室間隔缺損護(hù)理查房.doc

室間隔缺損護(hù)理查房一 室間隔缺損的概念：在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性心血管畸形，稱(chēng)為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%20%。二 病理解剖：室間隔缺損可分為：1.膜部缺損 2.漏斗部缺損 3.肌部缺損其中膜部缺損最多見(jiàn)，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見(jiàn)。三 病理生理：1室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左向右分流及其流量的多少。2由于左室收縮期壓力大大高于右室因此通過(guò)缺損口的血液分流方向?yàn)橛勺笫抑劣沂?，分流量取決于缺損口大小和肺循環(huán)阻力。3小型缺損：直徑為0.20.7cm分流量很小，一般不會(huì)造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。4中等缺損：(0.71.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的40%60%，肺循環(huán)血量增加，肺動(dòng)脈收縮而處于痙攣狀態(tài)，左房左室擴(kuò)大或雙室擴(kuò)大，右心室和肺動(dòng)脈壓力高于正常。5大型缺損：(1.53.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上，肺小血管內(nèi)膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質(zhì)性變化，阻力增加，最終由動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓發(fā)展成阻力型6肺動(dòng)脈高壓，常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動(dòng)脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。四 臨床表現(xiàn)（一） 癥狀：1缺損小，一般無(wú)臨床癥狀，生長(zhǎng)、發(fā)育也正常。2缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為體型瘦小、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、多汗、發(fā)育生長(zhǎng)滯后及反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)；孩子長(zhǎng)大后可出現(xiàn)活動(dòng)后易疲勞、心悸和氣促（二）體征：1缺損小者患兒發(fā)育可不受影響，心尖搏動(dòng)正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區(qū)可隆起呈雞胸狀。2心臟聽(tīng)診：缺損小者胸骨左緣第34肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期34級(jí)雜音，缺損大者胸骨左緣第34肋間可聞及3級(jí)以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時(shí)在心尖區(qū)聞及低音調(diào)舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現(xiàn)中央型紫紺，杵狀指的體征。（三）.X線(xiàn)檢查：1缺損小，分流量少者，心臟X線(xiàn)所見(jiàn)可大致正常。2缺損中等者，左心室增大，主動(dòng)脈較小，肺動(dòng)脈圓錐突出。3缺損大，分流量大者肺動(dòng)脈段明顯擴(kuò)張，肺動(dòng)脈分支粗大，呈充血狀態(tài)，且見(jiàn)肺門(mén)舞蹈擴(kuò)大，左、右心房均擴(kuò)大，左、右心室均肥厚。（四）.心電圖檢查 :心電圖可反映分流及心室負(fù)荷程度。1分流較小的室間隔缺損，心電圖可無(wú)特殊變化。2分流量較多者，左心室負(fù)荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現(xiàn)左心房擴(kuò)大，同時(shí)右心室可有輕度肥厚V-1導(dǎo)聯(lián)示rsR。3肺動(dòng)脈阻力漸升高后，由于右心室負(fù)荷加重明顯，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)顯示高R波。4艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)R波高大，有切跡，左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有過(guò)度負(fù)荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。（五）.超生心動(dòng)圖檢查:1二維超生心動(dòng)圖，能準(zhǔn)確顯示室間隔連續(xù)性中斷，對(duì)VSD的部位、大小、形態(tài)及相鄰心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系作詳細(xì)觀(guān)察，測(cè)量各房，室的大小，心瓣膜的形態(tài)與功能。2彩色多普勒超生可顯示分流的部位。3結(jié)合心臟的大小，肺動(dòng)脈內(nèi)徑等指標(biāo)可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。（六）.心導(dǎo)管檢查:1對(duì)于單純性VSD，超聲心動(dòng)圖均能確診而不必做心導(dǎo)管檢查或造影。2復(fù)雜畸形，重癥肺動(dòng)脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價(jià)值。五 手術(shù)治療（一）手術(shù)適應(yīng)癥： 根據(jù)患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)結(jié)果，綜合分析與判斷。1.小型VSD。2.中等及大型缺損，伴有較嚴(yán)重的肺充血癥狀 。3.對(duì)于嬰幼兒多發(fā)性肌部VSD伴肺動(dòng)脈高壓者。4.肺動(dòng)脈瓣下型VSD伴有主動(dòng)脈脫垂者。VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者。(二).禁忌癥.1.休息時(shí)有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時(shí)，心前區(qū)捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動(dòng)脈第二音明顯亢進(jìn)。3.胸部X線(xiàn)片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內(nèi)，肺動(dòng)脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動(dòng)脈中心段明顯擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端細(xì)小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導(dǎo)管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。護(hù)理病歷姓名: 邊旭 性別: 男年齡: 23歲 籍貫:河北省入院時(shí)間:2012-7-09入院診斷:室間隔缺損手術(shù)時(shí)間：2012-7-16主訴：陣發(fā)性心悸2年，加重2個(gè)月?，F(xiàn)病史： 出生后8個(gè)月因感冒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，之后逐漸發(fā)現(xiàn)哭鬧和安靜狀態(tài)下顏面口唇等部位青紫，但患者未行進(jìn)一步治療。此后活動(dòng)耐力逐漸下降，勞累后喜好蹲踞，并逐漸開(kāi)始出現(xiàn)手指末端指節(jié)增大變粗。既往史：平素身體健康。無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無(wú)肝炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，無(wú)手術(shù)、輸血、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 個(gè)人史：未婚，無(wú)疫地居住史，無(wú)疫區(qū)接觸史。家族史:父母體健,非近親婚配,無(wú)家族遺傳病體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及一收縮期粗糙III-IV/6級(jí)雜音 。超聲檢查: 右室增大，左心正常，室間隔缺損膜周回聲中斷12mm，劍下四腔可見(jiàn)主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈均開(kāi)口于右室。 