血液分析復(fù)檢規(guī)則的制定和應(yīng)用.ppt

血液分析復(fù)檢規(guī)則的制定和應(yīng)用 血液復(fù)檢規(guī)則建立的必要性 血液復(fù)檢規(guī)則的最新進展 血液復(fù)檢規(guī)則的建立與驗證方法 顯微鏡復(fù)檢方法和注意事項 主要內(nèi)容 復(fù)檢規(guī)則建立的必要性 國內(nèi)環(huán)境 從 醫(yī)療事故 走向 醫(yī)療損害侵權(quán) 國內(nèi)環(huán)境 建立標準化的檢驗流程 結(jié)果互認的前提 ISO15189最新 血液應(yīng)用指南 為什么要復(fù)檢 迄今即使最先進的血液學分析儀只能減少而不能完全取代人工鏡檢 利用細胞的物理特征和化學 染色 反應(yīng)等原理建立的血細胞分類方法 都是間接的 它不能反映細胞內(nèi)部的微細變化 因而不能完全取代傳統(tǒng)意義上的白 紅細胞形態(tài)學分類 這是儀器的局限性 復(fù)檢規(guī)則的重要性 為了保證血液分析結(jié)果準確 特別是形態(tài)分析原則上每個血液標本都采用鏡檢 但目前化驗室人員少 工作量大 每天有幾十甚至于幾百個標本需要及時報告 要使用規(guī)范的鏡檢及時地發(fā)出報告是困難的 最好尋找一個簡單 快速的方法進行過篩 即將完全正常的標本篩去后 對異常的標本進行規(guī)范性鏡檢 血液分析儀提供了過篩的手段 篩選不是取消鏡檢而是為了更好的鏡檢 8 解放軍總醫(yī)院叢玉隆教授 復(fù)檢規(guī)則的重要性 血液復(fù)檢規(guī)則的最新進展 Alllaboratoriesshouldhaveaprotocolfortheexaminationofalaboratory initiatedbloodsmear whichcanreasonablybebasedonthecriteriaoftheInternationalSocietyforLaboratoryHematology 所有實驗室都應(yīng)該在國際實驗血液學委員會制定的標準基礎(chǔ)上 建立自己實驗室檢查血液涂片的規(guī)則 ISLH ISLH的建議 41條復(fù)檢規(guī)則 國際41條復(fù)檢規(guī)則 國內(nèi)復(fù)檢工作小組 XE2100 國內(nèi)復(fù)檢工作小組 XE2100 篩選規(guī)則的九套方案 DeltaCheck Deltacheck稱為差值核查法 主要依據(jù)是 同一患者比隨機2個不同患者標本的檢測結(jié)果更接近 短期內(nèi)同一患者的檢測結(jié)果不可能有太大改變 通常使用下列2種方式計算delta值 患者前后結(jié)果差值的絕對數(shù)表示法 delta值 現(xiàn)在的結(jié)果 以前的結(jié)果 患者前后結(jié)果差值的相對數(shù)表示法 delta值 現(xiàn)在的結(jié)果 以前的結(jié)果 以前的結(jié)果 100 check規(guī)則 推片復(fù)檢 血小板數(shù) 7天內(nèi)減少1倍以上 白下胞數(shù) 3 0AND IG 5 320AND IG 5AND 原始細胞 未成熟顆粒 IGPresent AND 白細胞數(shù) 7天內(nèi)增加或減少 1倍 計數(shù)復(fù)檢 血小板數(shù) 7天內(nèi)增加1倍 白細胞數(shù) 3 0AND 白細胞數(shù) 7天內(nèi)增加或減少 1倍 3 020AND 白細胞數(shù) 7天內(nèi)增加或減少 1倍 血紅蛋白濃度 7天內(nèi)百分比增加或減少 50 性狀復(fù)檢 血小板數(shù) 80 check規(guī)則 不同 check規(guī)則的統(tǒng)計結(jié)果 這么大的工作量怎么辦呢 郁悶吶 21 無流程管理工具 規(guī)則標準定了嗎 標準驗證了沒 流程漏洞在哪里 能否管理流程 從單機處理標本的思維走向流程管理層面 完整的流程必須要有科主任的管理秘書 Laboman軟件 血液復(fù)檢規(guī)則的建立與驗證方法 血常規(guī)檢測流程 樣本結(jié)果 正常 發(fā)出報告 異常 復(fù)檢 樣本信息審核 病人信息有誤 抗凝問題 采集問題 溶血 重新送檢 結(jié)果異常 數(shù)目異常 形態(tài)異常 重新復(fù)檢 推片復(fù)核 鏡下瀏覽 是否與儀器提示一致 白細胞分類異常 紅細胞形態(tài)異常 血小板形態(tài)異常 重點鏡檢 鏡下瀏覽 鏡下瀏覽 