè)化進程 51 院級領(lǐng)導分工明確 各負其責 1 查閱醫(yī)院文件 院級領(lǐng)導分工不明確的扣1分 2 院級領(lǐng)導應將主要精力用于醫(yī)院管理 2 抽查2位院級領(lǐng)導工作日程安排和工作記錄 并到其分管的2個科室 了解情況 發(fā)現(xiàn)1位院級領(lǐng)導從事原專業(yè)工作超過年工作時間50 以上 或主持召開分管領(lǐng)域的專題會議每年少于6次的 扣2分 沒有對分管工 作提出具體改進措施或督促工作落實的 扣2分 3 院級領(lǐng)導不得兼任科室行政職務(wù) 3 院級領(lǐng)導兼任科室行政職務(wù) 每人扣2分 3 院級領(lǐng)導及各職能部門負責人應 定期接受醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓 不 斷提高科學管理水平 4 院級領(lǐng)導在任期內(nèi)每人每2年至少參加1次設(shè)區(qū)市級以上組織 的相關(guān)衛(wèi)生管理法律 法規(guī) 規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知 識等培訓 各職能管理部門負責人至少參加1次縣級以上組 織的相關(guān)培訓 查相關(guān)培訓資料或培訓證書 1人達不到要求扣1分 4 建立院 科兩級目標管理責任制 認真落實獎懲制度 51 醫(yī)院應當制定并實行院 科兩級目標管理責任制 1 查閱醫(yī)院與科室簽訂的目標管理責任書 未實行院 科兩級目標管 理責任制的 不得分 2 醫(yī)院制定的目標管理責任制應突出醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)療質(zhì)量 與安全等 不得有 開單提成 等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施 2 醫(yī)院目標管理責任制不能突出醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)療質(zhì)量與安全等 有 開單提成 等違反規(guī)定的經(jīng)濟措施的不得分 3 院 科兩級嚴格按照目標管理責任制要求 認真落實各 項獎懲制度 3 查閱醫(yī)院相關(guān)文件 記錄 抽查3個科室記錄 未認真按目標管理責 任制落實獎懲制度的 扣2分 5 醫(yī)院應根據(jù)實際制定中 長期發(fā) 展規(guī)劃和年度工作計劃 并組織實施 3 1 醫(yī)院有中 長期 3 5年 發(fā)展規(guī)劃 經(jīng)職工代表大會通 過 并向全院公布 1 醫(yī)院無中 長期發(fā)展規(guī)劃 扣2分 規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會通過 未 向全院公布 各扣1分 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 5 頁 三類指標 2 醫(yī)院有年度工作計劃 并下發(fā)執(zhí)行 2 醫(yī)院無年度工作計劃 扣2分 抽查3個科室 發(fā)現(xiàn)1個科室無年度計 劃的扣0 5分 3 醫(yī)院應按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施 并 定期組織監(jiān)督檢查和落實 3 查閱相關(guān)記錄 醫(yī)院未按發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實施 做到半年進行一次檢查 監(jiān)督的 扣2分 6 全面推行院務(wù)公開工作 病人 職工對院務(wù)公開滿意 病人對醫(yī)療服 務(wù)滿意 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和 領(lǐng)導工作滿意 51 有院務(wù)公開工作制度和公示欄 按規(guī)定定期進行公開 1 查閱資料和實地檢查 無院務(wù)公開制度和公示欄 各扣1分 未按規(guī) 定定期進行公開扣2分 2 每年開展病人 職工對院務(wù)公開滿意度調(diào)查 病人對醫(yī) 療服務(wù)滿意度 職工對院領(lǐng)導工作滿意度調(diào)查 2 查閱醫(yī)院調(diào)查表及調(diào)查情況通報 未按要求開展三個滿意度調(diào)查 一項扣1分 3 病人 職工對院務(wù)公開滿意度 病人對醫(yī)療服務(wù)滿意達 到90 以上 職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導工作滿意度達 到80 以上 3 現(xiàn)場調(diào)查20名門診就診患者 30名住院患者和家屬 20名醫(yī)院職工 滿意度一項未達到要求 不得分 三 人力資源管理2020 1 實行崗位職務(wù)聘用制 聘用的三 級醫(yī)師 護理和醫(yī)技人員結(jié)構(gòu)合理 6 實行崗位職務(wù)聘用制 有各科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置標準 做到評聘分開 按崗聘用 所聘用的高 中 初三級衛(wèi)生 技術(shù)人員數(shù)量比例合理 醫(yī)院未實行崗位職務(wù)聘用制 扣2分 無各科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置 標準 扣2分 未按照配置標準聘任 高 中 初三級醫(yī)師 護理和醫(yī) 技人員結(jié)構(gòu)不成寶塔型 扣2分 2 有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置 聘用與能力評價的制度和程序 并 嚴格執(zhí)行 4 醫(yī)院有不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員 包括臨時聘用人員 的管理 辦法 明確錄 聘用的基本條件 工作能力評價和工作程序 等 并嚴格按照管理辦法進行管理 醫(yī)院無不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法 扣3分 未嚴格按照管理辦法 進行管理 扣2分 3 加強重點?？频膶W科建設(shè)和人才 培養(yǎng) 人才結(jié)構(gòu)合理 學科帶頭人的 專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先 10查查醫(yī)醫(yī)院院重重點點專專科科 1 醫(yī)院應制定傾斜政策和采取有效措施 在人力 物力和 財力等方面 對重點?？平ㄔO(shè)進行重點扶持 1 醫(yī)院對重點專科建設(shè)在人力 物力和財力等方面 無傾斜政策和有 效措施進行重點扶持的 扣2分 2 醫(yī)院應建立重點?？茖W科帶頭人選聘制度 重點專科學 科帶頭人應具備高級技術(shù)職務(wù) 2 醫(yī)院未制定重點?？茖W科帶頭人選聘制度 扣2分 1個重點?？