2012-7-16患者于13：40在手術(shù)室全麻體外循環(huán)下行“室缺修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢于16：00安返，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，心包縱隔引流。術(shù)后持續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。2012-7-17順利拔除氣管插管。2012-7-17上午10：00轉(zhuǎn)至心外病室繼續(xù)治療。術(shù)前護(hù)理：為避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)做好凝血機(jī)制、交叉配血、血常規(guī)及肝腎功能檢查。備齊急救藥品，如強(qiáng)心藥、升壓藥、溶栓藥等；備好臨時(shí)起搏器、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀及各種應(yīng)急方案的準(zhǔn)備。對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)及健康教育。指導(dǎo)患者掌握手術(shù)各階段的護(hù)理配合要點(diǎn)，增強(qiáng)對(duì)封堵治療的信心，主動(dòng)配合治療，避免緊張、焦慮及配合不佳。術(shù)后護(hù)理診斷：一 疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：日內(nèi)病人主訴疼痛減輕。護(hù)理措施：.評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。.幫助病人采取舒適臥位.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥.指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷口，并給予叩背，有利于咳痰。.適當(dāng)做深呼吸，緩解疼痛。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。二 清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛，無(wú)力咳嗽、咳痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在一日內(nèi)學(xué)會(huì)有效咳嗽。護(hù)理措施：.教會(huì)病人學(xué)會(huì)有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等.向病人講解霧化吸入的重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入。.如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及時(shí)給予吸痰效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。三 有感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管、心縱引流管、置導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征護(hù)理措施：1、術(shù)前觀(guān)察并記錄其生命體征變化情況，遵醫(yī)囑使用抗生素，囑病人注意保暖預(yù)防感冒。2、全麻術(shù)后去枕平臥，頭側(cè)向一邊，直至病人完全清醒，預(yù)防吸入肺炎。3、保持導(dǎo)尿管通暢，注意尿的色、量、性狀的改變。防止堵塞尿管，避免重復(fù)插管操作。4、保持外陰清潔衛(wèi)生，直至導(dǎo)尿管拔除。5、注意觀(guān)察敷料，是否干燥清潔，有無(wú)滲血、滲液。6、術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。效果評(píng)價(jià) 術(shù)后患者未發(fā)生感染。 效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。四 完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各種管路有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住期間病人生活護(hù)理得到滿(mǎn)足。護(hù)理措施：.經(jīng)常與病人溝通，病人的需要及時(shí)解決等.協(xié)助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要。.保證病人身邊護(hù)士不離開(kāi)。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。五 焦慮或恐懼：與環(huán)境及過(guò)多的監(jiān)護(hù)儀器、無(wú)家屬陪伴及年齡有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：天內(nèi)病人焦慮、恐懼感減輕護(hù)理措施：.創(chuàng)造安全、信任的環(huán)境.用溫和的口氣與病人交流、解釋病人不必要的擔(dān)心。.簡(jiǎn)要介紹監(jiān)護(hù)設(shè)備的必要性和作用。 4. 主動(dòng)進(jìn)行交流,安慰。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。六 活動(dòng)無(wú)耐力：與大手術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：天內(nèi)病人主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施：.根據(jù)病人心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。.逐漸增加活動(dòng)量，避免心臟負(fù)荷突然加重。.給予營(yíng)養(yǎng)支持和間斷、持續(xù)性吸氧.指導(dǎo)病人在床上的肢體活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。七 發(fā)熱 與行手術(shù)后，繼發(fā)感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人維持正常用體溫護(hù)理措施：1提供舒適的環(huán)境，室內(nèi)注意通風(fēng)，空氣新鮮，溫度適宜。臥床休息，限制活動(dòng)量，加強(qiáng)生活護(hù)理。2 每小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。3出汗后要及時(shí)更換衣服注意保暖，脫掉過(guò)緊的衣服和拿走多余的蓋被。4 遵醫(yī)囑給予抗生素，退熱劑，并觀(guān)察記錄降溫.效果評(píng)價(jià)：病人體溫恢復(fù)正常八 知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后的相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：天內(nèi)病人能說(shuō)出其相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理措施：.評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度、理解力。.向病人講解相關(guān)疾病知識(shí)。.告之患者早期下床活動(dòng)的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項(xiàng).囑病人保持愉快的心情效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。九 潛在并發(fā)癥：出血預(yù)期目標(biāo) 患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1 觀(guān)察病情變化，若術(shù)后34小時(shí)內(nèi)患兒心包縱膈引流液量大于50每小時(shí)，引流也呈鮮紅有較多血細(xì)胞凝集塊，伴血壓下降，脈搏增快，躁動(dòng)和出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，應(yīng)考慮優(yōu)活動(dòng)性出血的可能，立即通知醫(yī)師并做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。2 術(shù)后留置尿管，每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，保持尿量在1每公斤每小時(shí)，觀(guān)察尿液顏色，尿量減少時(shí)查找原因及時(shí)處理。 效果評(píng)價(jià) 術(shù)后未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。健康教育：1 適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，易食有營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食，如面片，餛飩，稀飯，保證充足的蛋白質(zhì)和維生素的攝入，如瘦肉，魚(yú)，雞蛋，水果，各種蔬菜，但不要暴飲暴食，易少量多餐，根據(jù)醫(yī)生要求合理控制患者的出入量。飲食還要注意清潔，以防腹瀉加重病情。2 主管醫(yī)師