根據(jù)該儀器對細胞形態(tài)的識別能力 決定篩選標準的寬嚴程度 識別越差 標準越嚴 復(fù)檢規(guī)則涉及的參數(shù)該儀器均能提供 復(fù)檢范圍應(yīng)涵蓋儀器的所有參數(shù)及形態(tài)學特征 在確保病理細胞不漏檢 保證篩選質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量降低復(fù)檢率 使患者能在較短的時間內(nèi)獲得正確的檢驗報告 假陰性是制定復(fù)檢規(guī)則的關(guān)鍵參數(shù) 具有診斷意義的重要參數(shù)不能出現(xiàn)假陰性 其他參數(shù)的假陰性率應(yīng) 5 在較低假陰性率的前提下降低假陽性率 假陽性率過高會增加工作量 延遲報告發(fā)放時間 白血病患者及臨床醫(yī)生提出閱片需求的樣本必須鏡檢白血病患者標本 不管初診還是復(fù)診 不能篩選 篩選標準制定原則 篩選規(guī)則相關(guān)概念 復(fù)檢率 包括觀察標本狀態(tài) 顯微鏡檢查 光學法復(fù)查血小板等 推片復(fù)檢率 根據(jù)儀器報警提示 對白細胞 紅細胞 血小板的數(shù)量異常和形態(tài)異常進行判斷分析后 進行顯微鏡檢查 涂片鏡檢 將血涂片進行瑞士染色后 顯微鏡觀察各種血細胞形態(tài)學 尤其是CBC自動計數(shù)的報警陽性細胞 但無需分類計數(shù) DeltaCheck 同一患者連續(xù)兩次檢測結(jié)果間的差異 以判斷因標本錯誤等引起結(jié)果的偶然誤差 根據(jù)儀器的功能初步設(shè)計使用儀器的篩選標準 可以軟件配置的第九套篩選方案做為基礎(chǔ)規(guī)則 制定目測鏡檢結(jié)果正常與異常標準 可參考國際或國內(nèi)涂片鏡檢標準 3 選擇一定數(shù)量各種患者血液 要有一定數(shù)量血內(nèi)含有幼稚細胞的標本 雙盲法分別做儀器和人工檢測 對比兩者結(jié)果 分別計算涂復(fù)檢百分率及篩選出的標本的假陰性率和假陽性率 要求無血液系統(tǒng)惡性腫瘤漏診 4 根據(jù)實驗室具體要求 使用LABOMAN篩選軟件調(diào)整篩選標準條款 使之能適應(yīng)實驗室工作又能保證質(zhì)量 篩選標準制定方法 一 初步設(shè)計篩選規(guī)則 1 確認儀器處于正常狀態(tài) 2 標本選擇 至少300例 涵蓋本院主要疾病 3 樣本檢測 按照儀器自動進樣模式進行檢測 4 導(dǎo)入規(guī)則 推薦選用第八 九套規(guī)則為基礎(chǔ)規(guī)則 字典 復(fù)檢規(guī)則 導(dǎo)入 二 制定鏡檢結(jié)果異常標準 1 人員的培訓及資質(zhì) 根據(jù) 中國白細胞分類計數(shù)參考方法 對鏡檢的操作人員進行培訓 由有血細胞形態(tài)學檢驗資質(zhì)的檢驗人員 至少兩人 按照標準操作程序進行鏡檢 2 每份標本使用SP1000i制備兩張血涂片 3 鏡檢內(nèi)容 白細胞分類計數(shù) 每人計數(shù)200個白細胞 共計400個 取值為人工分類值 并進行形態(tài)觀察 白細胞和血小板數(shù)量評估 紅細胞和血小板的大小 染色及形態(tài) 有無巨大血小板及血小板聚集 其他異常 有核紅細胞 紅細胞冷凝集及寄生蟲 4 雙盲法做儀器和人工鏡檢 對比兩者結(jié)果進行統(tǒng)計分析 國內(nèi)修改后的涂片鏡檢標準 鏡檢項目的設(shè)置 二 制定鏡檢結(jié)果異常標準 字典 檢驗項目 新增 基本資料添全 保存 鏡檢規(guī)則的輸入 二 制定鏡檢結(jié)果異常標準 字典 鏡檢檢規(guī) 新增 項目規(guī)則 保存 輸入鏡檢結(jié)果 二 制定鏡檢結(jié)果異常標準 規(guī)則判斷 規(guī)則統(tǒng)計分析 規(guī)則修改 推片清單 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 假陰性低于5 的前提下 降低假陽性 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則判斷 每次新增或者修改規(guī)則后需要重新對規(guī)則進行判斷 如果修改的推片規(guī)則則只需重新判斷推片規(guī)則 無需判斷推片 鏡檢 使判斷速度更便捷 規(guī)則統(tǒng)計 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則分析 假陰性 