茖W 科帶頭人職稱不符合要求 扣1分 四 公共衛(wèi)生與應急管理3535 1 認真貫徹執(zhí)行 傳染病防治法 等法律法規(guī) 切實加強傳染病管理 8 1 建立健全傳染病管理規(guī)章制度并組織實施 有效預防和 控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染 1 查閱資料及實地檢查 無制度 或制度未得到落實 各扣2分 2 按照 傳染病信息報告管理規(guī)范 要求 做好傳染病報 告 做到有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作 并按 規(guī)定進行報告和網(wǎng)絡(luò)直報 2 無專人負責傳染病疫情報告工作 扣2分 發(fā)現(xiàn)有漏報或遲報 1例 扣1分 無網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)扣1分 3 按照 醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法 要求 建立 傳染病預檢分診制度 設(shè)立感染性疾病科 并做到標識明確 相對獨立 通風良好 流程合理 具有消毒隔離條件和必 要的防護用品 3 無建立傳染病預檢分診制度扣1分 感染性疾病科設(shè)置不符合要求 扣3分 未實行預檢 分診 扣2分 未配備必要的醫(yī)療防護設(shè)施 扣2 分 4 醫(yī)院每年應組織1次醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識的培訓 4 未組織傳染病知識培訓 扣2分 查3個重點科室工作人員各1名 對 傳染病防治知識 技能 制度的掌握程度 1人未掌握 扣1分 2 制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定 有母乳 喂養(yǎng)宣教室 對孕婦開展宣教工作 對相關(guān)科室醫(yī)護人員進行有計劃的母 乳喂養(yǎng)知識培訓 51 有母乳喂養(yǎng)規(guī)定包括全球十條標準及母乳代用品銷售管 理辦法 并嚴格執(zhí)行 1 使用母乳代用品生產(chǎn) 銷售者贊助的宣教材料上出現(xiàn)奶瓶或廣告等 字樣 扣 1分 2 有母嬰同室 做到 早接觸 早吸吮 早開奶 和按需喂 奶 病房內(nèi)無奶瓶奶嘴和奶粉等 2 實地查看 無母嬰同室扣1分 病房內(nèi)有奶瓶奶嘴和奶粉等 扣1分 詢問醫(yī)護人員及產(chǎn)婦各1人 未實施 早接觸 早吸吮 早開奶 各 扣 1分 5 醫(yī)院應根據(jù)實際制定中 長期發(fā) 展規(guī)劃和年度工作計劃 并組織實施 3 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 6 頁 三類指標 3 有母乳喂養(yǎng)宣教室或孕婦學校 配備必要的設(shè)施 設(shè)備 并開展宣教工作 幫助孕產(chǎn)婦了解母乳喂養(yǎng)好處及掌握母乳 喂養(yǎng)知識和技巧 3 實地查看產(chǎn)科門診 病房 無宣教室 扣 2分 無設(shè)施 設(shè)備及宣 教材料和記錄各扣1分 詢問門診孕婦2名 不了解母乳喂養(yǎng)技巧1人扣 1分 4 對產(chǎn)兒科醫(yī)護人員進行母乳喂養(yǎng)知識和技巧的培訓 4 提問產(chǎn)兒科醫(yī)護人員各1人 未掌握母乳喂養(yǎng)知識1人扣1分 3 開展健康教育 普及健康知識4 1 有負責全院健康教育工作的專兼職人員 有健康教育工 作計劃 并定期檢查落實 1 無健康教育專兼職人員 未制定健康教育工作計劃 無定期檢查健 康教育工作各扣0 5分 2 門診和各病區(qū)有健康教育宣傳欄和宣傳資料 做到每季 度出一期健康宣傳 定期發(fā)放各種健康教育宣傳資料 2 抽查門診和3個病區(qū)的健康教育宣傳欄 健康教育宣傳資料 健康處 方等 1個科室無健康教育宣傳資料扣1分 宣傳欄缺一期扣0 5分 4 醫(yī)院有突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi) 生事件 災害事故 醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事 件等應急預案并組織實施和演練 41 醫(yī)院應制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件 災害事故 醫(yī)院內(nèi)部 突發(fā)事件等應急預案 并組織實施 1 醫(yī)院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件 災害事故 醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應急預 案 缺1個扣1分 發(fā)生突發(fā)事件時 未按相關(guān)預案組織實施扣1分 2 應急預案應明確規(guī)定啟動條件 信息報告與情況反饋等 程序 2 醫(yī)院應急預案未設(shè)定啟動條件和信息報告與情況反饋程序 各扣1分 3 應急預案應方便所有工作人員獲取 每年應組織一次人 員培訓和組織演練 工作人員對相關(guān)應急預案知曉率達100 3 醫(yī)院應急預案不方便所有工作人員獲取的扣1分 未開展人員培訓和 組織演練 各扣1分 4 抽查5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應急預案情況 1人不掌握扣1分 5 認真貫徹執(zhí)行 突發(fā)公共衛(wèi)生事 件應急條例 積極承擔突發(fā)公共衛(wèi) 生事件和災害事故的醫(yī)療救治任務(wù) 81 醫(yī)院有應急救援隊伍和應急組織領(lǐng)導機構(gòu) 統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮 處理各種突發(fā)事件的醫(yī)療救治工作 1 未建立突發(fā)事件應急組織領(lǐng)導機構(gòu)和醫(yī)療救援隊伍 各扣2分 2 醫(yī)院應按規(guī)定做好應對突發(fā)事件的物資儲備工作 2 沒有按國家規(guī)定 做好應對突發(fā)事件的物資貯備 藥品 器械等 的扣2分 3 積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的醫(yī)療救治任務(wù) 3 查閱醫(yī)院工作記錄 不能很好完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的 醫(yī)療救治任務(wù)的扣5分 6 認真完成政府和衛(wèi)生行政部門下 達的指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工作任務(wù) 6 認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng) 支農(nóng) 對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)機構(gòu) 組派救災醫(yī)療隊及其他指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工 作任務(wù) 根據(jù)衛(wèi)生行政部門提供資料和查閱醫(yī)院相關(guān)資料 不能認真完成衛(wèi)生下 鄉(xiāng) 支農(nóng) 對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 組派救災醫(yī)療隊 及其他指令性任務(wù)和公共衛(wèi)生工作任務(wù)的 不得分 五五 信信息息管管理理15 1 醫(yī)院信息系統(tǒng) HIS 符合 醫(yī)院 信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范 規(guī)定 與其 他醫(yī)療機構(gòu) 衛(wèi)生行政部門能夠?qū)嵭?