痛風(fēng)教案.doc

第 二 軍 醫(yī) 大 學(xué) 風(fēng)濕病學(xué) 教 案 第 1 次課 授 課 時 間： 2012.4. 教案完成時間： 2012.4 課程名稱內(nèi)科學(xué)年級臨床八年制07級專業(yè)層次臨床醫(yī)學(xué)教 員姜 磊專業(yè)技術(shù)職 務(wù)主治醫(yī)師，講師授課方式（大、小班）大班授課題目（章、節(jié)）痛風(fēng)基本教材和主要參考書1 內(nèi)科學(xué)與野戰(zhàn)內(nèi)科學(xué)軍隊教材第1版。2 實用內(nèi)科學(xué)第11版。3 風(fēng)濕病學(xué)蔣明等編。教學(xué)目的與要求：目的：1. 熟悉痛風(fēng)的病因與發(fā)病機理。 2. 熟悉痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)。要求: 了解和掌握痛風(fēng)的病因、發(fā)病機理和臨床特點。主要內(nèi)容與時間安排：重點講述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)。英語病例小結(jié)。授課形式以板書和多媒體幻燈為主，中間穿插圖片、舉例、提問。教研室審閱意見： 備課認(rèn)真，內(nèi)容準(zhǔn)備豐富，條理清楚，重點、難點突出，時間安排合理。 同意實施。 教學(xué)組長（主講教員）簽名： 教研室主任簽名： 基本內(nèi)容痛風(fēng) GOUTo 病史：張先生，男性，43歲，公司主管，2010年10月與朋友聚餐晚宴飲酒后，次日凌晨睡眠中突發(fā)右足趾紅、腫、熱、痛，難以忍受，來我院急診就診。o 查體：右足第1跖趾關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、局部皮溫高活動受限。o 問題：張先生患哪種?。肯乱徊皆撟龊畏N檢驗檢查？如何治療？預(yù)后如何？提 綱o 背景與流行病學(xué)o 痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義o 臨床表現(xiàn)o 輔助檢查o 痛風(fēng)診斷o 治療方案及原則o 進一步需要探討的問題背景o 發(fā)病率各地不一o 常常出現(xiàn)誤診o 治療不規(guī)范o 飲食治療的誤區(qū)o 何時給予降尿酸治療存在爭議o 降尿酸治療的目標(biāo)與療程存在爭議o 發(fā)病機制尚未完全清楚痛風(fēng)的定義痛風(fēng)的發(fā)病機制痛風(fēng)異質(zhì)性的（heterogenous)疾病 高尿酸血癥的定義o 高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量o 男性超過416mol/L (7.0mg/dl)；o 女性超過357mol/L(6.0mg/dl)。o 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。流行病學(xué)o 亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng) （臺灣19911992）o 痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）5-磷酸核糖+ATP血尿酸水平升高的原因o 排出減少o 合成增加o 混合 無高尿酸血癥無痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)高尿酸血癥痛風(fēng) 5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛 1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng) 高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病無癥狀高尿酸血癥期 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制o 尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導(dǎo)致細(xì)胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。o 反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)o 大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液o 最終造成關(guān)節(jié)畸形o 痛風(fēng)性腎病：n 慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。n 急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。n 尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。o 痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。o 痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。其他特點o 非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。o 高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。o 骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberdens結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時間明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。痛風(fēng)臨床表現(xiàn)X線檢查 o 改善生活方式o 積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素 o 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 o 應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議：飲 食 控 制o 飲食控制：n 低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮?。?n 多吃新蔬菜，水果（豆類適量） n 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?o 多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄。o 堅持運動，控制體重 積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素 o 2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 o 如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。o 對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 增加尿酸排泄的藥物 o 包括苯溴馬?。⒓永桑⒈鞘?、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆（立加利仙）。 o 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者o 苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr20ml/min的腎功能不全患者 代表藥物:苯溴馬隆o 用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。o 注意事項：a.應(yīng)用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇o(jì) 用法：成人初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 o Ccr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日o Ccr15ml/min 禁用 o 注意事項：別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。治療目標(biāo)血尿酸357umol/l(6mg/dl)心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識 o HUA治療目標(biāo)值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療； 無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl給予藥物治療。o 積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素。痛風(fēng)的治療 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）o 按照痛風(fēng)自然病程，分期進行藥物治療o 沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用o 藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)o AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）o 及早、足量使用，癥狀緩解后減停o 急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥o 已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療o 生活方式調(diào)整o 預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療o 最小有效劑量，1個月 6個月 降尿酸藥物應(yīng)用指征o 高尿酸血癥o 急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作o 痛風(fēng)石形成o 慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實）o 尿酸性腎石病，腎功能受損o 發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 安全合理使用降尿酸藥物o 急性發(fā)作平熄o 長期甚至終身使用o 監(jiān)測不良反應(yīng)o 目標(biāo)水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 降尿酸藥物（1） 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右需要進一步討論的問題o 需要進行全國范圍的HUA和痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查解決發(fā)病率各地不一的問題o 進一步規(guī)范治療o 飲食治療的思考o(jì) 何時給予降尿酸治療o 降尿酸治療的目標(biāo)與療程總結(jié)：強化治療 追求臨床治愈o 高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高o 痛風(fēng)發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源80%的內(nèi)源性尿酸，o 80%90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機制是腎臟排泄減少o 最佳治療方案是非藥物治療+藥物治療 o 關(guān)注高尿酸血癥對高危人群進行將尿酸治療，目標(biāo)：357 umol/L以下；o 使用立加利仙時注意大量飲水，保持尿量2000ml及堿化尿液，使尿pH維持于6.5左右o 降尿酸需要長期甚至終身使用o 通過糾正高尿酸血癥，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)o 理想血尿酸值為300 umol/L以下謝謝！輔助手段和時間：劃線部分均為板書內(nèi)容* 為重點內(nèi)容5分鐘舉例（痛風(fēng)急性發(fā)作）基本內(nèi)容輔助手段和時間分 配五、小結(jié)Gout is a medical condition usually characterized by recurrent attacks of acute inflammatory arthritisa red, tender, hot, swollen joint. The metatarsal-phalangeal joint at the base of the big toe is the most commonly affected. However, it may also present as tophi, kidney stones, or urate nephropathy. It is caused by elevated levels of uric acid in the blood which crystallizes and the crystals are deposited in joints, tendons, and surrounding tissues.Diagnosis is confirmed clinically by the visualization of the characteristic crystals in joint fluid. Treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), steroids, or colchicine i