根據(jù)假陰性觸發(fā)規(guī)則的樣本所占百分比 逐條分析 分析每一個假陰性病例的臨床信息 確認漏診的疾病種類 滿足臨床需求 當假陰性偏高時 調(diào)整規(guī)則要更為嚴格 降低漏診 至少低于5 假陰性與漏診息息相關(guān) 假陰性率 儀器結(jié)果正常 鏡檢陽性的標本占全部標本的百分比 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則分析 假陽性 根據(jù)觸發(fā)的假陽性規(guī)則所占的百分比 進行分析 如果其中某一條規(guī)則比例較高 適當放寬規(guī)則范圍 使假陽性降低 然后重新進行統(tǒng)計分析 確保無血液惡性腫瘤漏診 假陰性 5 則完成假陽性規(guī)則調(diào)整 假陽性 儀器結(jié)果異常 鏡檢結(jié)果正常的標本占標本總數(shù)的百分比 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則分析 推片率 推片率 真陽性 假陽性 假陰性低于5 并確認惡性疾病不漏診的前提下 降低假陽性 則降低推片率 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則調(diào)整 界定初診 復(fù)診 降低復(fù)檢率 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則調(diào)整 初診 復(fù)診設(shè)定 降低復(fù)檢率 規(guī)則調(diào)整 適用科室 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則調(diào)整 項目規(guī)則 規(guī)則設(shè)置 修改名稱 科室 選擇初 復(fù)診 修改后保存 規(guī)則調(diào)整 項目規(guī)則 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則調(diào)整 IP規(guī)則 規(guī)則設(shè)置 修改后保存 修改名稱 科室 選擇初 復(fù)診 出現(xiàn)選中的任意一條IP就推 同時出現(xiàn)選中的IP才推 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則調(diào)整 IP規(guī)則 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 規(guī)則調(diào)整 DeltaCheck規(guī)則設(shè)置 降低復(fù)檢率 目前沒有標準 一般根據(jù)客戶經(jīng)驗自行設(shè)定 進行統(tǒng)計分析后滿足臨床要求 即可使用 規(guī)則調(diào)整 DeltaCheck規(guī)則設(shè)置 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 查看前次結(jié)果 規(guī)則導(dǎo)出 三 規(guī)則的統(tǒng)計與分析 查詢 打印清單 四 推片LIST 確定標本的數(shù)量及類型 人員培訓與儀器準備 制定初檢規(guī)則與擬定預(yù)期指標 標本檢測方法 血片制備 染色與鏡檢 制定 血涂片鏡檢陽性判斷標準 評估初檢規(guī)則與制定復(fù)檢規(guī)則 驗證試驗及確定最終復(fù)檢規(guī)則 血液復(fù)檢規(guī)則制定步驟 注意事項 1 檢查該推片規(guī)則和鏡檢規(guī)則是否 有效 打勾 以免漏推 只選有效 是指該規(guī)則是否啟用 只選推片是指觸發(fā)該規(guī)則后 是否發(fā)推片指令 2 當項目規(guī)則和IP規(guī)則同時限定時 要用 OR 或者 And 連接 其他 1 如實驗室標本量較大 建議每天選擇一部分標本連續(xù)推片 等有時間再人工鏡檢 以避免影響日常工作 2 使用LABOMAN軟件過程中 做任何改動一定進行保存 否則無效 3 人工鏡檢前 統(tǒng)一鏡檢陽性標準 4 注意搜集病人臨床信息 如送檢科室 臨床診斷 生化結(jié)果等等 顯微鏡復(fù)檢方法和注意事項 1 根據(jù)2005年國際血液學復(fù)檢專家組推薦的41條自動血細胞分析和分類復(fù)檢規(guī)則 2 根據(jù)本實驗室的具體情況及SysmexXE 2100的性能特點 參考國際41條復(fù)檢規(guī)則 制定了適合本實驗室的17條顯微鏡復(fù)檢規(guī)則 