信息共享 6 信息系統(tǒng)功能必須齊全 應符合衛(wèi)生部 醫(yī)院信息系統(tǒng)基本 功能規(guī)范 的規(guī)定 并具備如下功能模塊 1 臨床診療部分 門診醫(yī)生工作站 住院醫(yī)生工作站 護 士工作站 1 了解各功能模塊的應用規(guī)模 包括設(shè)備連接數(shù) 工作站數(shù) 應用覆 蓋率等 2 藥品管理部分 藥品庫房 門診藥房 住院藥房 2 現(xiàn)場考核各模塊的運行情況 系統(tǒng)模塊的集成 整合水平 系統(tǒng)功 能模塊應用不全 每缺一模塊扣1分 模塊功能不全的扣0 5分 無接口 或接口不齊全 扣1分 功能模塊的整體集成度低 整合水平不高 扣1 分 醫(yī)療收費項目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒有關(guān)聯(lián) 項目編碼 的扣3 分 3 經(jīng)濟管理部分 門急診病人登記與收費 住院病人入出 轉(zhuǎn)管理與收費 物資管理 設(shè)備管理 財務(wù)管理 4 其他部分 病案管理 醫(yī)療統(tǒng)計 院長查詢分析 病人 咨詢服務(wù) 2 信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定 有安全保護 措施 5 1 應按工作職責設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作 權(quán)限 監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應分離 重要數(shù)據(jù)的修改必須保留 操作痕跡 1 現(xiàn)場檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限 查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情 況 權(quán)限管理不規(guī)范 扣2分 痕跡保留不全 扣1分 2 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運行的管理制度 包括規(guī)章 制度 操作規(guī)程 運行管理日志及系統(tǒng)故障時的應急預案等 2 檢查科室工作制度 操作規(guī)程 安全管理制度 應急預案 每缺一 項扣1分 2 制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定 有母乳 喂養(yǎng)宣教室 對孕婦開展宣教工作 對相關(guān)科室醫(yī)護人員進行有計劃的母 乳喂養(yǎng)知識培訓 5 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 7 頁 三類指標 3 系統(tǒng)應具備有效的物理安全保障措施 包括機房安全 系統(tǒng)備份和數(shù)據(jù)存儲軟硬件設(shè)備并能快速實現(xiàn)災難恢復 安 裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件 及時更新操作系統(tǒng)安全補丁和病毒特征 庫 內(nèi)外網(wǎng)接口端安裝網(wǎng)絡(luò)防火墻 3 每缺一項扣1分 3 按要求及時準確填報各種統(tǒng)計數(shù) 據(jù)和報表 4 4 按照衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門的要求 及時 完整 準確填 報各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)和報表 包括醫(yī)院統(tǒng)計報表 財務(wù)報表 預 防 婦幼保健報表等 并有統(tǒng)計分析 根據(jù)衛(wèi)生行政部門 預防 保健機構(gòu)提供的情況 及醫(yī)院提供的相關(guān)報 表進行評分 不能及時準確填報各種衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)和報表的不得分 無 統(tǒng)計分析扣2分 六 財務(wù)與價格管理3030 1 根據(jù)會計業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計機構(gòu) 并按工作需要科學設(shè)置會計崗位 配備數(shù)量相當 持有有效會計從業(yè)資 格證書的人員從事會計工作 醫(yī)院的 一切財務(wù)收支 核算工作必須納入財 務(wù)部門統(tǒng)一管理 3按規(guī)定合理設(shè)置財務(wù)會計崗位 從事會計工作的人員必須取 得會計從業(yè)資格證書 持證上崗 醫(yī)院各類掛靠機構(gòu)的財務(wù) 必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理 不得設(shè)立賬外賬 小金庫 1 查閱有關(guān)財務(wù)管理組織機構(gòu)設(shè)置資料 衛(wèi)生部 關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu) 財務(wù)部門管理職能 規(guī)范經(jīng)濟核算與分配管理的規(guī)定 的財務(wù)部門14項 主要職能 發(fā)現(xiàn)1項未納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理 扣1分 設(shè)有物價管理部 門管理物價工作 不扣分 2 財務(wù)收支未統(tǒng)一管理 統(tǒng)一 核算 或發(fā)現(xiàn)賬外賬 小金庫 的不得分 3 發(fā)現(xiàn)任用無會計從業(yè)資格證書人員從事會計工作的 1人扣1分 2 按照 會計法 醫(yī)院會計制 度 和 醫(yī)院財務(wù)制度 及國家有關(guān) 規(guī)定 設(shè)置會計科目 建立賬簿 進 行會計核算 編制會計報表及財務(wù)分 析 3按制度要求設(shè)置會計科目 建立賬簿 會計核算真實 準確 和完整 會計報表全面 如實反映醫(yī)院的財務(wù)狀況和財務(wù)成 果 現(xiàn)金日記賬做到序時記賬 日清月結(jié) 每月核對銀行存 款日記賬和銀行存款對賬單 固定資產(chǎn)賬 卡 物 三相符 1 抽查會計憑證 賬簿 報表 財務(wù)分析報告等會計資料 發(fā)現(xiàn)未按 國家規(guī)定執(zhí)行 每1項扣1分 2 現(xiàn)場盤點出納和抽查1個收費崗位的庫存現(xiàn)金 發(fā)現(xiàn)與賬表不符的 扣1分 現(xiàn)金日記賬未做到序時記賬 日清月結(jié)的 扣1分 3 未按規(guī)定進行銀行存款對賬的 扣1分 4 抽查2個病區(qū) 1個醫(yī)技科室 1個行政后勤科室的固定資產(chǎn) 未做到 賬 卡 物 三相符 的 1個科室扣1分 3 按照 預算法 和財政部門關(guān)于 預算管理的有關(guān)規(guī)定 科學 合理 真實 完整地編制醫(yī)院收支預算 嚴 格執(zhí)行預算 并進行預算執(zhí)行情況分 析 3醫(yī)院編制預算要真實 科學 完整 預算編制符合財政部門 要求 嚴格執(zhí)行年度預算 并進行預算執(zhí)行情況分析 1 預算編制不符合國家及有關(guān)部門規(guī)定的 扣 1 分 2 無正當理由未嚴格執(zhí)行預算 扣1分 3 無進行預算執(zhí)行情況分析的 扣1分 分析不夠全面 細致的 扣1 分 4 建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會 計控制制度 加強醫(yī)院成本核算 降 低運行成本 4醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全 財會崗位責任制度完善 內(nèi)部會 計控制制度到位 加強財務(wù)監(jiān)督分析 1 未制定內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部會計控制制度 每項扣1 分 未落實 每項扣1分 2 未進行成本核算和成本分析的 各扣1分 實施后未能達到降低運行 成本的作用 扣1分 3 核查財務(wù)開支的審批流程管理及實施情況 工作流程不符合國家財 務(wù)管理規(guī)定 扣1分 不能嚴格執(zhí)行審批流程 扣1分 5 建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度 和責任追究制度 保證國有資產(chǎn)的安 全與完整 3 醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領(lǐng)導班子集體討論 對維修 設(shè)備購置等按照政府采購有關(guān)規(guī)定 辦理報批手續(xù) 對基 本建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予以施工 查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟活動和項目有關(guān)資料 未建立重大經(jīng)濟事項集體決策 制度和責任追究制度的 各扣1分 制度不落實 報批手續(xù)不完善的 各扣2分 6 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部 衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部 審計工作規(guī)定 完善內(nèi)部監(jiān)督制約 機制 3 1 年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)院 應當 設(shè)置獨立的內(nèi)部審計機構(gòu) 配備專職審計人員 其他醫(yī)院可 以授權(quán)本單位其他機構(gòu)履行審計職責 配備專職或者兼職審 計人員 1 無機構(gòu) 配備專職審計人員或無授權(quán)本單位其他機構(gòu)履行審計職責 配備專職或者兼職審計人員 不得分 2 建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度 按照職責和任務(wù) 工作程 序 做好業(yè)務(wù)指導與監(jiān)督審計工作 2 無制度扣1分 查審計工作方案 審計報告 審計檔案缺一項扣1分 2 信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定 有安全保護 措施 5 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 8 頁 三類指標 7 建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核 制度 3 獎金分配符合國家政策 嚴禁科室承包 開單提成 嚴禁處 方回扣 嚴禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤 建立按崗取酬 按工作量 服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙?機制 查閱醫(yī)院獎金分配辦法 發(fā)現(xiàn)科室承包 開單提成 處方回扣 醫(yī)務(wù)人 員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分 醫(yī)務(wù)人員獎金分配未與醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量 服務(wù)效率結(jié)合的 各扣2分 8 建立價格管理有關(guān)制度 嚴格醫(yī) 藥費用管理 杜絕不合理收費 控制 醫(yī)藥費用 5建立醫(yī)療服務(wù)價格管理制度 公示制度 查詢制度 日清單 制度 獎懲辦法 費用審查及核查制度以及治理亂收費措施 并認真組織實施 嚴格執(zhí)行價格庫及耗材加價率的規(guī)定 查閱有關(guān)資料 每缺1項扣1分 檢查執(zhí)行情況 未執(zhí)行1項扣1分 未嚴 格執(zhí)行價格庫及耗材加價率規(guī)定的各扣1分 三單不符的扣1分 發(fā)現(xiàn)違 規(guī)收費的扣1分 9 嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單 制度 將藥品醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名 稱 數(shù)量 單價 金額等通過適當方 式告知患者 患者出院時 提供詳細 的總費用清單 3按規(guī)定的格式和要求提供門診 住院費用清單 實地抽查3個科室 各2名患者或家屬 未提供規(guī)范的清單扣3分 清單 未按規(guī)定要求填寫扣1分 患者對發(fā)生費用不了解的 一人扣1分 七 建設(shè) 設(shè)備和后勤保障管理2020 1 按國家法律 法規(guī) 規(guī)定組織實 施基本建設(shè)項目 建筑布局應當體現(xiàn) 以病人為中心 的服務(wù)理念 滿足 醫(yī)療服務(wù)流程需要 5 51 醫(yī)院基本建設(shè)工程應實行招投標制 監(jiān)理制 項目法人 責任制 合同制 1 查工程資料 醫(yī)院未建立基建工程招投標 監(jiān)理 項目法人責任制 度 合同制度 發(fā)現(xiàn)1處扣 1 分 未落實 扣1分 2 醫(yī)療場所 醫(yī)療布局和服務(wù)流程等 應符合醫(yī)療 護理 院感控制等要求 2 醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護 布局或設(shè)施不適應病人的實際 需要 標識不清 不符合醫(yī)院感染管理要求等 每發(fā)現(xiàn)1處 扣1分 2 對設(shè)備實行科學管理 購置大型 設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證 