3 驗證結(jié)果 真陽性率10 6 假陽性率16 8 真陰性率69 6 假陰性率3 復(fù)檢率27 4 復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法 一 復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法 二 1 HGB 200g L或 60g L 涂片鏡檢 2 RBC RBC直方圖出現(xiàn)雙峰或多峰 涂片鏡檢 3 WBC WBC 30 0 109 L或 2 5 109 L的初診患者 涂片鏡檢 WBC數(shù)量的估計方法 2 4 HP4 7 109 L 4 6 HP7 9 109 L 6 10 HP10 12 109 L 10 12 HP13 18 109 L 4 PLT 首次PLT 500 109 L或 50 109 L PLT直方圖異常 齒狀波明顯 尾部抬高大于峰值的20 涂片鏡檢 如結(jié)果不符 應(yīng)人工計數(shù) PLT數(shù)量的估計方法 如PLT數(shù)為80 109 L RBC數(shù)為4 00 1012 L 油鏡觀察5 10個視野每400個RBC可見8個左右的PLT 提示PLT聚集 必需鏡檢 即使未提示PLT聚集 但PLT較低 特別注意觀察片尾 復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法 三 PLT聚集 手工計數(shù)82 大PLT 手工計數(shù)98 小RBC干擾 手工計數(shù)306 5 MCV MCV 120fl或 60f的初診患者 涂片鏡檢 6 MCHC MCHC 380g L檢查標本有無脂血 溶血 標本量或涂片鏡檢 7 RDW RDW 22 的初診患者涂片鏡檢 8 NRBC 提示有NRBC 涂片鏡檢 如陽性 應(yīng)人工分類并校正WBC數(shù) 有NRBC時 WBC數(shù)的校正方法 WBC數(shù) 儀器計數(shù)結(jié)果 100 100 NRBC 9 DC報警 WBC無分類結(jié)果或分類結(jié)果不全 人工分類 10 IG報警 提示幼稚細胞 涂片鏡檢 陽性應(yīng)人工分類 復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法 四 11 Blast報警提示原始細胞 涂片鏡檢 陽性應(yīng)人工分類 12 Alym報警 提示異型淋巴細胞 涂片鏡檢 陽性應(yīng)人工分類 13 MONO 15 的初診患者涂片鏡檢 如不符應(yīng)人工分類 14 LYM 60 的初診患者 兒童除外 涂片鏡檢 如不符應(yīng)人工分類 15 EO 20 的初診患者 涂片鏡檢 如不符應(yīng)人工分類 16 BA 3 的初診患者 涂片鏡檢 如不符應(yīng)人工分類 17 明確診斷為血液病或服務(wù)對象要求人工分片的樣本 涂片鏡檢或人工分類 復(fù)檢規(guī)則及復(fù)檢方法 五 血細胞顯微鏡檢查包括 白細胞分析和分類計數(shù)包括 分類計數(shù)的白細胞數(shù)量 淋巴細胞 單核細胞 嗜酸細胞 嗜堿細胞 分葉核粒細胞 桿狀核粒細胞 晚幼粒細胞 中幼粒細胞 早幼粒細胞 原幼細胞 異形淋巴細胞 中毒顆粒和空泡變性等 紅細胞形態(tài)大紅細胞 有核紅細胞 靶形紅細胞 橢圓形紅細胞 小紅細胞 鐮狀紅細胞 球形紅細胞 裂紅細胞 淚滴形紅細胞 低色素 高色素 紅細胞大小不等 嗜堿性點彩 多色素 豪 周氏小體 異形紅細胞等 血小板形態(tài)和數(shù)量估計小血小板 大血小板 血小板聚集 血小板數(shù)量評估等其它異常 寄生蟲等 1 鏡檢數(shù)量與儀器結(jié)果符合 應(yīng)在備注欄注明 已顯微鏡復(fù)檢 2 PLT鏡檢結(jié)果與儀器結(jié)果不符 應(yīng)手工計數(shù) 并在結(jié)果后面注明 手工計數(shù) 如有聚集現(xiàn)象 還需在備注欄注明 PLT有聚集現(xiàn)象 或 PLT明顯聚集 3 IG Blast Alym報警 如鏡檢未見 應(yīng)在備注欄注明 已顯微鏡復(fù)檢 4 如進行了人工分類 將人工分類結(jié)果報告之 復(fù)檢后報告方式 顯微鏡注意事項 1 良好的涂片和染色2 合適的讀片位置 紅細胞相接排列但很少重疊3 紅細胞形態(tài)分析 4 白細胞分析白細胞數(shù)量評估WBC4 0 7 0 x109 L 2 4白細胞 hpf x40 WBC7 0 10 0 x