屬 于 大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦 法 管理的醫(yī)用設(shè)備 應按規(guī)定申請 配置許可 4 4購置大型設(shè)備必須有可行性論證 按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部 門配置許可 并建立大型設(shè)備檔案 抽查3臺10萬元以上大型設(shè)備檔案 每發(fā)現(xiàn)1臺無可行性論證報告 扣1 分 未按要求取得配置許可證 扣1分 設(shè)備檔案資料不規(guī)范 不齊全 扣1分 3 建立健全醫(yī)療設(shè)備采購 保養(yǎng) 維修與報廢 調(diào)撥制度 設(shè)備處于完 好狀態(tài) 41 設(shè)備的使用 運轉(zhuǎn) 保養(yǎng) 維修情況記錄完整 1 未制定設(shè)備采購 保養(yǎng) 維修與報廢 調(diào)撥制度 缺1項扣1分 制 度不落實 記錄不完整 扣1分 2 醫(yī)療設(shè)備 儀器完好率 95 2 現(xiàn)場抽查3個重點科室 發(fā)現(xiàn)1件設(shè)備不能正常使用的 扣1分 4 加強大 中型醫(yī)療設(shè)備合理應用 的分析和監(jiān)管 促進大型醫(yī)療設(shè)備合 理使用 3 1 醫(yī)院半年應對大型醫(yī)療設(shè)備的運行情況進行分析 內(nèi)容 包括設(shè)備使用率 陽性率 財務(wù)分析 合理使用情況分析 改進意見和措施等 1 查閱醫(yī)院對大型設(shè)備 CT 彩超等 運行情況的分析報告 發(fā)現(xiàn)1件 大型設(shè)備無分析報告扣1分 缺1次扣0 5分 2 分析報告應送院領(lǐng)導 有關(guān)科室 并對存在的問題及時進 行整改 2 分析報告未送交院領(lǐng)導及有關(guān)科室并落實改進措施 扣1分 5 醫(yī)院的后勤保障滿足臨床工作需 要 41 醫(yī)院后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿足臨床工作需要 1 實地查看后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能滿足臨床工作需要的扣1分 2 建立二次供水定期清洗 檢測制度 保證供水安全 2 沒有制定二次供水定期清洗 檢測制度 并開展定期清洗 檢測的 扣1分 3 營養(yǎng)食堂根據(jù)臨床要求 能向住院患者提供治療飲食 其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要 3 醫(yī)院營養(yǎng)食堂不能提供治療飲食 扣2分 通過住院患者了解飲食種 類 質(zhì)量情況 不能滿足病人需要 扣1分 二 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進545545 一 建立健全院 科二級質(zhì)量管理 組織 2525 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 9 頁 三類指標 1 醫(yī)院有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理組織 密切協(xié)作 發(fā)揮作用 10 1 醫(yī)院應建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會 包括醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會 病案質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 輸血管理委員會 藥事管理委員會等 每季度進行一次醫(yī) 療質(zhì)量與安全的分析 分析報告應送院領(lǐng)導 有關(guān)科室 對 存在問題及時進行整改 1 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 缺一個扣1分 醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會開展質(zhì) 量和安全分析 缺1次 扣1分 分析報告 缺1次 扣1分 分析報告未送 交院領(lǐng)導及有關(guān)科室并落實改進措施 扣1分 2 醫(yī)院有專職醫(yī)療質(zhì)量管理人員 負責并開展全院醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管工作 2 無質(zhì)量管理專職人員扣1分 查閱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管相關(guān)資料 質(zhì) 量管理工作不落實扣2分 3 各科室成立質(zhì)控小組 負責對科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工 作 積極主動配合質(zhì)量管理職能部門開展工作 3 科室未成立質(zhì)控小組 扣1分 隨機考核3個科室質(zhì)控員 1人不能按 要求履行職責 開展工作的扣1分 2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一 責任人 對醫(yī)療質(zhì)量管理工作負總責 5 1 建立醫(yī)院領(lǐng)導定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度 1 未建立院領(lǐng)導定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度 扣1分 2 每季度至少由院長主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會 議 2 查工作記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議缺1次 扣1分 3 每季度應開展院長行政查房 及時研究解決相關(guān)問題 3 查行政查房記錄 缺1次 扣1分 對存在問題沒有采取措施進行整 改的扣2分 3 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì) 量管理 5科室質(zhì)量管理組織職責明確 科主任擔任質(zhì)控小組組長 全 面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作 每月進行1次質(zhì)量自查 并結(jié)合職能部門反饋的質(zhì)量問題落實整改 抽查3個科室質(zhì)量管理情況 科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標 每人扣1分 科室質(zhì)控小組無自查 整改資料 每個科室扣1分 科室未對質(zhì)量問題 定期進行分析 每個科室扣1分 4 實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制5醫(yī)院建立并落實醫(yī)療質(zhì)量責任追究制 將醫(yī)療質(zhì)量與科室 個人的獎金分配 評先評優(yōu) 職務(wù) 職稱晉升聘任掛鉤 查相關(guān)記錄和文件 未建立并落實質(zhì)量管理責任追究制 不得分 二 實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù) 改進 5555 1 醫(yī)院應當制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持 續(xù)改進方案并組織實施 5 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應體現(xiàn)持續(xù)改進的原則和具體 實施措施 通過檢查 分析 評價 反饋體現(xiàn)持續(xù)改進醫(yī)療 質(zhì)量 查閱資料 醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案 扣5分 每月未組織實施檢查 扣5分 未定期進行分析 評價 提出整改措施 并反饋領(lǐng)導和科室 體現(xiàn)持續(xù)改進 扣3分 2 醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨 床科室 醫(yī)技科室 藥學部門的質(zhì)量 管理 評價和監(jiān)督工作 10 1 醫(yī)療管理職能部門應制定醫(yī)療質(zhì)量檢查 指導 考核 評價和監(jiān)督的制度 并定期進行檢查 指導 考核 評價和 監(jiān)督 確保醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進的各項措施得到全面落實 1 醫(yī)療管理職能部門無對醫(yī)療質(zhì)量管理工作定期檢查 考核 評價的 工作制度和具體措施 各扣2分 不能有效體現(xiàn)對臨床 醫(yī)技 藥劑等 科室質(zhì)量進行監(jiān)督管理 促使其持續(xù)改進的 扣2分 2 各職能部門密切配合 及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存 在的問題 2 抽查3個職能部門 對醫(yī)療管理部門提出的與質(zhì)量改進有關(guān)的措施的 配合執(zhí)行情況 有1個部門配合不力 不能及時解決存在的問題 扣2分 3 醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全的核心制度 如首診負責制度 三級醫(yī)師查房制度 分級護理制度 疑難病例討論制度 會診制度 危 重病人搶救制度 手術(shù)分級制度 術(shù) 前討論制度 死亡病例討論制度 查 對制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制 度 交接班制度 臨床用血審核制度 等 有效防范 控制醫(yī)療風險 及時 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 15 1 醫(yī)院應制定各項核心制度 并便于醫(yī)務(wù)人員查閱 1 缺1項核心制度 扣 2分 不便于醫(yī)務(wù)人員查閱扣 1分 2 醫(yī)務(wù)人員應掌握并認真執(zhí)行各項核心制度 2 現(xiàn)場抽考3個科室各3名醫(yī)務(wù)人員 對核心制度的掌握程度 未能熟 悉掌握的 1人扣 1分 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 10 頁 三類指標 3 抽查內(nèi) 外科歸檔病歷各6份 3個科室核心制度相關(guān)登記本 了解 核心制度的執(zhí)行情況 發(fā)現(xiàn)1項核心制度未能認真執(zhí)行的 扣1分 4 應當加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重 點部門和重點崗位的管理 5醫(yī)院應確定本院醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重點部門和重要崗 位 并制定相應的質(zhì)量管理辦法加強管理 1 醫(yī)院無確定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重點部門和重要崗位扣2分 無制定 相應的質(zhì)量管理辦法的扣3分 2 現(xiàn)場抽查3個關(guān)鍵環(huán)節(jié) 重點部門和重要崗位 1個不能按照要求落 實質(zhì)量管理辦法的 扣1分 5 加強醫(yī)務(wù)人員 基礎(chǔ)理論 基 本知識 基本技能 訓練 提高醫(yī)務(wù) 人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) 201 醫(yī)院有 三基 訓練和崗前培訓制度并組織實施 1 醫(yī)院未建立 三基 訓練和崗前培訓制度的 各扣3分 未進行崗前 培訓 扣3分 每年至少組織醫(yī)務(wù)人員進行兩次 三基 考試 考核 每少一次扣3分 2 科室應定期組織醫(yī) 技人員進行 三基 水平考試 保 證全員達標 優(yōu)良率達到85 以上 2 抽查3個科室 發(fā)現(xiàn)1個科室未組織 三基 考試 考核 各扣3分 3 抽取15名醫(yī) 技 護人員進行 基礎(chǔ)理論 基本知識 閉卷考試 現(xiàn)場考核10名臨床醫(yī)師基本技能掌握水平 1人不合格各扣2分 考試 考核優(yōu)良率達不到85 各扣5分 三 醫(yī)療技術(shù)管理2020 1 按國家 省市有關(guān)規(guī)定 嚴格醫(yī) 療技術(shù)的準入管理 3醫(yī)院應制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入 應用 監(jiān)督 評價制度 開 展需要衛(wèi)生行政部門審核批準的新技術(shù) 應經(jīng)過衛(wèi)生行政部 門核準 不得應用未經(jīng)批準的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實 踐證明的技術(shù) 1 查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準入制度扣3分 制度不落實 發(fā)現(xiàn)開展1項 須經(jīng)批準而未報批的技術(shù)項目 或應用未經(jīng)批準 安全性和有效性未經(jīng) 臨床實踐證明技術(shù)的 各扣3分 2 無建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案 扣2分 無新技術(shù) 新項目不得分 2 具有與開展新技術(shù) 新項目相適 應的技術(shù)力量 設(shè)備與設(shè)施 及確保 患者安全的方案 21 開展新技術(shù) 新項目應制定相應的安全保障方案 1 查3項新技術(shù) 新項目 發(fā)現(xiàn)1項未制定安全方案 扣1分 安全方案 不落實 扣1分 2 當開展新技術(shù) 新項目的技術(shù)力量 設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改 變 可能會影響到醫(yī)療質(zhì)量與安全時 應當嚴格按照安全保 障方案 采取相應的應對措施 停止此項技術(shù) 需要恢復的 應按規(guī)定進行評估 2 當情況發(fā)生改變時 未嚴格按照安全保障方案 采取相應的應對措 施的 扣1分 3 未按規(guī)定對需要重新恢復的技術(shù)進行評估的 扣1分 3 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全 質(zhì) 量 療效 費用等情況進行全程追蹤 管理和評價 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險 并采取相應措施 以避免醫(yī)療技術(shù) 風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?3 1 醫(yī)院應制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預案 并組織實施 1 未制定醫(yī)療損害處置預案扣2分 未組織實施扣1分 2 醫(yī)院應對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全 質(zhì)量 療效 費用 等情況進行全程追蹤管理與評價 并有記錄 2 查3項新技術(shù) 新項目開展前的評估資料 全程追蹤管理與評價記錄 缺1份資料和記錄 扣1分 3 項目負責人應對新開展的醫(yī)療技術(shù)全過程中各個關(guān)鍵環(huán) 節(jié)進行風險預測與評估 一旦意外發(fā)生 立即采取相應措施 將風險降到最低限度 3 查閱新技術(shù)追蹤記錄 發(fā)現(xiàn)新技術(shù)實施中發(fā)生意外無采取相應措施 扣1分 4 醫(yī)院應建立新技術(shù)檔案包括申請 審批 實施及監(jiān)控情 況的記錄等 4 發(fā)現(xiàn)檔案管理不規(guī)范 檔案資料不全扣1分 5 無新技術(shù) 新項目的不得分 4 進行醫(yī)療技術(shù)科研 必須符合 倫理道德規(guī)范 按規(guī)定審批 在科研 過程中 充分尊重患者的知情權(quán)和選 擇權(quán) 并注意保護患者安全 同時 不得向患者收取相關(guān)費用 2 1 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度 1 無醫(yī)療技術(shù)科研審批制度扣1分 發(fā)現(xiàn)1項技術(shù)未審批 不得分 2 在給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項目前 應充分尊重患者的 知情權(quán)和選擇權(quán) 與患者簽署相應的知情同意書 2 未向醫(yī)療技術(shù)科研對象實施知情同意制度扣1分 3 醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全的核心制度 如首診負責制度 三級醫(yī)師查房制度 分級護理制度 疑難病例討論制度 會診制度 危 重病人搶救制度 手術(shù)分級制度 術(shù) 前討論制度 死亡病例討論制度 查 對制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制 度 交接班制度 臨床用血審核制度 等 有效防范 控制醫(yī)療風險 及時 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患 15 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 11 頁 三類指標 3 科研項目不得向患者收取相關(guān)費用 3 發(fā)現(xiàn)1例科研項目向患者收取相關(guān)費用扣1分 5 醫(yī)院應有一定數(shù)量的重點專科10 1 醫(yī)院有2個以上的重點?？?每少1個重點?？瓶?分 2 重點專科應同時滿足下列條件 否則不計 每個?？拼参?15張 重點?？扑_展的技術(shù)項目應達到相應等級的要求 ?？茖W術(shù)帶頭人必須有高級技術(shù)職稱 四 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù) 改進 295295 1 1 非非手手術(shù)術(shù)科科室室質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進1 15 5 抽查內(nèi)科系統(tǒng)3個科室 組 每個科室 組 抽查3份運行病歷 重點 檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 通過病歷進行綜合評價 1 住院患者均有適宜的診療計劃 1 住院患者無適宜的診療計劃 發(fā)現(xiàn)1例扣2分 2 加強運行病歷的監(jiān)控與管理 持續(xù)提高診斷 治療質(zhì)量 做到診斷準確 治療安全 及時 有效 經(jīng)濟 2 各種醫(yī)學文書書寫是否及時 規(guī)范 診斷 檢查 治療是否及時 合理 不符合要求 1例3分 2 2 手手術(shù)術(shù)科科室室質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進1 15 5 抽查外科系統(tǒng)3個科室 組 每個科室 組 抽查3份運行病歷 重點 檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 通過病歷進行綜合評價 1 住院患者均有適宜的診療計劃 住院患者無適宜的診療計劃 發(fā)現(xiàn)1例扣2分 2 加強運行病歷的監(jiān)控與管理 持續(xù)提高診斷 治療質(zhì)量 做到診斷準確 治療安全 及時 有效 經(jīng)濟 各種醫(yī)學文書書寫是否及時 規(guī)范 診斷 檢查 治療是否及時 合 理 不符合要求每項扣1分 3 嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度 重大手術(shù)報告 審批制度 發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)未報醫(yī)務(wù)科審批備案 1份扣2分 4 嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度 大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄 扣2分 討論分析不全面 1份扣1 分 5 圍手術(shù)期管理措施到位 發(fā)現(xiàn)術(shù)前準備不足 非手術(shù)適應癥 麻醉選擇不當 輸血不合理 預 防應用抗生素違反基本原則等 1例扣2分 2 現(xiàn)場考核5位醫(yī)務(wù)人員對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度 1人 不了解扣1分 3 3 門門診診工工作作質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進1515 1 依據(jù)工作量及需求 合理安排 專業(yè)技術(shù)人員 提高門診確診能力 保證門診診療質(zhì)量 5 門診各?？聘鶕?jù)就診人數(shù) 合理安排門診醫(yī)師人數(shù) 門診應 由高年資住院醫(yī)師以上擔任 其中二級甲等醫(yī)院每天門診醫(yī) 師中高 中級職稱以上人員占70 以上 二級乙等占60 以上 查門診排班表 門診每位醫(yī)師每小時平均診治病人數(shù)超過10名 扣2分 門診發(fā)現(xiàn)低年資住院醫(yī)師擔任的1人扣1分 每天門診醫(yī)師中 高 中 級職稱以上人員比例達不到要求 扣2分 2 各類申請單書寫項目齊全 醫(yī) 療文書寫符合規(guī)范要求 10 1 各類申請單書寫項目齊全 描述清楚 1 抽查3個醫(yī)技科室申請單各5份 1份不符合要求扣1分 2 嚴格遵守病歷書寫規(guī)范 門診病歷書寫甲級率 90 2 抽查20份門診病歷 甲級率 90 扣5分 甲級率 85 不得分 4 4 急急診診質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進3030 1 急診科專業(yè)設(shè)置合理 人員相 對固定 醫(yī)護人員資格符合要求 勝 任急診搶救工作 61 急診科應為獨立的醫(yī)療區(qū)域 有專門的出入門 急診門 前回車道通暢 1 急診科不是獨立醫(yī)療區(qū)域的扣2分 無專門的出入門 或急診門前回 車道不暢 各扣1分 4 進行醫(yī)療技術(shù)科研 必須符合 倫理道德規(guī)范 按規(guī)定審批 在科研 過程中 充分尊重患者的知情權(quán)和選 擇權(quán) 并注意保護患者安全 同時 不得向患者收取相關(guān)費用 2 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 12 頁 三類指標 2 急診科為一級臨床科室 必備內(nèi) 外科 并設(shè)有急診收 費窗口 診室 搶救室 觀察室 治療室 手術(shù)室或清創(chuàng)室 急診藥櫥 柜 等 各窗口標志醒目 2 查急診內(nèi) 外科排班表 缺一個 扣2分 缺一室扣1分 各窗口標 志不醒目 扣1分 3 急診科觀察床設(shè)置不少于核定床位的2 3 觀察床數(shù)量不符合要求的 扣1分 4 急診科醫(yī)生應配備6人 其中固定人數(shù)4人 應具有執(zhí)業(yè) 注冊三年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師和護士擔任急診工作 4 查人事科資料和急診排班 急診科固定人員比例不符要求 一項扣1 分 發(fā)現(xiàn)資格不符的醫(yī)護人員獨立從事急診工作 1人扣1分 2 建立急診搶救 綠色通道 做到及時 便捷 安全 有效 61 醫(yī)院有急診搶救工作制度和急診搶救預案 落實首診負 責制 確保 綠色通道 的暢通 1 急診搶救工作制度和預案 缺1項扣2分 現(xiàn)場考核3位急診工作人員 對制度與預案的知曉程度 1人不合格扣1分 現(xiàn)場查看綠色通道不能發(fā) 揮作用 扣1分 2 急診藥房能提供24小時服務(wù) 有提供緊急 特殊需求藥 品的應急預案 保證滿足患者醫(yī)療需求 2 急診藥房不能提供24小時服務(wù) 無緊急 特殊需求藥品供應的應急 預案 不能保證滿足患者醫(yī)療需求各扣2分 3 檢驗 放射 CT 超聲等醫(yī)技部門能為急診科提供全天 24小時服務(wù) 并有優(yōu)先規(guī)定 滿足急診工作需要 3 實地檢查 檢驗 放射 CT 超聲等醫(yī)技科室 有1個科室不能為急 診科提供24小時服務(wù) 扣 2 分 4 危重病人收住院應有專車 專人護送 各病區(qū)應妥善安 排 不得推諉 4 危重病人收住院沒有專車 專人護送 發(fā)現(xiàn)1例扣1分 有推諉急診 病人情況不得分 3 急診搶救工作及時 由上級醫(yī) 師進行指導或主持 急危重癥患者搶 救成功率較高 急診留觀時間不應超 過48小時 51 急診會診醫(yī)師10分鐘到位 急診救護車10分鐘出車 1 實地抽查2名急會診醫(yī)師 不能按搶救需要 派出相關(guān)專業(yè)急會診醫(yī) 師 1人扣2分 10分鐘內(nèi)不能到位的 1人扣2分 需要攜帶相應器械而 未攜帶的 扣2分 無急會診登記簿 有時間和會診醫(yī)生簽名 扣2分 救護車出車超過10分鐘扣2分 2 危重病人搶救應有主治醫(yī)師以上指導或主持 2 查搶救記錄10份 危重搶救無主治醫(yī)師以上指導或主持 1例扣 1分 3 搶救成功率 80 3 搶救成功率 80 扣1分 4 急診留觀病人不得超過48小時 4 查當日急診留觀病人和10份留觀病歷 發(fā)現(xiàn)1例留觀時間超過48小 時的 扣 1 分 4 加強運行病歷的監(jiān)控與管理 提高觀察病歷書寫質(zhì)量 71 觀察病歷按病歷書寫規(guī)范要求進行書寫 1 查5份觀察病歷的書寫質(zhì)量 病歷書寫不符合規(guī)范要求 每份扣1分 2 搶救登記完善 各種搶救記錄及時 準確 完整 規(guī)范 2 查10份急危重病人的搶救記錄 不及時 不完善 不規(guī)范的 一項 扣2分 3 開展質(zhì)量監(jiān)控活動 確保醫(yī)療安全 3 查急診質(zhì)量管理記錄 未開展質(zhì)量監(jiān)控扣2分 不完善扣1分 5 急救設(shè)備齊備完好 滿足急救 工作需要醫(yī)護人員能夠熟練 正確使 用各種急救設(shè)備 6 1 急診科應備有心電監(jiān)護儀 除顫起搏器 簡易呼吸機 麻醉喉鏡 麻醉面罩 洗胃機 吸引器 各種型號的帶囊氣 道導管 應急氣道 產(chǎn)包 開胸包 氣管切開包 靜脈切開 包 胸 腰 腹 骨穿包及引流裝置 導尿包 氣管插管包 洗胃包等 并處于完好 應急備用狀態(tài) 設(shè)備完好率達 100 1 設(shè)備缺1件或1件處于非完好應急備用狀態(tài) 各扣1分 2 醫(yī)務(wù)人員熟練操作各種設(shè)備和熟練掌握心肺復蘇 包括 徒手心肺復蘇 洗胃 除顫器 呼吸機應用 中心靜脈壓 測定 氣管插管等技術(shù) 2 現(xiàn)場考核醫(yī)護人員各2人 不能熟練操作各種設(shè)備 1人扣1分 不能 熟練掌握相關(guān)技術(shù) 1人扣1分 5 5 重重癥癥監(jiān)監(jiān)護護病病房房質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改 進進 3030 1 急診科專業(yè)設(shè)置合理 人員相 對固定 醫(yī)護人員資格符合要求 勝 任急診搶救工作 6 福建省二級醫(yī)院評審標準 三類指標 第 13 頁 三類指標 1 設(shè)置符合效益原則 人力資源 配置專業(yè)化 保證臨床工作需要 10 1 醫(yī)院設(shè)置的ICU病房床位占全院總床位數(shù) 2 醫(yī)師數(shù) 床位數(shù) 1 1 經(jīng)過專業(yè)培訓的專業(yè)醫(yī)護人員比例占60 以上 1 現(xiàn)場查看結(jié)合相關(guān)資料 1項不符合要求扣1分 2 專業(yè)技術(shù)人員應掌握ICU常用技術(shù) 1 呼吸機的使 用 2 深靜脈穿刺及測壓 3 動脈穿刺及測壓 4 氣管插管 5 除顫器的使用 2 現(xiàn)場考核ICU 3位醫(yī)護人員不能熟練操作各種設(shè)備和掌握常用技術(shù) 及基本知識 1人不合格 扣2分 2 醫(yī)務(wù)人員堅守崗位 嚴密觀察 患者病情變化 4 醫(yī)護人員嚴密觀察患者病情變化 交接班本和病歷中體現(xiàn)患 者